Tratamiento del Empiema Pleural con Fibrinolíticos

Tratamiento del Empiema Pleural con Fibrinolíticos:
Marchas y Contramarchas Bibliográficas
Comisión de Neumonología Clínica de la Asociación Argentina de Medicina
Respiratoria
Correspondencia: Dr. Ernesto J. Prieto B.
Avenida Pueyrredón 1640
(1118) Buenos Aires, Argentina
e-mail: [email protected]
La incidencia actual de neumonía bacteriana en los Estados Unidos es de alrededor de
4.000.000 de pacientes por año, estimándose en Argentina 400.000 casos en el mismo
lapso . Su complicación más frecuente es el derrame pleural (36 al 66 %) (1). Hasta el
día de hoy su tratamiento continúa siendo materia de controversia, en especial cuando
se infecta. El derrame pleural de origen infeccioso puede iniciarse por contacto directo
con el parénquima pulmonar comprometido o a través de un foco infeccioso
metastásico proveniente de otro territorio del organismo (2).
Debido a lo controvertido en la literatura en lo referente al tratamiento del derrame
pleural empiematizado, nos pareció oportuno discutir, en razón a un tratamiento no
exitoso de un empiema pleural, a los fines de buscar una posición actualizada al
respecto.
Caso clínico:
Paciente de sexo femenino de 61 años de edad que concurrió a consulta en Agosto del
año 2001 por presentar dolor abdominal difuso, presentando en la ecografía y
posteriormente en la tomografía axial computada una masa tumoral en la cola del
páncreas. El CEA 19/9 fue de 880 UI/ml, siendo su valor normal menor a 37 UI/ml. En
los exámenes de rutina preoperatorios se constató un derrame pleural derecho de
carácter leve, el cual fue estudiado mediante toracocentesis y posterior punción biopsia
pleural en Octubre de 2001, siendo los resultados citológicos y anatomo-patológicos
negativos.
Se
decidió
intervenirla
quirúrgicamente,
realizándose
una
esplenopancreatectomía con colectomía segmentaria en ángulo esplénico y resección de
intestino delgado, cuyo diagnóstico diferido fue un cistadenocarcinoma mucinoso
semidiferenciado estadío T2N0. En el post-operatorio mediato inició un cuadro de
fiebre y dolor en abdomen superior, constatándose mediante tomografía axial
computada la presencia de una colección subfrénica y derrame pleural derecho con
consolidación basal derecha más atelectasia por compresión mecánica del parénquima
pulmonar ejercida por el líquido pleural. La colección subfrénica fue evacuada
mediante introducción de cateter por punción transcutánea, evacuándose material
purulento, siendo el exámen directo y los cultivos negativos para gérmenes. Se realizó
punción pleural con aguja simple, extrayéndose 20 cc de líquido serohemático. El
exámen físico-químico fue compatible con un exudado, mostrando un pH de 7,25. A las
48 horas se efectuó una segunda tomografía de tórax y abdomen sin y con contraste,
objetivándose la presencia de septos pleurales. Ante el regular estado general de la
paciente y la cercanía de su cirugía abdominal, se decidió colocar tubo de drenaje
simple con inducción anestésica. Al no haber mejoría clínico-radiológica a pesar de
estar bien colocado el tubo de drenaje, se decide infusión de estreptokinasa según
protocolo de Wait (3) durante 3 días seguidos, clampeando el tubo durante 4 horas
después de efectuada la infusión, rotando a la paciente en distintas posiciones. Los
débitos en los 2 días subsiguientes aumentaron significativamente, pero no se logró
mejoría radiológica a las 96 horas. Ante el fracaso del tratamiento fibrinolítico, se
decidió efectuar videotoracoscopía asistida para resolver el empiema pleural. La
paciente fue dada de alta al 8vo día de la cirugía, realizándose los controles en forma
ambulatoria, presentando radiografía de tórax normal.
Discusión:
Al no contar con experiencia previa en nuestro hospital e inclusive en nuestro país
referente del tratamiento fibrinolítico por vía intrapleural, es que nos hemos interesado
en realizar una revisión sobre éste tema en base del aporte de la literatura y de la
medicina basada en la evidencia. El tratamiento del derrame pleural complicado ha
merecido últimamente mucha atención por parte de diversos autores, ya que persisten
todavía defensores y detractores del uso de fibrinolíticos para su resolución.
Fueron Trillett y Sherry (4) los primeros en utilizar agentes enzimáticos por vía
intrapleural para el tratamiento del empiema en el año 1949. Desde ese momento hasta
la fecha se han realizado diversos estudios comparando la eficacia del tratamiento
fibrinolítico con la cirugía convencional y luego con la videotoracoscopía, sin
resultados contundentes.
La estreptokinasa es una proteína producida por el estreptococo beta-hemolítico. Carece
de actividad enzimática intrínseca, pero al formar una unión con el plasminógeno
expone el sitio activo del mismo para formar plasmina libre. La plasmina degrada todas
las estructuras protéicas que componen los tabiques del empiema, permitiendo el fluido
de líquido a través del tubo de avenamiento. La estreptokinasa, al ser una proteína no
nativa, puede desencadenar efectos adversos serios, tales como reacciones alérgicas,
anafilaxia, hemorragias sistémicas, hipertensión arterial, fiebre y escalofríos. La
urokinasa, en cambio, deriva de la orina humana y no produce los efectos de la
estreptokinasa, activando el plasminógeno en forma directa (5, 6).
El consenso de la ACCP (American Association of Chest Physicians) para el
tratamiento médico y quirúrgico de los derrames paraneumónicos en el año 2000 (7)
realizó una búsqueda bibliográfica en la red Medline ® constatándose 789 citas, de las
cuales 24 fueron revisiones, 3 estudios randomizados, 2 series de control y 19 casos
reportados. Dentro de los estudios randomizados más importantes está el realizado por
Bouros y col. (8) quienes compararon la eficacia de la estreptokinasa con respecto a la
urokinasa en el manejo de derrames pleurales complicados en 50 pacientes
consecutivos, tratándose cada grupo durante 6 días. 25 de ellos recibieron
estreptokinasa y los otros 25 urokinasa. 2 pacientes de cada grupo requirieron después
una cirugía para la resolución completa del cuadro. La respuesta al tratamiento fue
evaluada por el estado general, aumento de drenaje, mejoría radiológica y el uso de
métodos ecográficos y/o tomografía axial computada, no hallándose diferencias
significativas entre ambos grupos, aunque la conclusión final aconsejó el uso de la
urokinasa por presentar menos efectos adversos que la estreptokinasa.
En la revisión que efectuó ese mismo consenso (7) se cita un trabajo de Wait (3), quien
comparó el uso de agentes fibrinolíticos y la videotoracoscopía. Se randomizaron 20
pacientes consecutivos con diagnóstico de empiema pleural, sometiendo a 9 de ellos a
la colocación de tubo de drenaje y una infusión diaria durante 3 días consecutivos de
250.000 UI de estreptokinasa en 100 cc de solución fisiológica; los 11 pacientes
restantes fueron operados mediante videotoracoscopía inmediata. El grupo que fue
operado mejoró significativamente más rápido que el grupo de la estreptokinasa,
concluyendo que probablemente la videotoracoscopía sea de primera elección para el
tratamiento del empiema pleural, reduciendo los días de permanencia en el hospital y
por consiguiente, los costos que se generan.
Otros estudios han comparado la eficacia del uso de la estreptokinasa por vía
intrapleural durante 10 días consecutivos con respecto a la toracostomía convencional
con colocación de tubo de drenaje simple (9), concluyendo en ésta serie que el
tratamiento fibrinolítico aumenta significativamente el débito diario de líquido pleural
pero no reduce ni la morbilidad, ni la mortalidad ni el giro cama. Además, el 22 % de
los pacientes que recibieron estreptokinasa debieron requerir una intervención
quirúrgica posterior, versus el 14 % de los pacientes que tenían drenaje simple.
Por otro lado, A. Yim (10) sugiere que aquellas colecciones pleurales complicadas que
no resuelven en 48 horas con el tubo de drenaje simple, deben ser evacuadas mediante
videotoracoscopía, no recomendando el tratamiento fibrinolítico dado el alto costo y
poca efectividad. Otros autores concluyen que la videotoracoscopía tiene menos
porcentaje de complicaciones y menos días de estadía en el hospital que el tratamiento
con fibrinolíticos (8,7 días versus 12,8 días, respectivamente) (3).
Un estudio multicéntrico, abierto y prospectivo realizado en 5 hospitales mexicanos
(11) reveló que la estreptokinasa, como tratamiento adyuvante a la colocación del tubo
pleural, es altamente efectivo, restableciendo la función pulmonar y la normalidad
radiológica en el 92 % de los casos, evitando de ésta manera la cirugía. El número de
pacientes enrolados fue de 48; 30 de ellos con diagnóstico de empiema pleural, 14 con
hemotórax y 4 con derrame pleural maligno tabicado. El éxito se logró en 44 de los 48
pacientes, definiéndose como tal la resolución radiológica y la recuperación de su
función pulmonar habitual a los 6 meses del episodio. De los 4 pacientes oncológicos,
la estreptokinasa intrapleural fue efectiva en 3 de ellos. La técnica que usaron para la
infusión de la estreptokinasa es la habitual: dilución de 250.000 UI en 100 cc de
solución salina al 0,9 %, inyectándola a través del tubo pleural, clampeando el mismo
durante 4 horas y rotando al paciente para permitir la mejor distribución de la
estreptokinasa en toda la superficie pleural. Dicho procedimiento se repitió en forma
diaria hasta objetivar mejoría radiológica. El tiempo total de duración fue de 5,10 +/1.99 días, siendo el máximo de 10 días. Kemper y Koehler (12) aseguran que el éxito
varía del 44 al 100%, con un promedio del 80 %, y han utilizado las dósis diarias hasta
15 días, sin ningún efecto adverso a la medicación.
R. Cameron (13) realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Cochrane ®
identificando solamente 3 estudios que compararon la estreptokinasa con la urokinasa,
más otros 2 pequeños estudios que comparaban la eficacia de la estreptokinasa con la
urokinasa y con la infusión de solución salina (casos control). La conclusión de ésta
búsqueda es que aún no hay evidencia concluyente para poder utilizar en forma
rutinaria el tratamiento fibrinolítico para la resolución del derrame pleural complicado y
empiema pleural.
R. Light evaluó la efectividad in vitro de la estreptokinasa, urokinasa y varidasa
(combinación de la estreptokinasa con la estreptodornasa) en la licuefacción del líquido
del empiema pleural (14). Para ello reprodujo un empiema en conejos inyectando por
punción simple al espacio pleural cepas de Pasteurella multocida. Posteriormente
extrajo material purulento de la pleura y lo expuso a concentraciones definidas de
estreptokinasa, urokinasa y varidasa, concluyendo que la varidasa disminuye la
viscosidad del líquido pleural, no así la estreptokinasa. Esto fue confirmado por
Simpson y col., quienes concluyeron que el complejo estreptokinasa-estreptodornasa
redujo la viscosidad del líquido de empiema en un 50 %, y la urokinasa en un 23 %
(15). La varidasa promete en un futuro ser más efectiva para el tratamiento fibrinolítico
del empiema pleural.
Además se evaluaron los efectos fibrinolíticos sistémicos de la estreptokinasa después
de una dosis simple de 250.000 UI por vía intrapleural sobre 8 sujetos (16). Se extrajo
sangre 1 hora antes de la infusión y después de una sola dosis. Se controló el tiempo de
protrombina, tiempo parcial de la tromboplastina activada, dímero D cuantitativo,
tiempo de trombina y fibrinógeno, no hallándose diferencias significativas en ambas
mediciones. Se realizaron después 2 dosis diarias de 250.000 UI hasta acumular
1.500.000 UI, extrayéndose sangre a las 24, 48 y 72 horas, sin resultados significativos.
Esto último demuestra que la estreptokinasa por vía intrapleural no desarrolla
reacciones sistémicas, como sí lo hace si se realiza tratamiento endovenoso para la
repermeabilización coronaria.
En cuanto al uso de los agentes fibrinolíticos en los derrames malignos tabicados,
algunos han desestimado su uso e incluso lo han contraindicado (17), pero otros la han
defendido y utilizado con un éxito cercano al 100 % (18). En los Estados Unidos hay
100.000 derrames pleurales neoplásicos por año. Su evacuación mejora notablemente la
disnea y la calidad de vida. Muchos de éstos derrames son tabicados, teniendo una
buena respuesta con el uso de agentes fibrinolíticos y posterior pleurodesis.
Conclusiones:
Podríamos concluir que, en base a los arriba expuesto, no se ha podido aún establecer
cuál es el mejor tratamiento del derrame paraneumónico complicado y del empiema
pleural. Todos los trabajos de investigación evaluados no cuentan con un número
apreciable de pacientes como para definir la conducta terapéutica y poder utilizar el
tratamiento fibrinolítico en forma rutinaria. En nuestro país los agentes fibrinolíticos
son costosos y de difícil acceso en los hospitales públicos, por lo que sigue siendo de
elección la colocación de tubo de drenaje por toracostomía y la videotoracoscopía.
Al respecto es interesante acotar que en nuestra paciente la colocación de
estreptokinasa intrapleural significó una erogación de US$ 400.- por 3 infusiones,
requiriendo muchos pacientes hasta 10 infusiones, que sumado a la prolongación de su
estadía en el hospital, superaría ampliamente los costos relativos a la cirugía
videotoracoscópica.
Resúmen:
El tratamiento de los derrames pleurales complicados y el empiema pleural han sido
materia de controversia, decidiéndose efectuar una revisión bibliográfica al respecto.
Los distintos autores han mostrado resultados no definitorios en cuanto al uso rutinario
de los agentes fibrinolíticos para la resolución del empiema pleural. Algunos han
favorecido el uso de la estreptokinasa y urokinasa, y otros han defendido el uso de la
videotoracoscopía.
Ante el alto costo del tratamiento fibrinolítico y la evidente prolongación de estadía
hospitalaria que supone, concluímos que el procedimiento videotoracoscópico sigue
siendo de primera elección para el tratamiento de los derrames pleurales complicados y
empiema pleural por presentar menos complicaciones y menos días de internación.
Summary:
The treatment of complicated pleural effusions and empyema are still today a
controversial matter, deciding to elaborate a bibliographic review about this theme. The
different consulted authors showed not definitive results concerning to the use of
fibrinolític agents in empyema’s resolution. Some of them favored its use, and others
use videothoracoscopy at first instance.
Due to the high cost of fibrinolytic agents and an evident prolongation of
hospitalization, we conclude that the videothoracoscopy procedure should be used in
first instance for the resolution of complicated pleural effusions and pleural empyema.
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