canalización de vías periféricas en urgencias. indicador de calidad

CANALIZACIÓN DE VÍAS PERIFÉRICAS EN URGENCIAS.
INDICADOR DE CALIDAD
Autores: Nieto Galeano J., Moreno Cano S.,Vicente Paños E., Fernández Bejarano
J.A., García Moreno A., Rodríguez Almodóvar A.I.,Sánchez Fernández T., Serrano
Amores L., García Alcaide M.G.
1. RESUMEN:
La canalización de vías venosas es una de las técnicas realizadas por el personal de
enfermería que mayor incidencia presenta sobre los pacientes. Entre las distintas
unidades, es con toda probabilidad, el SUH, donde se realizan un mayor número de
canalizaciones.
La adecuación de la utilidad de las vías venosas en urgencias, es uno de los
indicadores que el SESCAM introduce dentro de los objetivos de calidad de los
hospitales para monitorizar debido a que las canalizaciones innecesarias, generan
riesgos iatrogénicos, cargas de trabajo, molestias a los pacientes y costes económicos.
El objetivo de nuestro estudio consiste en determinar la adecuación de la utilización
de las vías venosas en nuestro SUH. Para ello, realizamos un estudio descriptivo
transversal en función de los pacientes atendidos (3.205) entre el 3 y 30 de junio de
2003.
El porcentaje de pacientes a los que se les canaliza una CVP (30,7%) de ellas no
cumplen criterios de adecuación (28,25%). De las que cumplen lo hacen en el 100%
cuando la prescribe un especialista y un 72% en el resto de facultativos.
De las prescripciones indicadas y que no cumplen criterios de inclusión, la
enfermera/o toma la decisión de no realizarla en el 22,7% de las ocasiones. Siendo la
decisión adecuada en un porcentaje muy elevado (79,4%).
De igual forma hay que considerar que no actuar con criterios de calidad supone un
coste económico añadido, que en el periodo de nuestro estudio asciende a 1.204 €.
Palabras claves: Canalización, vías periféricas, urgencias, calidad, costes.
2. INTRODUCCIÓN:
La canalización de vías venosas es una de las técnicas realizadas por el personal de
enfermería que mayor incidencia presenta sobre los pacientes, especialmente en ámbitos
hospitalarios. Con toda probabilidad, de las distintas unidades asistenciales, es en el
servicio de urgencias donde se realizan un mayor número de canalizaciones. Ello es
debido a la necesidad de obtener un rápido y eficaz acceso para la administración de
medicamentos, aprovechándose en numerosas ocasiones la necesidad de realizar una
extracción sanguínea para dejar canalizado un catéter y evitar así nuevas molestias y
punciones al paciente. (Oliva, 2002)
Dependiendo de la agresividad y la duración del tratamiento se utilizará
(Carrero, 2002):
• La canalización de una vía mediante Catéter Venoso Periférico (CVP).
• Catéter Venoso Central (CVC) en cada una de sus variantes.
o CVC de corta duración: Son los más apropiados para aportar
grandes volúmenes y hacer mediciones hemodinámicas.
o CVC de larga duración: Son los apropiados para mantener
terapias agresivas en el tiempo, ya que pueden estar implantados
durante largos periodos.
2.1. UTILIZACIÓN DE LOS ACCESOS VENOSOS EN LA HISTORIA.
Si revisamos la utilización de los accesos venosos en la historia observamos que han
sido empleados desde hace varias décadas, aunque el conocimiento del sistema venoso
y sanguíneo es muy anterior. La utilización de estas vías de administración de fármacos
ha dependido no tanto del conocimiento anatómico, sino sobre todo de la disponibilidad
de material adecuado tanto para la punción venosa como para la perfusión de líquidos y
fármacos, siendo también importante, por supuesto, la viabilidad y compatibilidad con
la sangre de las propias sustancias a prefundir. (Carrero, 2002)
De todas las fechas destacadas en el camino hacia la utilización de las vías venosas
nosotros destacaríamos :
• En 1628 William Harvey descubre la circulación de la sangre.
• En 1656 Sir Christopher Wewn inyecta opio en un perro con una pluma
de ave.
• En 1662 J. D. Mayor llevó a cabo con éxito la primera inyección en un
hombre.
• En 1665 se transfunde sangre de un animal a otro.
• En 1667, el científico francés Juan Bautista Denys efectuó la primera
transfusión al hombre, con sangre de carnero a un niño de 15 años, El
paciente muere.
• En 1923 se administra por primera vez una sustancia por vía parenteral.
• En 1945 se canaliza la primera vía central.
2.2. CATETER VENOSO PERIFÉRICO (CVP)
Con el CVP se pretende la instalación de una cánula endovenosa ya sea una cánula
corta o una palomilla, para administrar terapia intravenosa, cuando esta no tiene
agresividad excesiva ni duración en el tiempo, al paciente y aplicar tratamiento con las
menores consecuencias iatrogénicas para éste, tanto a nivel nosocomial como
hemodinámico.
Al insertar una vía venosa periférica, necesitamos una palomilla o una cánula
venosa periférica, siendo estas últimas las que más habitualmente se suelen utilizar. A la
hora de decidir el grosor que vamos a emplear, tendremos siempre en cuenta que a
menor grosor vamos a producir menos daño en el íntima venosa y, por tanto, habrá
menos riesgos potenciales de producción de flebitis mecánica, resultando en
consecuencia más soportable para el paciente.
La experiencia y el estudio de este tema nos ha demostrado que no influye tanto el
grosor del catéter en un mejor rendimiento y un mayor potencial, ya que a menor grosor
tendremos menor longitud del mismo y menor zona de resistencia, tanto para entradas
como para retrocesos de sangre, es decir, siempre que tengamos canalizada una vena
gruesa tendremos buenos resultados. En consecuencia a menor grosor del catéter se
puede prever más tiempo de permanencia de dicho catéter y menor riesgo de
extravasación.
En definitiva, diremos que a mayor grosor menor biocompatibilidad, por el lumen
del catéter, que ocupará en mayor medida el diámetro de la vena. Además, a más grosor,
mayor dureza del material y más longitud de ocupación del sistema vascular, con más
riesgo de lesión de la íntima y por consiguiente de aparición de flebitis mecánica.
2.3. CRITERIOS DE UTILIDAD
La utilización de CVP está recomendada en tratamientos cortos y poco agresivos. El
juicio de la enfermera/o será imprescindible, valorando al enfermo en cuanto a los
patrones de: seguridad, actividad, estado emocional, necesidad de hidrataciónalimentación, etc. (Carrero, 2002)
2.4. PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN (Marín-Mateo, 1997)
La primera tarea será la elección de la vena, la cual va a depender de varios factores,
como el calibre de la aguja, características de líquido a infundir, el estado de las venas...
Pero en general se utilizarán en primer lugar las venas más distales, dejando las más
gruesas para situaciones de urgencias o en aquellas personas cuyos vasos pequeños sean
inaccesibles.
Las venas del dorso de la mano, de la cara radial de la muñeca, las del antebrazo y
las de la flexura del codo, son las más indicadas para la venopunción de catéteres cortos.
Las venas de las extremidades inferiores, las del dorso del pie, femoral, y las del cuello,
también estás indicadas cuando el acceso a las venas del brazo no sea posible. Es
conveniente la canalización del catéter en el miembro no dominante del paciente.
MATERIAL NECESARIO (Carrero, 2002): Povidona yodada, clorhexidina, etc..
Algodón o gasas. Compresor. Esparadrapo o apósito estéril. Guantes (no es necesario
que sean estériles). Cánula de canalización, palomilla. Sistema de infusión y solución a
infundir, si vamos a dejar una perfusión continua. Obturador o tapón luer-lock y
solución de heparina si la vía se va a utilizar intermitentemente.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Marín-Mateo, 1997): Informar al paciente de la
técnica que se le realizará y pedir su colaboración, sobre todo en el momento de la
punción, para evitar complicaciones. Colocar al paciente en la posición más adecuada
según el lugar de la punción. Intentar ofrecer al paciente un ambiente de intimidad y de
seguridad, colocando biombo o cortina y evitando que haya muchas personas alrededor
de la cama.
2.5. SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS
El presente estudio está referido al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) del
Hospital Santa Bárbara de Puertollano, hospital de referencia del Área de Salud de
Puertollano con 180 camas, que abarca 17 poblaciones y atiende a una población de
80.273 habitantes. (Ballestero et al, 2003)
El servicio consta de 6 boxes de consultas, (uno de ellos para pediatrías), un box de
reanimación o vital, una sala de yesos, un área de pacientes en observación, zona de
camas de observación, constituida por 6 camas, dos de ellas ubicadas en habitaciones
individuales.
Atiende las siguientes especialidades: traumatología, urología, cirugía general, medicina
interna, pediatría, oftalmología, otorrinolaringología.
El personal sanitario que atiende a los pacientes que acuden a nuestra unidad esta
formado por: nueve Facultativos de plantilla, Facultativos de refuerzo, el número
depende de las necesidades, Residentes de Familia en sus tres fases ( R 1, R 2 y R 3). 14
Enfermeras/os. 8 Auxiliares de enfermería.
El tiempo medio de antigüedad de los Facultativos de plantilla es de 8 años, el de los
Enfermeros/as 10 años y el de las Auxiliares de enfermería 12 años.
2.6. INDICADORES DE CALIDAD
La adecuación de la utilidad de las vías venosas en urgencias , es uno de los
indicadores que el SESCAM introduce dentro de los objetivos de calidad de los
hospitales para monitorizar; debido a que canalizaciones venosas innecesarias , generan
riesgos iatrogénicos, cargas de trabajo, molestias a los pacientes y costes económicos .
Dentro de la metodología para la evaluación de dicho indicador, establece como
criterios de adecuación, que presenten al menos uno de los siguientes criterios:
o Paciente sometido a TTº intravenoso en el SUH.
o Paciente ingresado en hospitalización tras recibir la atención en urgencias.
o Paciente al que se le ha practicado más de dos extracciones sanguíneas
secuenciadas durante su permanencia en el SUH.
3. OBJETIVOS
El objetivo principal de nuestro estudio consiste en determinar la adecuación de la
utilización de las vías venosas en el Servicio de Urgencias Hospitalarias del Hospital
Santa Bárbara de Puertollano como indicador de calidad hospitalaria propuesto por el
Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM) .
Para la consecución de nuestro objetivo principal nos hemos planteado los
siguientes objetivos específicos:
• Determinar el número de pacientes a los cuales se les realiza una CVP y cuántas
de ellas no cumplen criterios de adecuación.
• Determinar el número de pacientes en las que fue la enfermera/o la que tomó la
decisión de no realizar una CVP y a cuantos de ellos tuvo la necesidad de canalizar
posteriormente.
• Los motivos de consulta que motivaron la CVP.
• Si existe relación entre los facultativos que indican la CVP.
• La repercusión económica de las CVP inadecuadas atendiendo a los tiempos de
enfermería y al gasto de material.
4. MATERIAL Y MÉTODOS
4.1. SUJETOS
Para el estudio se han tomado todos los pacientes que acudieron a nuestra Unidad de
Urgencias Hospitalarias del H. Santa Bárbara de Puertollano desde el 3 al 30 de junio
del 2003 y que fueron atendidos en boxes de consulta y que se les canalizó una vía
periférica (N=984).
Criterios de exclusión:
§ Todos los pacientes que a su ingreso en la unidad traen una vía periférica
canalizada.
§ Todos los pacientes que son atendidos directamente en camas de
observación.
4.2. INSTRUMENTO
Para la recogida de datos se diseño una hoja de trabajo que tras su estudio por
el personal de la unidad se consensuo la recopilación de las siguientes variables (ver
tabla 1).
TABLA 1. Descripción de las variables
Variables
Edad
Sexo
Motivo de consulta
Facultativo que prescribe la CVP
La Enfermera/o decidió no realizar la CVP
Justificación de la CVP
Extracción analítica
Sólo vía obturada
Administración de medicamentos
Suero de mantenimiento
Dos o más extracciones de analítica
Material utilizado
Catéter calibre 18
Catéter calibre 20
Otros (14, 16, 22, 24, palomilla, etc)
Obturador
Tapón luer-lock
Destino del paciente
Alta de urgencias
Ingreso hospitalario
Descripción
Ver tabla 2
Facultativo
Residente.
plantilla,
Especialista,
En el momento de la canalización
Sólo vía obturada
En cualquier momento de la estancia
En cualquier momento de la estancia
En cualquier momento de la estancia
En nuestro hospital o en los de
referencia
4.3. PROCEDIMIENTO
El periodo de recogida de datos fue del 3 al 30 de junio de 2003, se eligió este
periodo por ser un tiempo donde el personal que atiende la unidad es fijo o lleva en el
mismo un mínimo de dos años y a la vez es un periodo donde no existe estacionalidad la
cual provocaría un sesgo en los resultados.
De las 984 hojas de recogida de datos se informatizaron las variables descritas en la
tabla 1.
Las patologías atendidas en el SUH fueron agrupadas en 9 tipos de problemas: 6 de
ellos clasificados por aparatos, 1 para la fiebre, 1 grupo denominado “otros” en el que se
engloban patologías referidas a otras especialidades no clasificables por aparatos
(Ballesteros et al, 2003). Se tomó como modelo el Marco referencial en enfermería de
urgencias y emergencias (Romero-Nieva 2002) (ver tabla 2).
TABLA 2. Motivos de consulta
PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
Accidente cerebro-vascular (ACV), cefalea, mareo, vértigo.
PROBLEMAS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
Crisis asmática, disnea, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), insuficiencia respiratoria aguda (IRA), tos.
Arritmias, dolor torácico, Hipertensión arterial (HTA),
infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca.
Cólico biliar, diarrea, dolor abdominal, estreñimiento,
Hemorragia digestiva alta (HDA), hemorragia digestiva baja
(HDB), vómitos.
Cólico nefrítico, disuria, insuficiencia renal, retención
urinaria.
Heridas, quemaduras, traumatismos.
FIEBRE
Fiebre
OTROS
Anafilaxia,
autolisis,
dermatología,
deterioro,
endocrinología, ginecología, hematología, oftalmología,
otorrinolaringología.
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
PROBLEMAS DIGESTIVOS
PROBLEMAS NEFROUROLÓGICOS
Para determinar el tiempo medio necesario para realizar una CVP, se reunió un
grupo de expertos pertenecientes a la unidad, determinando que para realizar una CVP
según el procedimiento descrito anteriormente es necesario 12 minutos.
El coste del material necesario para realizar una CVP y el coste de una hora de
tiempo de Enfermera/o fueron suministrados por el departamento de suministro y de
personal del Hospital.
4.4. DISEÑO
Es un estudio descriptivo trasversal, en el que se ha estudiado la adecuación de
las vías venosas en el servicio de urgencias hospitalarias del hospital Santa Barbara de
Puertollano, describiéndose una serie de variables sociodemográficas, organizacionales
y de funcionamiento de la unidad.
4.5. ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis estadístico descriptivo se han utilizado las medidas estadísticas de
tendencia central y dispersión habituales en este tipo de estudios.
Los datos recogidos fueron procesados mediante la base de datos Microsoft Access
2000, recibiendo posteriormente un tratamiento informático de los mismos y generación
de gráficos mediante el programa Microsoft Excel 2000. Para la realización de tablas y
texto se utiliza el programa Microsoft Word 2000.
5. RESULTADOS
Durante el periodo estudiado (del 3 al 30 de junio de 2003) se han atendido en
nuestra unidad 3.205 pacientes, de los cuales cumplieron criterios de inclusión en el
estudio 984 pacientes (30,7%).
De los 984 pacientes a los que se les practico una CVP 706 pacientes (71,75%)
cumplen al menos uno de los criterios de adecuación y 278 pacientes (28,25%) no
cumplen ninguno (ver gráfico 1).
Grafico 1
Totales
3205
3500
3000
2500
2000
984
1500
1000
706
278
500
0
Total urgencias atendidas en periodo de estudio
Total urgencias que cumplen criterios de inclusión
Total urgencias que cumplen criterios de adecuación
Total urgencias que no cumplen criterios de adecuación
De los 984 pacientes incluidos en el estudio 827 pacientes (84,04%) fueron dados de
alta de urgencias, 147 pacientes (14,94%) ingresaron en planta de hospitalización o en
otro centro hospitalario y en 10 pacientes (1,02%) de las hojas de recogida no figuraba
el dato.
La distribución por sexo de los pacientes atendidos fue equilibrada, con un ligero
predominio femenino 518 (52,6%) frente a 466 (47,36%) hombres.
Respecto a la edad, la media fue de 49,18, con un rango de 0-98 años y una
mediana de 51 años.
Los motivos de consulta que propiciaron la atención en nuestra unidad y motivaron
la decisión de practicar una CVP fueron los siguientes (ver tabla 3 y el gráfico 2):
Tabla 3
Motivo de consulta
Problemas digestivos
Problemas músculo-esqueléticos
Problemas neurológicos
Otros
Problemas nefrourológicos
Problemas cardiovasculares
Problemas respiratorios
Fiebre
No se refleja motivo
Cumplen
No cumplen
240 (24,39%)
80 (8,13%)
93 (9,45%)
18 (1,83%)
92 (9,35%)
26 (2,64%)
78 (7,93%)
43 (4,37%)
52 (5,28%)
17 (1,73%)
43 (4,37%)
47 (4,78%)
40 (4,07%)
20 (2,03%)
38 (3,86%)
15 (1,52%)
30 (3,05%)
12 (1,22%)
Total
320 (32,52%)
111 (11,28%)
118 (11,99%)
121 (12,30%)
69 (7,01%)
90 (9,15%)
60 (6,10%)
53 (5,39%)
42 (4,27%)
Gráfico 2
Motivos de consulta
240
250
200
150
93 92
100
80
78
52
50
43 40 38
47
43
30
18
26
20 15
12
17
0
Cumplen
No cumplen
Problemas digestivos
Problemas musculoesqueléticos
Problemas neurológicos
Otros
Problemas nefrourológicos
Problemas cardiovasculares
Problemas respiratorios
Fiebre
No se refleja motivo
Referente a los facultativos que indican la CVP (Facultativos de plantilla,
Especialistas y Residentes) 782 CVP (79,47%) son indicadas por Facultativos de
plantilla, 6 CVP (0,61%) por Especialistas y 196 CVP (19,91%) por los Residentes de
familia (ver gráfico 3).
Los facultativos que prescriben las CVP y que cumplen al menos uno de los
criterios de adecuación son:
o Facultativos de plantilla
557 pacientes (71,23%).
o Residentes de familia
143 pacientes (72,96%).
o Especialistas
6 pacientes (100%).
Las CVP
son:
o
o
o
indicadas por los facultativos que no cumplen los criterios de adecuación
Facultativos de plantilla
Residentes de familia
Especialistas
225 pacientes (28,77%)
53 pacientes (27,04%)
0 pacientes (0%)
Gráfico 3
Facultativos que indican la CVP
800
600
782
557
400
225
200
196
143
53
6
6
0
Facultastivos
Residentes
Total CVP indicadas
CVP no cumplen criterios de adecuación
0
Especialistas
CVP cumplen criterios de adecuación
Respecto a la toma de decisión por parte de la enfermera/o de no realizar una
CVP, observamos que de las 278 canalizaciones que no cumplen criterios de
adecuación, en 63 ocasiones (22,7%) tomó la decisión de no practicar la CVP ; de ellos
en 50 pacientes (79,37%) no fue necesario en ningún momento de su estancia en la
unidad realizar una CVP y en 13 ocasiones (20,63%) si fue necesario colocar una
CVP a lo largo de su estancia ( ver grafico 4).
Gráfico 4
La Enfermera/o decide
100
63
50
50
13
0
La enfermera/o decide no canalizar
No necesito poner CVP
Necesito poner CVP
La repercusión económica que suponen las 278 CVP que no cumpliero n
criterios de adecuación atendiendo a los tiempos de enfermería y al gasto de material
se reflejan en la tabla 4.
TABLA 4. Repercusión económica
Catéter calibre 18G
Catéter calibre 20G
Otros (14, 16, 22, 24, palomilla, etc)
Obturador
Tapón luer-lock
suero de mantenimiento (sistema y suero)
Tiempo de enfermería
Total
Cantidad Precio € c/u
196
0,27
78
0,29
4
0,29
136
0,42
94
1,02
48
1,49
278
3,25
Total €
52,92
22,62
1,16
57,12
95,88
71,52
903,5
1204,72
6. DISCUSIÓN
En la actualidad existe un número muy reducido de publicaciones que analicen y
evalúen la utilización de vías venosas periféricas.
El porcentaje de pacientes a los que se les canaliza una CVP (30,7%), es más
elevado que el de otros estudios consultados (18,15%).
El número de canalizaciones que no cumplen criterios de adecuación (28,25%), es
inferior a los estudios revisados (41,6%). Siendo el porcentaje de prescripción muy
similar entre los diferentes facultativos.
En cuanto al número de canalizaciones que cumplen criterios de adecuación, esta se
cumple en el 100% de los casos, cuando la prescripción la realiza un especialista.
Ajustándose al criterio de adecuación en un porcentaje elevado ( 72%) cuando la realiza
el resto de facultativos.
De las prescripciones indicadas y que no cumplen criterios de inclusión, la
enfermera/o toma la decisión de no realizarla en el 22,7% de las ocasiones. Siendo la
decisión adecuada en un porcentaje muy elevado (79,4%).
De igual forma hay que considerar que no actuar con criterios de calidad supone un
coste económico añadido, que en el periodo de nuestro estudio asciende a 1.204 €.
Este estudio no refleja el tiempo de enfermería restado a otros pacientes, ni las
molestias , iatrogénias etc que producimos a un paciente portador de vía periférica
innecesaria. De igual forma la monitorización de indicadores de calidad, nos sitúa en la
realidad de nuestras actuaciones y de esta formar establecer medidas correctoras para
aumentar la calidad de nuestros cuidados.
7. CONCLUSIONES
Los datos obtenidos ilustran la situación en cuanto a canalización de vías venosas
periféricas en el SUH de nuestro centro.
La enfermera/o en pocas ocasiones toma la decisión de no canalizar una vía cuando
no cumple criterios de inclusión, a pesar de que su decisión es la correcta en un
porcentaje muy elevado.
El coste innecesario, es un indicador más de la cumplimentación inadecuada de
protocolos de actuación.
Es necesario establecer medidas organizativas, de formación, e información que
mejoren la adecuación de las CVP.
8. AGRADECIMIENTOS
Quisiéramos agradecer por su inestimable y desinteresada ayuda en la realización de
este trabajo:
A todos los compañeros/as de la unidad de urgencias por su ayuda en la recogida e
introducción de datos.
A Joaquín Rubio por su apoyo en el diseño y tratamiento de datos informáticos.
9. BIBLIOGRAFÍA
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