Farmacodependencia o dependencia a drogas

A
Farmacología
Sistema Nervioso Central
Finalidad del uso de fármacos:
- Para conocer algunos mecanismos fisiológicos en el SNC.
- Para corregir alteraciones fisiopatológicas con fin terapéutico.
La función de la neurona no es solo ser conductora de un impulso, sino que además integra la
información que recibe e informa a otras neuronas, de diferentes modos frente a diferentes estímulos.
Neurotransmisores: deben cumplir ciertos requisitos:
- Debe estar localizado en la terminación neuronal, donde pueda ser almacenado y liberado desde
vesículas.
- La neurona debe poseer la maquinaria subcelular que le permita la síntesis del neurotransmisor.
- La liberación frente a un estímulo desde la terminación nerviosa es dependiente de calcio.
- Que la unión del neurotransmisor a receptores específicos genere un cambio físico químico que
modifique el potencial de membrana postsináptica.
Por tanto, un neurotransmisor produce cambios rápidos y breves, y su efecto depende
generalmente de su interacción con receptores que modifican canales iónicos generando cambios del
potencial de membrana.
Un neuromodulador, en cambio, regula la magnitud del efecto (depolarizante o hiperpolarizante)
de un neurotransmisor. Los requisitos para que una sustancia sea neuromodulador son similares a los
necesarios para ser un neurotrasmisor; en algunos casos un neurotransmisor puede expresaese como
neuromodulador y viceversa:
Requisitos neuromodulador:
- En terminaciones.
- Es sintetizado por la neurona.
- Se liberan de la neurona.
- Condiciona la membrana postsináptica o la estructura sobre la cual actúa para que el neurotransmisor
ejerza su acción, pretende así sensibilizar o desensibilizar la acción del neurotransmisor.
- Modifica la respuesta al neurotransmisor alterando ya sea su síntesis o su liberación, o alterando la
sensibilidad de los receptores post sinápticos y/o la actividad de segundos mensajeros. O sea, puede
actuar como sineregista o como antagonista.
Principales neurotransmisores a nivel del SNC
Monoaminas: cetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina. Se encuentran en SNC y SNA.
Acetilcolina
 Distribución amplia en todo el eje cerebro espinal.
 Participa en funciones muy complejas con modulación inespecífica:
- Ciclo vigilia sueño.
- Aprendizaje – memoria.
- Control de movimientos voluntarios.
- Mareo por movimiento.
 Distribución
- Núcleo de Meynert: en el hipocampo, en donde emergen axones largos que van a dstintas zonas de
la corteza. En este núcleo parece tener asiento la memoria.
Esteban Arriagada
Farmacología
-
B
Núcleo pontomesencefálico: del puente al mesencéfalo. También nacen fibra descendentes que van
a núcleos parasimpáticos: III, VII, IX, X.
Existen interneuronas de axón corto que liberan glicina, que al actuar sobre la motoneurona inhibe la
liberación de acetilcolina. La glicina se encuentra en interneuronas del asta dorsal de la médula espinal
(células de Renshaw). Permitió conocer el efecto de fármacos como la estricnina, que bloquea los
receptores de glicina, lo que produce fuertes convulsiones. La toxina tetánica también impide la
liberación de glicina, produciendo convulsiones. La glicina también puede actuar sobre músculos
antagonistas.
Noradrenalina
Sistema de modulación difusa, al igual que la acetilcolina.
 También tiene amplia distribución en todo el eje cerebroespinal.
 Participa también en funciones que se complementan:
- Sistema de memoria.
- Procesos de aprendizaje, atención.
- Sueño – vigilia.
- Regula de algún modo función vegetativas simpáticas.
- Centro del apetito.
 Distribución: Inervación del núcleo del locus coereleus, de ahí a la región hipocampica va a
determinar influencia en estados de ánimo y motivaciones del individuo. La región del hipocampo
también tiene inervación noradrenérgica y participa en el apetito. Fármacos que aumentan en forma
agua la liberación de noradrenalina, como las anfetaminas, pueden aumentar la capacidad de
concentración, la lucidez, el apetito.
El sistema noradrenérgico también regula la temperatura corporal y percepción al dolor.
Dopamina
Distribución más circunscrita que los anteriores. Hay 4 sistemas dopaminérgicos:
- Nigro estriatal: va de la sustancia nigra a cuerpo estriado (complejo caudado putamen), núcleo que
controla movimientos finos de las extremidades. Su alteración produce síndrome de Parkinson.
Fármacos que aumentan la concentración de dopamina son útiles en esta enfermedad.
- Sistema mesolíimbico: del mesencéfalo a la corteza límbica.
- Sistema mesocortical.
Estos 2 últimos se cree que están asociados con el carácter, los estados de ánimo y la organización
del pensamiento. Cuando se alteran producen alteraciones como esquisofrenia y sicosis.
Hay diferentes subtipos de receptores domapimérgicos:
- D1: estimula la síntesis de AMPc.
- D2: puede ser pre o postsináptico. Disminuye la concentración de AMPc en estructuras postsinápticas;
parece estar más involucrado en enfermedades como sicosis.
Serotonina
- Distribución parecida a noradrenalina en todo el eje cerebroespinal.
- En su mayoría están en el núcleo del Raphe.
- Es un sistema de mediación difusa.
Esteban Arriagada
C
Farmacología
Farmacodependencia o dependencia a drogas
Droga: en farmacodependencia se incluye a todos los fármacos naturales y sintéticos que producen efectos
sicológicos. Concepto peyorativo.
El término adicto se ha eliminado, se habla más bien de dependencia. Hay drogas que colocan y
enganchan: alteran la percepción del sujeto (colocan) y provocan dependencia (enganchan). Ej: heroíca y
cocaína colocan y enganchan. Los alucinógenos (LCD) colocan, pero difícilmente enganchan. La nicotina
no coloca, pero si engancha.
Abuso: utilización de un fármaco no terapéutica. Ej: anorexígeno (inhibición del apetito) pero que se usa
por su efecto sicoestimulante. Automedicación con finalidad errada. El concepto de abuso enfatiza la
finalidad del empleo y no la cuantía de su administración.
Abuso ocasional: empleo esporádico sin efectos negativos en estudio y trabajo.
Del abuso se puede pasar fácilmente a la dependencia (ej: alcohol). Distinto es el uso de cocaína por los
aborígenes del altiplano, útil para sobrevivir, que el uso de ella en una fiesta.
Farmacodependencia: estado síquico (o físico) que ocurre en la interacción entre el organismo y una
sustancia química produciendo:
- Modificaciones en el comportamiento.
- Intenso impulso para su ingestión (continua o periódica).
Finalidad:
- Experimentar los efectos síquicos.
- Evitar el desagrado de la privación. Del síndrome de privación o abstinencia luego de la suspención
brusca del fármaco, es un refuerzo negativo, porque el sujeto se siente mal: temblor, sudoración,
convulsiones, etc.
Factores que interactúan en la dependencia
1. Fármaco: debe provocar modificaciones sicológicas y vivencias especiales del sujeto.
2. Terreno favorable: mayor frecuencia en individuos con personalidad previa anormal. Se han descrito
patologías síquicas predisponentes (depresión, angustia, sicosis, baja autoestima), pero en ocasiones
no puede determinarse una anormalidad específica.
3. Medio socio-cultural. influencia de amigos, presiones de grupo, actitud familiar. Mientras antes
comienza el consumo de fármacos que producen dependencias, mayor es la posibilidad de que la
persona se haga dependiente.
En el SNC, entre el área tegmental ventral y el núcleo accumbens en el sistema límbico, se produce
dopamina, lo que constituye el efecto reforzador de estos fármacos. La liberación de dopamina recibe
refuerzos de endorfinas, serotonina, acido gama aminobutílico. Así, en el estado de refuerzo del fármaco
hay liberación de dopamina. Si se estimula con electrodos esa zona, se produce sensación de agrado.
Esteban Arriagada
D
Farmacología
Dependencia síquica: impulsos de intensidad variable que lleva a la administración continua o periódica
de un fármaco para:
- Producir elevación del estado anímico.
- Evitar estado de desagrado (ansiedad, depresión, etc), incluye habituación.
La dependencia a fármaco se relaciona a reflejos condicionados, los que se deben romper, por ejemplo,
consumo de alcohol pasando siempre por el mismo lugar.
Dependencia física: adaptación fisiológica ante la presencia continua del fármaco. Se manifiesta por
alteraciones orgánicas al suspender su administración. Se puede presentar con fármacos:
- Depresores: opiáceos y depresores generales (barbitúricos, benzodiacepinas, etanol).
- Estimulantes: anfetamina, cocaína. El síndrome de privación se caracteriza por signos depresivos del
SNC.
Cuantificación de la dependencia:
- Medición de los signos de abstinencia.
- Con algunos fármacos, como antagonistas competitivos de los opiáceos, como naloxona. Si este se
administra a un dependiente de morfina, se observa un síndrome de abstinencia o privación. De
acuerdo a la dosis que se deba administrar para producir el síndrome de abstinencia, será la dosis de
droga que consumió.
Tolerancia: disminución del efecto frente a una misma dosis. Necesidad de aumentar las dosis para
obtener efecto de magnitud inicial.
Cuantificación de la tolerancia:
- En teoría, con cualquier efecto: respuesta al dolor, ingestión de alimentos, presión arterial, etc.
- La tolerancia no se desarrolla con igual intensidad para todos los efectos farmacológicos.
(Falta clase de coagulación)
Esteban Arriagada
E
Farmacología
Hipertensión arterial
Es importante su estudio por su:
 Frecuencia: 20%; 50% en mayores de 60 años.
 Morbilidad.
 Mortalidad: en Chile constituye la 1ª causa de muerte (28,4%).
 Etiología
- Curables: 10% remiten luego de intervención quirúrgica.
- No curables o esenciales: de etiología desconocida, tratamiento paliativo con fármacos.
Definición: presión arterial alta en forma permanente y estable: sistólica mayor a 140 mmHg, diastólica
mayor a 90 mmHg.
Gravedad: depende de:
 Nivel de presión sanguínea.
 Presencia o ausencia de daño a órganos blancos: corazón, riñón, cerebro, sector vascular periférico,
ocular.
- Enfermedades cardíacas: hipertensión ventricular izquierda, angina, revascularización coronaria,
falla cardíaca, ataque izquierdo.
- Nefropatía.
- Enfermedad vascular periférica.
- Accidente vascular cerebral.
- Retinopatía.
 Factores de riesgo: cigarrillo, dislipemias, diabetes mellitus, edad (mayor a 60 años), sexo (hombres y
mujeres posmenopáusicas), historia familiar de enfermedades cardiovasculares en mujeres mayores de
65 años y en hombres menores de 55 años.
Todos los pacientes, aunque estén con medicación, deben modificas estilos de vida:
- Reducir ingesta de sodio.
-  Ingesta grasas saturadas y colesterol.
- Limitar ingesta de alcohol.
- Mantener ingesta adecuada de K, Ca y Mg.
- Suprimir cigarrillo.
- Evitar sobrepeso.
- Evitar estrés.
-  Actividad físico aeróbica.
Estas medidas permiten:
- la presión sanguínea.
- Prevenir hipertensión.
- Reducir factores de riesgo a bajo costo y con mínimo riesgo.
- Reducir número y dosis de antihipertensivos.
Esteban Arriagada
Farmacología
F
Fármacos antihipertensivos
1.
-
Diuréticos
Tiazidas: hidroclorotiazida.
De asa: furosemida, ácido etacrínico.
Antikaliuréticos: espironolactona, triamterene.
Acción:
- Por su poder natriurético excreción de Na y con ello de agua.
- Reactividad de arteriolas tanto a los estímulos neurogénicos como hormonales que normalmente
producen vasoconstricción.
- Efecto vasodilatador per se, precoz al efecto natriurético, así rápidamente el retorno venoso.
Reacciones adversas: son menores que en el tratamiento del edema, ya que la dosis es menor.
- Pueden producir hipopotasemia, la que es mayor en pacientes con insuficiencia renal, es un factor de
riesgo en pacientes con arritmias.
- Cuando el efecto hipotensor es intenso, producen taquicardia refleja y aumento de la secreción de
renina, lo que se puede antagonizar adicionando bloqueadores beta (pero esto aumenta el colesterol y
triglicéridos LDL, VLDL,
El consumo de AINES produce retención de sodio, pudiendo antagonizar este efecto.
Los diuréticos se administran por vía oral y constituyen el pilar fundamental en la terapia de hipertensión.
De asa: se emplea cuando el tratamiento con tiazidas es ineficaz, lo que ocurre cuando la perfusión renal
está disminuida. Se administra por vía endovenosa para obtener un efecto intenso y rápido.
Antikaliuréticos (ahorradores de potasio): menos potentes que tiazidas, se emplean cuando existe peligro
de hipopotasemia.
2. Simpaticolíticos
Al disminuir la actividad simpática reducen la resistencia periférica, disminuye la actividad
cardíaca y aumenta la capacitancia venosa.


De acción en SNC: producen RA como sedación, depresión mental, alteraciones del sueño, pesadillas.
- Metil dopa: atraviesa la barrera hematoencefálica, se introduce en la cadena enzimática de
síntesis del neurotransmisor, se forma metil noradrenalina, falso neurotransmisor que estimula
receptores 2 centrales. Además disminuye la secreción de renina. Como no altera el flujo renal,
parece indicado en pacientes con insuficiencia renal. Se emplea como alternativa a bloqueadores
beta en hipertensión leve a moderada.
- Clonidina: estimulación 2, disminuye la actividad simpática y la secreción de renina. Uso similar
al anterior. Su suspensión brusca puede producir hipertensión de rebote.
De acción en terminaciones adrenérgicas: producen efectos similares a los efectos de
simpatectomía, incluyendo la inhibición de la eyaculación, hipotensión ortostática.
- Reserpina: se usaba como antisicótco; se usa poco como antihipertensivo. Produce depleción
lenta de los depósitos de catecolaminas a nivel periférico y central. Período de latencia largo: 1 a 2
semanas. Efectos duraderos, incluso días después de la suspensión del fármaco. Sensibiliza
receptores a catecolaminas. Se usa poco por sus RA: hipotensión postural, depresión mental,
pesadillas, signos de parkinsonismo, signos de estimulación parasimpática: miosis, congestión
nasal, bradicardia, aumento de la motilidad y secreción gastrointestinal.
Esteban Arriagada
Farmacología
G



Guanetidina: su mecanismo principal es bloquear la respuesta al estímulo nervioso y a las aminas
adrenérgicas indirectas (tiramina), actúa solo a nivel periférico. RA múltiples, por lo que sólo se
emplea en hipertensiones severas, refractarias a otros fármacos.
Bloqueadores receptores beta: propanolol: constituyen el segundo pilar en el tratamiento de la HA.
- Débito cardíaco
- secreción de renina 1 y 2
- bloqueo simpático central.
- Bloqueo receptores presinápticos.
- Alteran sensibilidad de los reflejos barorreceptores.
 Inespecíficos: propanolol.
 Con actividad intrínseca simpaticomimética: bajan la resistencia periférica, pero disminuyen
menos el débito cardíaco y la secreción de renina.
 Cardioselectivos (1): no alteran el tono bronquial ni vascular uterino; no interfieren con el
metabolismo de los hidratos de carbono. Mantienen la acción vasodilatadora de 2.
Los bloqueadores beta no se deben suprimir bruscamente porque puede esto puede producir
hipertensión de rebote, arritmias ventriculares, exacerbación de la angina de pecho e infarto.
Bloqueadores : prazocina 1. Produce vasodilatación arterial y venosa. A diferencia de los
bloqueadores no selectivos, produce menos taquicardia refleja. RA: efecto de la primera dosis:
acentuación de su efecto hipotensor, que puede llevar a síncope.
Bloqueadores y : labetalol. Mecanismos:
- Bloqueo 1.
- Bloqueo receptores .
- Bloqueo recaptación de NA.
- Posee cierto grado de acción simpaticomimética en 2.
Por tanto, tiene la ventaja de combinar efecto  y  evitando administrar 2 fármacos.
3. Inhibidores de ECA: captopril.
Bloqueo de la enzima convertidora de angiotensina II, esto produce:
- Bloqueo síntesis angiotensina II.
- Liberación de aldosterona.
- Se impide la degradación de sustancias vasodilatadoras como bradicinina.
Reducen la resistencia periférica total sin modificar los parámetros cardíacos.
RA: tos seca y persistente: 5 a 10% de los casos.
4. Antagonistas del calcio
Los clinicamente útiles son los que boquean la entrada de calcio voltaje dependiente de tipo L:
nifedipino, verapamil, diltiazem. Con ello disminuye la resistencia periférica total y la presión arterial.
Esto a nivel de vasos.
A nivel cardíaco: en corazón in vitro con estos antagonistas, disminuye frecuencia, contractilidad y
conducción auriculo-ventricular. In vivo el nifedipino presenta potente efecto vasodilatador, por lo que
prima el efecto indirecto reflejo sobre el efecto directo, acompañada de aumento frecuencia cardiaca,
contractilidad y conducción av. Verapamil y diltiazem no poseen efecto vasodilatador, por lo que los
efectos cardíacos pueden no producirse o bien manifestarse en una disminución de la frecuencia y
contractilidad leve y depresión leve sobre conducción av.
Estos fármacos son de elección encasos de hipertensión leve a moderada con renina baja, también
en casos en que los principales fármacos antihipertensivos no son efectivos o están contraindicados.
Esteban Arriagada
Farmacología
H
5. Vasodilatadores
Actúan directamente sobre músculo liso vascular, disminuyendo RPT y la presión arterial. No
aumentan la capacitancia venosa. Cuando su efecto es muy intenso, suelen activar al simpático,
produciendo aumento frecuencia cardíaca, contractilidad, debito y demanda de oxígeno, efectos que
pueden ser graves para pacientes con angina o con insuficiencia coronaria. También producen aumento de
la secreción de renina. Como consecuencia de estos efectos, se les suele asociar a bloqueadores beta.
Cuando se usan e forma prolongada, producen retención de sodio y agua, por lo que se hace
necesario la restricción de sal e incluso el uso asociado de diuréticos.
- Minoxidil, Diazoxido: activación de los canales de potasio, lo que acerca al potencial de membrana al
potencial de equilibrio del ion potasio, disminuyendo la posibilidad que se abran canales de
despolarización (Na y Ca). Ambos pueden provocar hipertricosis. Además el Diazoxido puede
producir hiperuricemia.
- Hidralazina: mecanismo de acción desconocido, se presume tiene que ver con activación de la
guanilato ciclasa y por ende aumento de AMPc. Además contribuyen las prostaglandinas. Este
fármaco puede producir alteraciones gastrointestinales y cefaleas, en usos prolongados: lupus
eritematoso diseminado, reversible con la eliminación del tratamiento.
Fármacos que interfieren con la terapia antihipertensiva
 Fármacos con actividad simpaticomimética:
- Descongestionantes nasales, aminas simpáticas que producen vasocontricción local.
- Antigripales
- Broncodilatadores: aminas simpáticas como salbutamol, fenoterol.
- Anestésicos locales con vasoconstrictor.
 AINES: por efectos renales, ya que pueden producir retención de Na; además inhiben las
prostaglandinas a nivel renal, con acciones vasodilatadoras; hay AINES con acción específica de
antagonismo con antihipertensivos.
 Anticonceptivos orales, los que contienen estrógenos, que aumenta la presión arterial.
 Corticoesteroides.
 Fármacos sicotrópicos: clorpromacina, ADT, Inhibidores de MAO.
ANGINA DE PECHO
Dolor u opresión precordial de duración e intensidad variable que se produce por oxigenación
inadecuada del corazón. Es la principal manifestación de la cardiopatía isquémica. Otras manifestaciones
de cardiopatía isquémica son insuficiencia cardíaca, infarto cardíaco y muerte súbita. Este desequilibrio
generalmente se debe a una obstrucción ateromatosa de una o más de las arterias coronarias principales.
Por lo general se acompaña de taquicardia y aumento PA sistólica que puede llegar a valores críticos.
Existen varios tipos de angina
- Angina de esfuerzo: se manifiesta luego de esfuerzo, frio, emoción, comida pesada, estado de ansiedad
o estrés.
- Angina de reposo, variante o de prinzmetal: en reposo o mientras la persona duerme. Su causa no
obedece a obstrucción ateromatosa, sino a efecto espasmogénico en el músculo liso de las arterias.
- Angina inestable: agravamiento en el curso de un mes de las 2 anteriores, crisis más prolongadas y/o
más frecuente. Pronóstico peor que las anteriores y su evolución es impredecible.
Evaluación de la angina
- Doble producto: FC x PA
- Triple producto: FC x PA x Duración sístole.
Esteban Arriagada
Farmacología
I
Circulación coronaria
- Elevada extracción de oxígeno (65-75%), el músculo esquelético en reposo 22%; el cerebro 25%.
- Flujo en reposo bajo: 225 cc/min.
- Gran reserva de flujo: el flujo puede aumentar 4 a 6 veces.
Dadas estas características, no se puede pensar en fármacos que aumenten la presión de oxígeno o que
aumenten el flujo.
Determinantes del consumo de O2
 Tensión pared ventricular
- Presión intraventricular se asemeja a la presión arterial sistólica.
- Radio2 (= presión telediastólica)
 Tiempo de duración tensión
- Frecuencia
- Duración sístole
 Contractilidad cardíaca.
Cuando se produce hipoxia y acidosis en alguna zona (reducción del flujo), se libera adenosina, se
produce vasodilatación, circula sangre del sector sano al sector dañado por colaterales virtuales, que
normalmente están cerradas.
Nitritos
Acción principal produce vasodilatación venosa:
-  almacenamiento venoso.
-  retorno venoso.
-  presión de llenado del corazón
-  Presión telediastólica.
-  Tamaño del corazón.
-  Tensión pared intraventricular.
-  Contractilidad.
-  P.A.S.
-  Duración del sístole.
Los últimos 6 efectos permiten disminuir el consumo de oxígeno.
Si se aumenta la dosis se produce un efecto vasodilatador a nivel arteriolar
FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
I.
NITRATOS
- Nitroglicerina: administración sublingual.
- Isosorbina dinitrato.
Efecto antianginoso por:
 Consumo de oxígeno
- Tensión pared ventricular: PAS, Presión telediastólica.
- Tiempo duración tensión: duración sístole.
 Circulación coronaria
- Flujo intramural: dilatación arterias coronarias de conductancia.
- Flujo por contralaterales.
Es una redistribución del flujo, ya que no aumentan la cantidad de sangre a las coronarias.
Estos fármacos son útiles en todo tipo de angina.
Esteban Arriagada
J
Farmacología
RAD
- Cefaleas: disminuyen a medida que avanza el tratamiento.
- Efecto vasodilatador exagerado: puede llegar a lipotimia o mareo.
- Activación compensatoria simpática: aumento frecuencia cardíaca, contractilidad, débito.
- Tolerancia: se evita administrándolo en forma intermitente.
- Metahemoglobinemia.
II.
Bloqueadores adrenérgicos Beta.
Efecto antianginoso por
 Consumo de oxígeno:
- Tensión pared ventricular: PAS.
- Tiempo duración de la tensión: frecuencia.
- Contractilidad.
 Circulación coronaria
- Vasoconstrictor benigno: ya que estos fármacos, al actuar en el lado sano de la circulación
coronaria, dejan libre los receptores alfa, produciéndose vasocontricción, la que no se produce en
el lado enfermo por vasodilatación por adenosina, produciéndose una gradiente de flujo al lado
enfermo. No sirve en angina por vaso espasmo.
Inconvenientes:
- Presión telediastólica
- Duración sístole.
Los inconvenientes son superados al combinar nitritos con bloqueadores beta.
Bloqueadores beta
Nitritos
Frecuencia
reflejo

P.A.


P. Telediastólica


Contractilidad
 reflejo

Duración sístole


Uso combinado


0/
0
0
III.
Antagonistas del calcio
- Verapamil
- Diltiazem.
Elección en espasmo músculo liso arterias coronarias.
Efecto antianginoso igual que bloqueadores beta, por lo que no se asocian, porque se potencia la acción
hipotensora. En circulación coronaria producen aumento del flujo total.
Factores de riesgo que predisponen a la coronarioesclerosis:
- Hipertensión
- Arritmias.
- Tabaco.
- Obesidad.
Esteban Arriagada