yGuia Dx medicina nuclear 05.

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud.
11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura: 24711344
Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396
Correo Electrónico: [email protected]/[email protected]
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA
DE CENTRO DE DIAGNOSTICO MEDICINA NUCLEAR
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
13
No. Expediente
CODIGO DEL CENTRO
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o
Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra
clara de molde, firmando y sellando la presente. No se recibirán expedientes incompletos.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:_____________________________________________
2. Dirección del Establecimiento:___________________________________________
3. Municipio:_____________________ 4. Departamento:________________________
5. Teléfono (s): ______________________________________________
6. Fax: ______________________
7. Correo Electrónico:______________________
8. Dirección para recibir notificaciones:______________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ ______________________________________
10. Nombre del representante legal:________________________________________
11. Nombre del médico especialista en Medicina Nuclear responsable:____________________
______________________________________________
12. Colegiado No:______________
13- HORARIO DE
SERVICIO
AM
de______a______Horas
PRESTA SERVICIO
DE EMERGENCIA
si
PM
de______a______Horas
no
Días de Atención
Horario y días de atención de emergencias
(marque con una x
donde corresponda)
14- UBICACIÓN
(marque con una x
donde corresponda)
Centro Especial para
el Efecto
15- REGISTRO
Tipo de empresa
(marque con una x donde
corresponda)
Privado
Número de Patente de
Comercio
Cuenta el Centro con la
LICENCIA DE OPERACION
VIGENTE DEL M.E.M
Dentro de
Hospital
Servicio Social
Empresa
SI
Dentro Sanatorio
NO
Sociedad
Estatal
Otro
Especifique
Otro
Registro Tributario
Indique la fecha en la que la extendieron:
16-MEDICOS CON ESPECIALIDAD EN MEDICINA NUCLEAR QUE LABORAN EN EL
ESTABLECIMIENTO
Nombre
Cuenta con licencia de
Fecha en la que se le
operador del M.E.M. vigente
extendió la licencia de
operador
SI
NO
Nombre del encargado de protección radiológica, profesión y
especialidad:
OTROS PROFESIONALES:
NOMBRE
No. Colegiado
Fecha en la que se le
extendió la licencia de
protección radiológica:
Especialidad
17- Personal técnico en Rx
Cuenta con Licencia de operador del
M.E.M. vigente
SI
NO
Nombre
18- Cuenta con el siguiente
Personal
- Enfermería Y/o auxiliares
SI
NO
Número
Observaciones
- Administración y Finanzas
- Archivo y Estadística
- Secretaría
- Encargado(a) Esterilización
- Encargado(a) de limpieza
- Seguridad
- Mantenimiento
19- INSTALACIONES
Material
Buena
CONDICION
Necesita mejorar
Paredes
Techo
Cielo
Pisos
Puertas
Ventanas
20- DESCRIPCIÓN DE ÁREAS DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES:
Haga una descripción de cada una de las áreas donde se realizan los estudios, espacio en mts2,
material y recubrimiento de las paredes y condiciones de las mismas, material y recubrimiento de las
puertas así como las condiciones en las que se encuentran.
Area de Estudios de Medicina Nuclear
21-SISTEMA DE VENTILACION
SI
NO
ESPECIFIQUE
Natural
Artificial (especifique ventiladores portátiles o
aire acondicionado)
22-ABASTECIMIENTO DE AGUA
SI NO
ESPECIFIQUE
Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento
23- ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de material aislante)
SI
NO
24-ILUMINACION
Natural (Especifique cuantas horas al día)
Energía Eléctrica (Especifique cuantas horas al día).
25.-Cuenta el establecimiento con las siguientes
áreas y ambientes
Sala de Espera
SI
SI
NO
NO
ESPECIFIQUE
Observaciones
Vestidores par pacientes
Sanitarios para personal
Sanitarios para Pacientes
Sanitarios para el Público en general
Area de aislamiento para pacientes bajo estudio
con radioisótopos.
Area para almacenamiento de radioisótopos con la
autorización del M.E.M.
Area para cámaras gamma
26- Tratamiento de desechos radiactivos, químicos para revelado,
sólidos hospitalarios y comunes
- Haga una breve descripción del tratamiento y destino final dará a los desechos radioactivos,
químicos, hospitalarios y comunes.
27. Describa si cumple con lo siguientes:
- Cuenta con manuales de Bioseguridad y están accesibles todo el
personal.
- Cuenta con manuales de protección radiológica y están
accesibles todo el personal.
- Requisitos técnicos necesarios para la operación segura de
instalaciones radiactivas.
- Paredes con construcción formal (no prefabricadas) .
- Brinda condiciones de seguridad para el personal y público en
general, en las instalaciones radiactivas.
- Cuenta con la licencia de construcción y/o instalación
autorizada por la Dirección General de Energía Nuclear(MEM)
- Lleva registro escrito de la recepción, tenencia y
transferencia de sustancias radiactivas.
- Señalización adecuada tanto de los diferentes ambientes y
zonas restringidas como de las instalaciones radiactivas, así
como todo envase, recipiente, caja, contenedor o embalaje en
que se transportan o almacenan sustancias radiactivas.
- Toda persona que desempeñe actividades en instalaciones
radiactivas recibe una adecuada capacitación.
- Cuenta con Dosimetría del Equipo.
- Cuenta con Dosimetría para personal expuesto a radiaciones
ionizantes.
- La unidad realiza controles mínimos de calidad.
SI
NO
OBSERVACIONES
28- Del equipo describa el numero de cámaras gamma con que cuenta, características y
especificaciones (modelo), así como sus condiciones de funcionamiento:
29-Cuenta con el siguiente
equipo y material
SI
NO
CONDICIONES
Buena
OBSERVACIONES
Necesita mejorar
- Material descartable
- Medios de Contraste
- Medicamentos, equipo y
material para emergencias
- Oxígeno
- Cámara gamma con sistema
de procesamiento de
datos y provisión de
imágenes.
- Calibradores de actividades
- Monitor portátil de
radiación
31-Indique los examenes que realiza:
32.-Si realiza otras actividades de estudio y diagnóstico (ejemplo EKG. EEG LABORATORIO
CLINICO ETC.) dentro del centro indique cuales son y quien es el profesional responsable de dicha
actividad.
Tipo de estudio
Profesional responsable
Número de colegiado
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:______________________________________________________
me
identifico
con
cédula
de
Registro:_____________________
Vecindad
extendida
Orden:__________
en
la
Municipalidad
de:______________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de
habilitación del establecimiento denominado:_______________________
________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la
LICENCIA SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de
Salud y revisión que crea pertinente éste Departamento, en relación a lo
expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha: ____________________________________________
Firma del Responsable:______________________________________
Sello del Profesional