El caso: En su declaración ante la juez que instruye el caso, la joven

El caso:
En su declaración ante la juez que instruye el caso, la joven enfermera del Hospital Gregorio
Marañón afirmó que en la UCI le indicaron que alimentara a Ryan, sin advertirle antes de que la
nutrición debiera suministrarse por una sonda nasogástrica (a través de la nariz).
En su lugar, lo hizo por vía venosa periférica (directamente a la sangre). Ese error, la confusión de
las dos vías, en su primer día de trabajo en la unidad provocó la muerte del pequeño
Su versión de los hechos
Los inspectores contaron con el relato que la imputada hizo ante la directora de enfermería y la jefe
de área, el mismo día del fallecimiento de Ryan.
De ese informe oficial preliminar, se desprende que fue ella quien se ofreció a alimentar a Ryan y a
otro bebé, pese a que no debía asumir responsabilidad directa sobre ningún paciente -a la juez le
explicó que no fue un acto voluntario, sino que se lo pidieron-. Su presencia en la UCI sólo tenía el
objetivo de «familiarizarse con el área de cuidados intensivos», según la Gerencia del Gregorio
Marañón.
La enfermera declaró el jueves como imputada durante más de dos horas ante la titular del Juzgado
de Instrucción número 53 de Madrid. Lo hizo en el más estricto anonimato y protegida para evitar la
presencia de cámaras. Tras prestar su testimonio abandonó la sede de Plaza de Castilla sin que la
juez decretara medidas cautelares, dado que no existió dolo en su actuación.
Ante la juez, no asumió por completo la responsabilidad del error. Confirmó que el día de los hechos
fue su primera jornada en la UCI de neonatos, una unidad de gran complejidad por el tipo de
pacientes y la tecnología utilizada. Realizó su turno con tres enfermeras y, según explicó, a ella se le
asignaron las tareas de auxiliar por su falta de experiencia. Aseguró además que «siempre estuvo
tutelada por una enfermera», hasta que una urgencia acaparó la atención de sus compañeras. Fue
entonces cuando se le indicó que alimentara a Ryan «sin advertirle de que debía utilizar la vía
nasogástrica», según su testimonio. También argumentó que hasta entonces ella «había
administrado a otros pacientes la alimentación por vena». Antes de estar en la UCI de neonatos, la
joven enfermera había hecho reemplazos en la emergencia pediátrica del Gregorio Marañón y en la
UCI de adultos del Hospital Doce de Octubre de Madrid. La imputada denunció ante la juez la
inestabilidad de su puesto de trabajo.
Lo que inyectó en la sangre de Ryan fue un preparado lácteo llamado «Alprem» cuya administración
sólo debe ser oral o a través de la sonda nasogástrica para que el alimento termine en el estómago
del bebé. Pero también existen otros preparados nutricionales que pueden administrarse por vía
endovenosa con una tonalidad blanquecina, similar a la leche. Con estos preparados, de un color
similar a la leche, se alimenta a niños prematuros con el sistema digestivo muy inmaduro o bebés
con mala tolerancia digestiva. Personal de enfermería que trabaja en unidades similares aseguraron
a ABC que «es muy fácil» confundir los preparados si no están identificados.
Le dieron la leche preparada en una jeringa y le pidieron que se la diera a los niños, sin advertirle de
que debía hacerlo por una sonda nasogástrica.
La leche que se da a los niños en la UCI del Gregorio Marañón no se marca. No había ningún rótulo
ni ninguna marca que indicara que la jeringa con la que debía alimentar a Ryan contenía leche. En el
informe oficial, se asegura que «la leche no se rotula porque con su color blanco no induce a errores
de medicación».
La sentencia ha considerado que la enfermera es autora de un delito de homicidio por imprudencia
grave y le impuso una pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión durante un
año y seis meses.
Preguntas
Al finalizar el caso, se presenta una hoja separada con las preguntas que deben discutirse por
grupos pequeños y luego con toda la clase:
Se dispusieron para este caso 7 preguntas de reflexión:
1. ¿Cuáles son para ustedes los aspectos importantes de este caso?
2. Lo que le ocurrió a la enfermera, ¿pudo haber ocurrido antes?
3. Un hecho similar, ¿pudo haber ocurrido en otras profesiones? ¿Lo cree posible?
4. ¿Qué función cumple una condena, si no hubo intencionalidad?
5. ¿Está resuelto el problema con esta sentencia o persiste la posibilidad de que el hecho se repita?
6. ¿Qué estrategias son necesarias para evitar la posibilidad de que se repita el error en el tiempo?
7. ¿Qué conocimientos, habilidades y destrezas se requieren para no incurrir en un evento de riesgo
como este?