ycaipa 2005

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud.
11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura 24711344
Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396
Correo Electrónico : [email protected]/[email protected]
GUIA DE HABILITACION Y DECLARACION JURADA
PARA CENTROS DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS CON ADICCIONES
INTERNAMIENTO
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICAION DEL FORMULARIO
00
No. DE EXPEDIENTE
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o
Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía, llénela a máquina o con
letra clara de molde, firmando y sellándola.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
(INFORMACION GENERAL)
1. Nombre del Establecimiento:___________________________________
2. Dirección del Establecimiento:__________________________________
3. Municipio:___________________ 4. Departamento:_________________
5. Teléfono (s): _______________________________________________
6. Fax: ______________
7. Correo Electrónico:_____________________
8. Dirección para recibir notificaciones:______________________________
9. Nombre del Propietario:_________ _______________________________
____________________________________________________________
10. Nombre del representante legal:_________________________________
11. Registro
Patente De Comercio
Autorización Sanitaria
No.
Observaciones
Vencimiento:
Marque con una “x” donde corresponda
12. Tipo de establecimiento:
Privado
Servicio Social
Estatal
13. Denominación :
Hospital Especializado
Tipo I
Tipo II
Casa
Hogar
Otros
Comunidad Terapéutica
Residencial
14. Horario de Servicio: 24 horas
15. Servicios
a) Sistema de ventilación
Natural
Artificial (Especifique)
b) Abastecimiento de agua potable
Sistema municipal
Cisterna y/o depósito. Se da limpieza y mantenimiento,
cada 6 meses (Empagua), y 3 meses otra fuente
c) Iluminación
Energía eléctrica, Empresa Eléctrica, Deorsa, Deocsa
Planta propia
Natural
d) Eliminación de desechos del Centro
Acarreo municipal
Otros (Especifique)
SI
NO
16. Personal del Centro
SI
Número
NO
Observaciones
Director(a)*
Coordinador(a)*
Coordinador(a) Administrativo**
Coordinador Técnico**
Encargado(a) o servidor(a)*
Voluntario(a)*(**)
Colaborador(a)*
Médico de llamada*(**)
Médico residente
Médico director
Psicólogo(a) de llamada
Psicólogo permanente**
Psiquiatra de llamada
Trabajador(a) Social**
Enfermero(a)
Auxiliar de Enfermería
Operador(a) Terapéutico(a)*(**)
Terapeuta Ocupacional**
Secretaria
Educador(a)
Cocinero(a)
Seguridad
Guardián


Aplica obligatoriamente en Casa Hogar.
Aplica obligatoriamente en Comunidad Terapéutica.
17. Archivos
Lleva archivo de los internos
Lleva ficha clínica individual
Lleva ficha psicológica individual
Lleva ficha socioeconómica individual
Lleva registro de atención medica de
emergencia
Otro
SI
NO
OBSERVACIONES
18. Instalaciones y Equipo
Condiciones
Si
Paredes en buen estado, no
agrietadas y sin humedad,
pintadas de color claro
Techo
o
terrazas
no
agrietados y sin Humedad
Cielo falso Completo, sin
humedad
Pisos uniformes
Puertas en buen estado
Ventanas en buen estado
Servicios sanitarios (1 por
cada 10 internos) provistos
de papel, Jabón y toallas de
papel
Duchas en buen estado (1 por
cada 10 internos)
Agua, provisión en todo
momento
Cuenta con depósito aéreo
y/o cisterna
Extinguidor instalado
Chequea
carga
del
extinguidor periódicamente
Conoce el personal el manejo
del Extinguidor
Botiquín de primeros auxilios
instalado,
cuenta
con
productos
de
atención
primaria
Condiciones de orden y
limpieza
en los ambientes
son adecuadas
Condiciones de orden y
limpieza en la cocina son
adecuadas
Utensilios de cocina, se
encuentran
ordenados,
tapados y limpios
Insumos de limpieza, se
encuentran en bodega
Tiene control sobre fecha de
vencimiento de productos
perecederos
No
Buena
Regular
NM *
Condiciones
Instalaciones y Equipo
Si
No
Buena
Regular
NM *
Encargados
de
preparar
alimentos utilizan redecilla y
gabacha.
Personal de cocina toma en
cuenta los hábitos de higiene
antes de manipular
los
alimentos
El personal de cocina, utiliza
anillos, pulseras al manipular
alimentos
Pila para lavandería
Area de Jardín o patio
Suficiente el espacio del
dormitorio para la cantidad
de personas que lo habitan
Tiene lockers para uso
individual el interno
Tiene
el
dormitorio
ventilación adecuada
Tiene
el
dormitorio
iluminación adecuada
Tiene oficina de ingresos
Tiene área de observación
Tiene sala de terapia
Tiene clínica
enfermería
médica
y/o
NM *
Necesita Mejorar
19. Alojamiento
Cantidad de camas
Cantidad de literas
Cantidad de colchones
Cantidad de cartones
Número
20. Equipo
Cantidad de sillas
Cantidad de mesas
Cantidad de platos
Cantidad de vasos y tazas
Cantidad de cucharas
Cantidad de tenedores
Cantidad de cuchillos
Número
21. Horario de comidas
Desayuno
Refacción
Almuerzo
Refacción
Cena
Refacción
De
A
22. Centros donde refiere para tratamiento de emergencias
23. Tipo de Programa
Teoterapia
Albergue
Doce Pasos
Otro
SI
NO
Observaciones
Anexo de requisitos de hospitales especializados tipo I y tipo II.
SI
Tipo I
Áreas y Servicios Mínimos
Área de cuidados Intensivos (debidamente equipada)
Área de Observación
Laboratorio Clínico
Servicio de Rayos X
Encamamiento
Estación de Enfermería
Clínica Médica
Salón de usos múltiples
Área Administrativa
Secretaría
Comedor
Cocina
Lavandería
Área Verde
Suficiente agua caliente y fría
Atiende consulta externa
NO
Observaciones
Tipo II
SI
Áreas y Servicios Mínimos
Área de Observación
Encamamiento
Estación de Enfermería
Clínica Médica
Salón para terapia de Grupo
Laboratorio Clínico de referencia
Servicio de Rayos X de referencia
Área Administrativa
Secretaría
Comedor
Cocina
Lavandería
Área Verde
Suficiente agua caliente y fría
NO
Observaciones
ANEXOS
Adjuntar un dibujo o plano del Establecimiento describiendo áreas, ventanas, puertas,
tomacorrientes, ubicación del mobiliario y equipo de cada una de las áreas (esto último
pude detallarlo por escrito, tanto el mobiliario y equipo de cada servicio).
De los médicos presentar fotocopia de título, ( si es especialista fotocopia de su
incorporación a la universidad de San Carlos ), constancia de colegiado activo. Título
de los psicólogos y diploma de terapistas ocupacionales, personal de enfermería,
trabajador (a) social.
El personal que atiende directamente a los pacientes tiene certificado de salud. Este
personal así como el personal que procesa muestras en el laboratorio deberá estar
vacunado contra Hepatitis B.
Cada área del hospital deberá contar con sus propias normas por escrito.
Contar con manual de Bioseguridad y de Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.
uno por cada 30 pacientes
GLOSARIO
 Voluntarios: personas que prestan servicios no remuneradas con la institución
de forma permanente.
 Colaboradores: Personas que prestan servicios no remunerados con la
institución de forma ocasional.
 Servidores (Encargados): personas que prestan servicios terapéuticos con o sin
relación laboral con la institución de forma permanente. Regularmente fueron
beneficiarios del programa o se encuentran en fases avanzadas de su
recuperación con capacitación y experiencia mínima.
 Operador Terapéutico: Personas que prestan servicios terapéuticos
/educativos, con relación laboral con la institución de forma permanente con
capacitación especializada en adicciones . Puede ser beneficiarios del programa.
 Terapeuta Ocupacional: profesional a nivel técnico especialista en ésta
materia.
 Operador Terapéutico en Crisis: Persona que presta servicios terapéuticos con
capacitación especifica para intervenir en las etapas de intoxicación aguda y
síndrome de abstinencia orientado por el médico pueden estar vinculados
laboralmente con la institución o ser voluntarios.
 Centro de Día: programa que presta servicios de atención integral durante
varias horas del día (diurno) a un mismo paciente. No incluye encamamiento.
 Coordinador(a): persona responsable del establecimiento con capacitación y
experiencia en el campo.
 Profesional de referencia: Adquiere responsabilidad en el tratamiento de las
personas.
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:______________________________________________________
me identifico con cédula de Vecindad número de Orden:__________ y
Registro:_____________________
extendida
en
la
Municipalidad
de:______________________________________________________
Declaro: Bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de
habilitación del establecimiento denominado:_______________________
________________________________________________________
son verídicos, los cuales pueden comprobarse en cualquier momento del
horario de su funcionamiento. Quedando sujeto a las disposiciones del
Código de Salud y demás leyes, y toda revisión que crea pertinente éste
Departamento, en relación a lo expuesto en la presente guía.
Lugar y Fecha: _____________________________________________
Firma del Responsable________________________________________
Sello del Establecimiento