CUESTIONARIO DEPENDENCIA NICOTINA

Centros de Integración Juvenil, A.C.
Para vivir sin adicciones
N° de Expediente
CUESTIONARIO DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA
(Aplicar sólo a personas que consumen tabaco)
CIJ/CC: ________________________________
FECHA: ______ / ______ /_______
Día
Mes
Año
I. IDENTIFICACIÓN DEL/LA PACIENTE
Nombre: _____________________________________________________________________________________
Apellido paterno
 1. Hombre
1. Sexo:
Apellido materno
Nombre(s)
 2. Mujer
2. Edad:
Encierre en un círculo el número de la respuesta correcta de acuerdo a su experiencia
Preguntas
Respuestas
Puntos
31 ó más
3
21 a 30
2
11 a 20
1
Menos de 10
0
Menos de 5 minutos
3
De 6 a 30 minutos
2
De 31 a 60 minutos
1
Más de 60 minutos
0
3. De todos los cigarros que consume durante el día ¿cuál es el El primero de la mañana
que más necesita?
Otros
1
Sí
1
No
0
Sí
1
No
0
Sí
1
No
0
1. ¿Cuántos cigarros fuma diariamente?
2. ¿Cuánto tiempo después de despertar, comienza a fumar?
4. ¿Encuentra dificultad para no fumar en lugares en los que está
prohibido?
5. Después de consumir el primer cigarro del día
rápidamente algunos más?
¿fuma
6. ¿Fuma incluso si está enfermo o si tiene que quedarse en cama
por enfermedad?
0
Total
Resultados
Conversión
De 1 a 5= Dependencia leve
1 pipa= 3 cigarros
1 puro pequeño= 3 cigarros
1 puro grande= 5 cigarros
Próxima cita:
Puntuación:
De 6 a 7 = Dependencia moderada
8 a 10 = Dependencia Severa
Fecha:
Nombre del responsable
Hora:
Firma
Hora de término
9