INSTANCIA BAJA TENSIÓN

Nº expte. Administración
Solicitud Puesta en
Servicio BT
Sello Oficial
INSTANCIA DE SOLICITUD DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN BAJA
TENSIÓN
DATOS SOLICITANTE
D/Dña.
Solicitante
En representación de:
Localidad
C/:
Domicilio
Teléfono/s
DOI
DOI/CIF
Municipio
Nº:
Portal/planta:
CP:
e-mail
EXPONE
1. Que es intención del titular la puesta en servicio de la instalación eléctrica siguiente:
Denominación
Ubicación instalación
C/:
Nº:
CP:
Localidad instalación
Municipio
Uso de la instalación
Potencia:
kW
2. Que con objeto de dar cumplimiento a lo establecido en la normativa vigente, adjunta los siguientes documentos:
Proyecto
2.1
Memoria Técnica de Diseño
Título documento
Fecha
/
/20
Autor
D/Dña.
Titulación
Especialidad
2.2
Certificado de Dirección y Finalización de Obra
Nombre técnico
D/Dña.
Título facultativo
Especialidad
Nº visado Certificado
Fecha del Certificado
/
/20
CONSEJERÍA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS
NOTA: En caso de representación, adjuntar acreditación de representación y fotocopia del DOI del representante.
DOI: Documento Oficial de Identidad
Estos impresos están disponibles en la página web www.gobiernodecanarias.org/industria
2.3
Certificado de Instalación
EMPRESA INSTALADORA
Fecha Certificado
Nombre del instalador responsable
D/Dña.
2.4
Certificado de Inspección inicial realizado por un Organismo de Control Autorizado
Nombre OCA
Fecha inspección
/
/20
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
Contrato de mantenimiento de la instalación o certificado de automantenimiento.
Manual de Instrucciones o Anexo de información al usuario, más los planos actualizados.
Punto de conexión a la red de la empresa distribuidora.
Copia de la solicitud o documento de transmisión de titularidad y/o Convenio de uso por terceros de la instalación de distribución.
Acreditación de la legalización de otras instalaciones industriales vinculadas a la citada instalación y ubicadas aguas abajo de la misma.
DECLARACIÓN JURADA del titular manifestando que dispone de las autorizaciones, condicionados o permisos emitidos por otras
Administraciones Públicas, Organismos Oficiales, empresas de servicio público o de servicios de interés general que resulten afectados.
DECLARACIÓN JURADA del titular manifestando que dispone de todos los permisos particulares de paso y servidumbre.
Otros documentos, certificados o mediciones exigibles ……………………………………………………………
SOLICITA
Puesta en servicio de nueva instalación
Revisión Periódica
Cambio de datos de una instalación existente
Modificación de instalación existente
Baja de una instalación existente, con n de expediente
Cambio de tensión en la instalación
Se adjunte documentación complementaria al n de expediente
Cambio de titularidad
Aumento de potencia
Otros________________________
Que estimando cumplidos los requisitos exigidos en la vigente normativa, le sea concedida la puesta en servicio de la
instalación mediante el sellado del Certificado de Instalación correspondiente, y se proceda a tomar registro de la misma.
En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a
Fdo:
DOI:
de
de 20