http://www.ahsa.org.ar/ahsa/blog/wp-content/uploads/ficha_medica_autorizacion.doc

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AUTORIZACIÓN
Autorizo a ............................................................................................... mi
hijo/a..................................................DNI................................a
participar
del: ............................................................................................................. a
realizarse en la ciudad de .........................................................................
los dias ..................del mes de ..................................................de 20.....
...................................
Firma, aclaración y DNI del padre
DNI de la madre ó tutor
......................................
Firma, aclaración y
ó tutor
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CERTIFICADO MÉDICO
Declaro que ………………………………………………………………
DNI ……………………...............…goza de buena salud para realizar
competencias deportivas de Hockey Subacuático.
…………………………
………………………..
Lugar y fecha
Firma y matrícula
del médico
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Asociación de Hockey Subacuático Argentina
Av Leandro Alem Nº 3288
Santa Fe-Argentina
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FICHA MÉDICA ESPECIAL
Apellido y nombres
DNI
Domicilio y Tel:
Obra social:
Nº Socio
En caso de urgencia avisar a:
Grupo sanguíneo:
Es alérgico a:
Es asmático:
Es diabético:
Tiene vacuna antitetánica:
Indique fecha de la última aplicación:
Enfermedades y operaciones en los últimos seis meses:
Medicación que tomó:
Presenta actualmente alguna afección:
Cual:
Toma medicamentos:
Cual:
Régimen alimenticio:
De existir alguna afección deberá acompañarse instrucciones precisas por
parte del profesional:
Lugar:……….........,
….de mayo de 2012
…………………………..
Firma, aclaración y DNI
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Asociación de Hockey Subacuático Argentina
Av Leandro Alem Nº 3288
Santa Fe-Argentina