Vómitos en el Lactante Asociación de Médicos Municipales Dr. Alejandro Jenik Hospital Italiano de Buenos Aires Definiciones • RGE: es el pasaje involuntario del contenido gástrico al esófago Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en la faringe. • Regurgitación: es la aparición de contenido gástrico en la cavidad orofaringea • Vómito: es la expulsión de material gástrico por la boca ANATOMÍA DE LA ZONA Zona de alta presión EEI: Controla el flujo intraluminal entre el esófago y el estómago y sirve como barrera física para impedir el RGE El diafragma crural actual como esfinter externo Mecanismos del RGE • Relajación transitoria del EEI • Aumento de la presión intraabdominal • Vaciamiento gástrico lento • Disminución de la capacidad gástrica 2 tipos de relajación del EEI Relajación relacionada con la deglución: Permite el pasaje del bolo del esófago al estómago Relajación transitoria del EEI Se relaciona con el pasaje retrógrado del contenido luminal ( RGE, erupto) EEI • El EEI es primariamente controlado por el parasimpático ( vago) quien regula la contracción reflejo vagovagal gatillado por la distención abdominal o por estimulación faringea produce relajación del EEI Relajación transitoria del EEI Responsable del 80 % de los episodios de RGE Aumento de la presión intraabdominal • Compresión externa del abdomen. • Tos • Flexión de las piernas sobre el abdomen (cambio de pañal) • Esfuerzo de defecación en prematuros • Luego de cirugía de hernia diafragmática y cierre quirúrgico • de los defectos de la pared abdominal. Reflujo Gastroesofágico • RGE fisiológico • Enfermedad por RGE • Pacientes con presentaciones inusuales • RGE en niños neurológicos. Frecuencia del RGE Regurgitación ocurre en 2/3 de los lactantes pero RGEE afecta solamente uno de cada 300 lactantes. Características clínicas del RGE Fisiológico “vomitadores felices” • regurgitación con normal aumento de peso • no hay signos de esofagitis • No hay signos respiratorios • No hay cambios en el comportamiento neurológico Incidencia de reflujo según la edad 70 1-3 veces/día 4 ó > veces/día 60 50 40 30 20 10 0 0-3 meses 4-6 meses 7-9 meses Porcentaje de lactantes vomitadores 80 67 70 60 50 50 50 50 40 30 20 5 5 10 0 1mes 3meses 11meses 5 Regurgitación con normal aumento de peso y examen físico normal • Reafirmar a los padres sobre la normalidad de su hijo • Excluir sobrealimentación • Tenerlo levantado luego de comer Características clínicas de RGEE • • • • • • • • • Regurgitación con pobre aumento de peso Esofagitis ( raro en < de 4 meses) Irritabilidad persistente (e) Dolor Disfagia (e) Pirosis Neumonía recurrente Estridor Síndrome de Sandifer (e) El c írculo vicioso del reflujo Reflujo ácido Dismotilidad del EEI Aumento el flujo sangu íneo y la secreción de prostaglandinas en el tejido local Compromiso del EEI Inflamaci ón de la mucosa de la mitad Inferior del es ó fago Las prostaglandinas aumentan la permeabilidad del á cido a la mucosa Aumenta la susceptibilidad de la mucosa a la inflamaci ón Reflujo primario Resulta de un desorden primario del funcionamiento del tracto digestivo superior. Reflujo secundario Es causado por un enfermedad del tubo digestivo o fuera del mismo • • • • Alergia a la leche de vaca Hipertrofia de píloro DBP Hipertensión endocraneana. Relación en RGE y DBP NO se observó diferencia en RGE en niños con DBP con comparados con aquellos sin DBP Akinola et al. GER in infants < 32 weeks of GE : lack of relationship to cronic lung disease. Am J Perinatol 2004; 21:57 -62. Características de los pacientes con alergia a la leche de vaca • • • • • • • Diarrea Deposiciones con sangre Rinitis Excema Dermatitis Urticaria Prurito Reflujo Gastroesofágico Disfagia Hematemesis Melena Rumiación Nauseas/ eructos Arqueo hacia atrás Bradicardia Hipo Laringitis / estridor Infección respiratoria llanto irritabilidad cólicos ansiedad familiar rechazo del alimento falla de crecimiento vómitos regurgitación anemia sideropénica sibilancias Apnea / alte Disturbios durante el sueño Alergia a la leche de vaca diarrea deposiciones con sangre rinitis congestión nasal excema dermatitis angioderma urticaria prurito anafilaccia Características distintivas entre RGE primario y alergia a la proteina de la leche de vaca. Síntomas que comparten los pacientes con RGEE y los pacientes con alergia a la proteina de la leche de vaca. • • • • • • • • • • • Llanto Irritabilidad Cólicos Ansiedad Rechazo del alimento Falta de crecimiento Vómitos Regurgitación Anemia sideropénica Apnea / ALTE Disturbios durante el sueño. Cambios morfológicos en la mucosa del esófago • • • • • Aumento de la capa de células basales Infiltración con eosinófilos y/o neutrófilos Erosiones Ulceraciones Metaplasia de la mucosa vómitos con signos de mal progreso de peso, esofagitis o síntomas respiratorios • Considerar otros diagnósticos • Considerar la introducción de hidrolizado de caseina • Seriada gastroduodenal para evaluar alteración anatómica • Medicación antireflujo por 2 0 3 semanas. • Si no mejora : interconsulta con GE, reconsiderar el diagnóstico, pHmetría o endoscopía. Diagnósticostico diferencial de RGE • Sepsis • Alteraciones metabólicas: alteraciones del ciclo de la urea. • Acidosis tubular renal • Galactosemia • Hiperplasia suprarrenal congénita • Anormalidades estructurales del SNC. • Infección urinaria • Alergia a la Proteina de la leche de vaca Diagnósticos diferenciales Obstrucción gastrointestinal • • • • Estenosis de píloro Malrotación / vólvulo Hirschprung Membrana prepilórica. Diagnósticos diferenciales Causas infeccciosas • • • • • • Gastroenteritis Sepsis Neumonía Otitis media Hepatitis Infección Urinaria Diagnósticos diferenciales Desórdenes gastrointestinales • • • • • • ENC Alergia a la leche de vaca Gastroenteritis Ulcera péptida Pancreatitis Apendicitis Diagnósticos diferenciales Causas renales • Uropatía obstructiva • Insuficiencia renal • Infección urinaria Diagnósticos diferenciales Causa neurológicas • • • • Hidrocefalia ( congénita o post hemorrágica) Hemorragia intracraneana Tumor o lesión con efecto de masa Aumento de la presión endocraneana Diagnósticos diferenciales Causas Metabólicas • • • • Galactosemia Defectos del ciclo de la urea Acidemias orgánicas Intolerancia a la fructuosa Causas endocrinológicas • Hiperplasia suprarrenal congénita Diagnósticos diferenciales Causas tóxicas • • • • Plomo Hierro Vitamina A o D Sobredosis: digitálicos, xantinas Presentaciones Inusuales de RGE • • • • • • • • Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE) Injuria de la mucosa laringea Exacerbaciones de DBP?? Tos crónica ( el RGE es la 3era causa de tos c) Silbilancias Bradicardia aislada Obstrucción nasal permanente Conección RGE SMSL? Nasofaringoscopía • Enrojecimiento • Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia de la mucosa interaritenoidea edematizada. • Edema infraglótico • Edema de cuerdas vocales. • Pólipos en las cuerdas vocales • Edema difuso de la laringe con granuloma. Apneas y Reflujo Bradycardia and gastroesophageal reflux in term and preterm infants: is there any relation? Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19:187-190 Niños con riesgo aumentado de desarrollar RGEE • • • • • • • • • • Atresia de esófago Fistula traqueoesofágica Onfalocele Gastroclisis Atresia duodenal Malrotación Hernia diafragmática Estenosis de píloro Anormalidades neurologicas ( hipotónicos) Asma Factores que contribuyen al desarrollo de RGEE • • • • • • Posición supina Exposición al tabaco. Medicaciones: xantinas Corticoides antenatales Sonda Nasogástrica Aumento de presión intraabdominal (tos crónica,posición semisentada) • Malposición del estómogo • cirugía de hernia diafragmática y pared abdominal. Fisiología del RGE en prematuros: relajación transitoria del EEI • El EEI ( Esfinter esofágico inferior) forma una barrera de contención que previene la entrada de material gástrico al esófago. • El EEI es incompetente en prematuros • Pérdida crónica de la integridad del EEI Frecuencia de RGE en prematuros Frecuencia entre 3 al 10 % asociadas • Apneas • Bradicardia • Exacerbaciones de DBP Restein, Am J Med 1977; 103: 114S-119S Can pH monitoring realibly detect gastroesophageal reflux in preterm infants? Arch Dis Child fetal neonatal Ed 2001;85:F155-f157. • En neonatos relativamente pocos episodios de RGE causan acidificación con pH < 4 • La alimentación frecuente ( cada 2 -4 horas) induce a una menor respuesta secretoria ácida que la que se observa en lactantes más grandes y adultos. Position of feeding tube impedance and pH sensors Lopez-Alonso, M. et al. Pediatrics 2006;118:e299-e308 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Características del RGE en prematuros Pediatrics 2006; 118; 299-308 • Promedio de 70 eventos de RGE en 24 horas : • 25 % ácido ( pH < de 4) • 73% debilmente ácidos • 2% debilmente alcalinos Falta de asociación temporal o causal de RGE con apneas • Gastroesophageal reflux: a critical review and its role in preterm infants Poets. Pediatrics 2004; 113: e128 –e132 • The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in preterm infants Arad- Cohen N et al. J of Pediatr 2000; 137:131-326 • Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infants Difiore. Pediatrics 2005; 116:1059 • Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. No temporal relationship. Peter CS. Pediatrics 2002; 109:8-11. Apnea is not prolonged by acid GER in Preterm Infants • Se reafirma la no asociación entre RGE y apnea. • > de 6000 episodios de RGE solo en 1 % el RGE se asociaba con apnea. • No diferencia en la frecuencia de apneas o duración de la apnea antes o durante el episodio de RGE. • Disminución de la frecuencia de apneas inmediatamente luego del episodio de RGE por el arousal causa do por el RGE. Juliann M. Di Fiore. Pediatrics 2005; 116: 1059-1063. Arad- Cohen et al. The relationship between gastroesophageal reflux apnea in infants. J Pediatr 2000;137:321 -36 Solo el 19 % de 741 apneas se relacionaron con RGE Las apneas precedieron al RGE. Editoreal del artículo de Arad-Cohen Gastroesophageal reflux and infant apnea J Pediatr 137 (2000) Amin especula que el reflujo induce inflamación de la vía aérea superior y promueve el colapso de la vía aérea al aumentar la adhesividad de las mucosas Falta de asociación temporal o causal de RGE con apneas Impedancia y evaluación de apneas en 19 RNPret tratados por apneas del prematuro no mostraron relación temporal entre apneas y RGE Peter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. Pediatrics 2000; 109:8-11 Apneas y RGE • Los eventos de apnea ocurren + comunmente en el prematuro durante la alimentación y luego del período post prandial Pediatrics 1997;60: 924- 928 • Estudios en RNT muestran que la estimulación laringea con solución fisiológica evoca apnea y bradicardia. Thach; reflux asocciated apnea in infants : evidencew of a laryngral chemoreflux . AM J Med 1997; 103: 1320S. Apneas y reflujo Clinical correlations in infants in the neonatal intensive care unit varing severity of gastroesophageal reflux Khalaf MN et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49 Medicación antirreflujo y apneas • El tratamiento farmacológico de las apnea con cisapride o metroclopramida falló en disminuir los eventos de recién nacidos prematuros Kimmbal et al. Gastroesophageal reflux medications in the tretment of apnea in premature infants .J of Pediatr 2001; 138:355 -360. GER causing respiratory distress and apnea in newborn infants • 14 RN/ 2.418 admisiones en UT I( 0.6%) • RGE crónico que contribuía con empeoramiento progresivo de la enfermedad pulmonar, apneas y bradicardia. Herbst J, The Journal of Pediatrics, 1979 Sospecha Clínica de RGE en Prematuros • Leche o bilis en aspirado de fauces/traquea durante apnea • Hematemesis • Emesis frecuente • Visualización de laringoespasmo • Apneas resistentes a xantinas • Enfermedad pulmonar pHmetría: ¿Gold Standard para RGE y Apneas? Limitaciones metodológicas • no tiene adecuada reproductibilidad. • La severidad de la respuesta no se relaciona con la sensibilidaad del paciente. • ¿Que es RGE normal en lactantes? • Sonda vía aérea / intestinal: Apneas & RGE Que evalua la phmetría • Número de episodios de RGE. • Número de episodios que duran 5´ o más. • La duración del episodio más largo. • El % de tiempo que el pH es < de 4. Que es RGE normal en lactantes? Indice de reflujo: % del día que el reflujo es < de 4. RNT: Niños y adultos Límite de anormalidad(%) > 12 > 6 Variabilidad de la phmetría ¿Se Pueden Reproducir los Resultados de la pHmetria? • Reproducibility of 24 hour oesophageal pH studies in infants. Hampton. Arch Dis Child 1990. • Reproducibility of 24-hour oesophageal pH monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998. Sunskind D. Laringoscope116;august 2006 Improved infant swallowing after gastroesophageal reflux disease tratment: A function of improved laryngeal sensation? “ EL RLF comprome la función de deglución con la subsecuente microaspiración” Tratamiento del RGE pHmetría: ¿Gold Standard para RGE y Apneas? Limitaciones técnicas • no evalua reflujo alcalino. • no cuantifica el volumen del reflujo • no detecta el RGE postprandial precoz. • No es un buen predictor de esofagitis Tratamiento del RGE en Prematuros • Sospecha la presencia de RGE • Decúbito prono o decúbito lateral izquierdo • Disminuir los volúmenes de cada toma y acortar los intervalos entre ellas. • Si los síntomas persisten considerar pHmetría o IIL. Tratamiento del RGE • Ambiente libre de cigarrillo. • Espesamiento de la leche. • Posición: ¿Cual es la mejor? • Chupete? • Medicamentos: antiácidos: ranitidina (1 a 2 mg / dosis: 2-3 veces x día) , IBP Proquinéticos: cisapride: 0.2 mg / kilo: 4 veces x día. metroclopramida: 0.1 mg/ kilo: 4 veces x día. drogas proquinéticas • Cisapride El único proquinético que demostró eficacia en el tratmiento del RGEE. • Domperidona ha demostrado mínimo efecto pediatrico del RGEE. • Metoclopramide No hay evidencias convincentes de su efectividad Contraindicaciones del Uso del Cisapride • Drogas que inhiben la enzima CYP 3A4. • Drgas que prolongan el QT • Drogas que recibe la madre durante el amamantamiento • Hipersensibilidad a la droga • QT prolongado congénito o idiopático Precauciones • Electrocardiograma • Fallo renal/hepático: 50% dosis • En prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por día. • Evaluar disturbios electrolíticos Domperidona Efficay of domperidone in infants and children with gastroesophageal reflux Journal Pediatric Gastroenterology Nutr,1992;14:400-5. Metoclopramida para el tratamiento del RGE in lactantes: una revisión sistemática Pediatrics agosto; 2006 La actual literatura es insuficiente recomendar u oponerse al uso de la metroclopramida en el tratamiento del RGE en lactantes. Drogas con efecto sobre las relajaciones transitorias del EEI • • • • • Baclofen Oxido nítrico Morfina Atropina Somatostatina disminuye aumenta disminuye disminuye disminuye Baclofen Effect of baclofen on gastroesophageal reflux in children with GERD: a randomized control trial Omari et al, J pediatrics , octubre 2006 Baclofen (gama aminobutiric acid receptor agonista) • Se usa para la espasticidad • Disminuye el número de relajaciones transitorias del EEI • Disminuye el reflujo ácido • incrementa el vaciamiento gástrico Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre 2006 ¿En qué posición se deben acostarse a los lactantes con RGE? Posture & GER: a case for left lateral positioning. Tobin. Arch Dis Child 1997. Prone and left lateral positioning GER in preterm Ewer AK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999 Posición La posición semisentada aumenta la presión intraabdominal y se asocia con más RGE Orestein. NEJM. 1983 ESPESAMIENTO Disminuye los vómitos pero no el RGE Vanderhoof JA. Clin Pediatr 2003. Conclusiones Importantes acerca del RGE en los prematuros • La pHmetría es de uso limitado en los prematuros con RGE • Los episodios de reflujo ácido disminuyen con la reducción del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre ellas. • La apneas del prematuro no se relaciona con el RGE. • La relación entre el RGE y la enfermedad respiratoria crónica no ha sido confirmada en prematuros • El crecimiento y la evolución nutricional podrían beneficiarse con una intervención farmacológica. Evento de amenaza ante ALTE INICIO Inesperado Espontáneo Súbito Cambio de color Alteración del tono Pausa respiratoria FINAL Asusta al observante Espontáneo Estimulación RCP Near- miss sudden infant death syndrome Sindrome Muerte Súbita Frustra Consenso sobre Apneas del Lactante y Monitoreo Domiciliario del NIH (1986) Apparent life – threatening event Evento de aparente amenaza a la vida Frecuencia del ALTE Pediatric Emergency Care, 1999 Asociación temporal entre reflujo y apnea Características del ALTE Es una descripción no un diagnóstico • La International Classification of Diseases no lo incluye • Vigilia, alimentación, sueño • Definición subjetiva • Faltan programas de seguimiento Estudios diagnósticos: no confirman el diagnóstico no tienen valor predictivo a veces no son reproducibles ALTE: Experiencia de 10 años Centro de Apneas del Hospital Italiano n=302 ptes. SNC RGE 32% 10% 15% 26% Infección vías áreas inferiores 17% Causa desconocida Otras causas: • • • • • • • Laringopatías: 10 Trastornos de succión deglución: 5 Arritmia: 1 Respiración periódica por anemia: 3 Hiper-reactividad vagal: 2 Espasmo del sollozo: 10 Intoxicación medicamentosa: 2 • • • • • • • Sobrecalentamiento: 3 Hiperflexión de la cabeza: 4 Obstrucción de vía aérea: 3 Vólvulo: 2 Alergia de leche de vaca: 2 Hipotiroidismo: 1 Hipertrofia de partes blandas: 3 Causes of ALTE: a systemic review Reflujo Gastroesofágico enfermedad SNC 11% 31% 8% 27% 23% Causa desconocida Infección vías áreas bajas Otras causas: • • • • • • Patología – nariz, garganta y oido Cardiopatías Infección urinaria Enfermedades metabólicas Muchausen Tóxica / drogas . Smith & McGovern . Arch. Dis Child 2004; 89: 1043-1048 Carta al lector ALTE and gastro - oesophageal reflux J W Puntis , IW Booth • No distinguen entre coincidencia y causalidad. • El objetivo fue determinar los diagnósticos luego de una primera evaluación del ALTE • La publicación se titula: “Causas de ALTE” • La mayoría de estudios citados no diagnostican la ERGE correctamente. • No hay evidencias para realizar pHmetría en un ALTE sin sintomatología de enfermedad por RGE. En ausencia de clínica ¿se debe investigar RGE en un paciente con ALTE ? RGE y ALTE • Evidencia sugiere que los niños con ALTE y RGE responden a las medidas antirreflujo • ALTE coincide con regurgitación / vómito • Niño despierto / posición supina • Episodio de apnea obstructiva wake apnea associated with gastroesophageal reflux: A specific clinical syndrome. J Pediatr 1984. North America Society for Pediatric Gastroenterology and NutritionJ Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001. Reflujo y ALTE No hay publicados estudios aleatorizados que hayan evaluado la utilidad de la pHmetría en pacientes con ALTE En pacientes con ALTE FRECUENTE la pHmetría puede ser de utilidad en determinar una asociación temporal entre RGE y apnea. RGE y ALTE: ¿Hay Relación Temporal? NO • Lack of temporal relation between acid reflux in the proximal oesophagus and cardiorespiratory events in sleeping infants. Kahn A. Eur J Pediatr 1992. Kahn a et al. Sleep apneas and acid esophageal reflux in control infants and infants with ALTE. Biol Neonate 57(1990),pp144-149 18 apneas centrales ( 7.2% del total) fueron diagnosticadas dentro de los 5 minutos luego del episodio de Reflujo No hubo correlación entre duración y/o el nivel más bajo de pH esofágico y la duración o el número de las apneas. NO Relación entre Apneas y RGE con IIM • Testing the Association Between GOR and Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005 • Wenzl TG. Associaton of apnea and not acid GOR in infants. Investigation with de intraluminal impedance tecnique. Pediatr Pulmonol 2001. RGE y ALTE: ¿una incógnita? • Es la causa de episodio de hipoxia. • Gatilla el evento en un niño suceptible. • Es un hecho asociado. La detección de una patología luego de un episodio de ALTE no necesariamente significa que ambos estén asociados Se debe ser muy cauto cuando se diagnostica y trata un RGE como presunta causa de ALTE • Luego de cirugía antirreflujo se determinó que los episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido de episodios de sofocación intencional. Meadow R. Soffocation, recurrent apnea, and sudden infant death. J Pediatr 1990; 117:351 – 7 • Apnea of Infancy, Seizures, and Gastroesophageal Reflux: An Important but infrecuent Association Tirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:98 -100 Convulsiones y RGE (sin tratamiento) Convulsiones y RGE (con tratamiento) Protección de la Via Aérea Degluciones • Breve Pausa Respiratoria • Esfuerzos Inspiratorios Obstructivos Despertares • Tos - Estornudos Microdespertares (MD) y SMSL Los factores de riesgo más importantes para el SMSL • Posición prona • Tabaco materno • Prematurez • Infección reciente • Cabeza cubierta • Apneas obstructivas • Hipertermia • Privación del sueño Disminuyen los MD Porqué la Protección de la Vía Aérea podría estar Comprometida en Posición Prona Reflejo Quimiolaringeo RQL apnea central bradicardia Laringoespasmo apnea obstructiva Estimulación del RQL Apnea Central Laringoespasmo Estimulación del RQL • Reflujo gastroesofágico. • Incoordinación succión – deglución. • Secreciones nasofaríngeas por una infección de vías aéreas superiores. Riesgo aumentado de estimulación del RQL • Cigarrillo. • Sobrecalentamiento. • Infección viral reciente • Hipoxemia sostenida • Anemia Posición para dormir NASPGN • • • Para el tratamiento del RGE en edad de riesgo de SMSL la posición supina es la recomendada. La posición prona no está recomendada excepto cuando la posición supina implique efectos adversos que sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL. Cuando es necesaria la posición boca abajo, los padres deben ser advertidos de no usar corderitos, almohadas u otras superficies blandas. RGE y ALTE El RGE puede contribuir a aumentar los despertares y entonces ser un factor de protección para el SMSL Ivan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000 A 5 year prospective study to evaluate the effects of position on GOR in infants Resultados anormales • en prono: 42.7% • en supino: 33.9% • de costado: 23.4% (184 / 431) (146 / 431) (101 / 431) • Mahler.Dep of Pediatric Gastroenterology and Sleep Unit. Bélgica Incidencia del SMSL vs Posición Prona Comentario sobre la Recomendación de la Posición para Dormir para la Prevención del SMSL (AAP Task Force Positioning - Pediatrics, Junio 1992) • Riesgos subestimados • Beneficios sobreestimados • Aspiración y /o apnea sin aspiración • Niños internados para evaluar RGE. • Estricturas esofágicas. Orenstein, Pediatrics 1993 ¿Does the Supine Sleeping Position Have Any Adverse Effects on the Child? ¿Presenta vómitos frecuentes? supina costado prono % de vómitos 1.8 2.4 3.2 9518 n OR 1.00 1.07 1.43 8117 Hunt, Pediatrics 1997 The GER Connection: Can GER Cause SIDS Thach B. Am J Med 2000; 108 No • La idea (erronea) de que el SMSL es unicausal. • Teoría de Gardener SI • La regurgitación agónica durante “el coma hipóxico” podría interferir con la autoresucitación y resultar en SMSL Gracias www.sids.org.ar