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Enuresis funcional Se define como el vaciado repetido de orina en lugares inapropiados, tanto si el vaciado es involuntario como intencionado. Como un fenómeno evolutivo normal, en niños pequeños puede observarse incontinencia urinaria, y ocasionalmente en niños más mayores después de la conclusión del entrenamiento en el control de esfínteres. La enuresis funcional se diagnostica cuando la frecuencia de la incontinencia urinaria, sin explicación médica, sobrepasa las pautas evolutivas, es molesta o interfiere con las actividades cotidianas. El control de la vejiga de la orina se alcanza normalmente a los 3 o 4 años. Descripción clínica La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a 3 horas después de iniciarse el sueño, estando el niño dormido a lo largo del episodio, o habiéndose despertado por la humedad. Sin embargo, para algunos niños, la enuresis puede ocurrir en cualquier momento de la noche. Los niños con enuresis diurna normalmente también sufren enuresis nocturna. En el 80% de los casos, todavía no se ha alcanzado el control de la vejiga, y la enuresis es primaria (debido a un trastorno neuromédico o a un retraso en el aprendizaje del control de la vejiga). En el 20%, la incontinencia urinaria es secundaria, y reaparece después de haberse alcanzado un funcionamiento competente (aparentemente, debido a un proceso interactivo). Los síntomas de la enuresis funcional, a cualquier edad pueden conducir a la turbación, ira y castigo de los educadores, a la burla de los compañeros, a la evitación de campamentos y visitas en las que se pernocta, al retraimiento social y a las explosiones de ira. Estas complicaciones, si no se manejan correctamente, pueden tener un mayor impacto en el resultado a largo plazo que la enuresis por sí misma. Se puede observar enuresis nocturna en el 25% de los chicos, pero aparece repetidamente después de los 5 años en el 7% al 10% de los chicos y en el 3% de las chicas. El predominio masculino se mantiene pero disminuye con la edad. A los 10 años, el 3% de los chicos y el 2% de las chicas son diagnosticables. La prevalencia general en la edad adulta es del 1%. No se ha establecido una correlación con el estatus socioeconómico. Etiología Se cree que la enuresis puede ser producida por múltiples etiologías. Las enuresis no funcionales pueden producirse por factores urológicos (infección de la vía urinaria, especialmente en el caso de la enuresis secundaria en chicas, u obstrucción), factores anatómicos (enfermedad espinal, vejiga o musculatura secundaria débil), factores fisiológicos (umbral anormalmente bajo de presión de la vejiga, lo que conduce a un vaciado anticipado), factores metabólicos (diabetes), o mecanismos neurológicos (trastornos convulsivos). En las familias pueden observarse algunas formas de enuresis funcional especialmente en los varones. Aproximadamente el 70% de estos niños tiene un familiar en primer grado con enuresis funcional. La probabilidad de que un niño padezca enuresis es del 77% si ambos progenitores presentan una historia de enuresis, y del 44% si sólo la presenta uno de ellos. Para muchos niños y adultos con enuresis nocturna la causa puede hallarse en factores hormonales o de ritmos biológicos. Algunos niños con enuresis nocturna no tienen una liberación normal de vasopresina durante la noche y pueden no tener la habitual disminución nocturna de producción de orina. Este hecho es el fundamento del tratamiento farmacológico con desmopresina, un análogo de la vasopresina. Un trastorno del sueño puede ser un factor etiológico de la enuresis funcional para una minoría de casos. Todavía se debaten los hallazgos del EEG; parece ser que al menos algunos episodios de enuresis aparecen en cualquier fase del EEG, pero es posible que exista una concentración de episodios durante el sueño delta (fase 3 y 4; no-REM) o durante el arousal post-delta (la transición de delta hacia el sueño REM). En algunos casos se ha sugerido que se trata de un trastorno madurativo debido a los hallazgos del pequeño volumen de las evacuaciones, la corta estatura, la edad ósea media baja comparada con la edad cronológica y, en la adolescencia, un retraso de la maduración sexual. Aproximadamente la mitad de los niños con enuresis funcional presentan síntomas emocionales o conductuales, pero está poco claro si esto representa una causa, un efecto o un hallazgo asociado (por ejemplo, limitación del entorno poco clara por parte de los padres). La enuresis funcional puede estar también relacionada con el estrés, los traumas, o las crisis psicosociales como el nacimiento de hermanos, comienzo de la escuela, traslados, hospitalización, pérdida, ausencia paterna o crisis de desarrollo. En estos casos de enuresis secundaria inducida por el estrés, existe igual prevalencia en chicos que en chicas. La enuresis intencional puede implicar psicopatología, pero puede ser difícil de identificar en casos individuales o en acontecimientos aislados (especialmente si los episodios voluntarios son utilizados para camuflar o encubrir acontecimientos no intencionales). La enuresis funcional tiene una tasa de remisión espontánea del 15% anual. Aproximadamente el 1% de los chicos (menos en las chicas) presentan todavía este estado a los 18 años, generalmente con poca psicopatología asociada. Sin embargo, la enuresis que se inicia en la adolescencia puede significar una mayor psicopatología y un resultado menos favorable. Diagnóstico Basado en el completo interrogatorio de los antecedentes personales y familiares del paciente y un exhaustivo examen físico. Pedido de estudios para descartar causas orgánicas: análisis de orina y urocultivo (en la primer visita son pedidos generalmente), eventualmente pedido de laboratorios de sangre (en busca de diabetes, trastornos renales funcionales, etc.), ecografías de la vía urinaria para ver la anatomía de la misma o la presencia de masa en la región, etc. Los estudios deben ser solicitados bajo estricta supervisión médica según los hallazgos o dudas diagnósticas. Clasificación La enuresis puede clasificarse como: Primaria : aquellos pacientes que nunca controlaron esfínteres por más de 6 meses seguidos. Secundaria: es la que presentan pacientes que controlaron la micción por más de 6 meses seguidos pero por alguna causa emocional (muy frecuente) u orgánica comienzan con dicho cuadro. Es también llamada Regresiva. Es importante destacar que en la enuresis secundaria a diferencia de la primaria es también más frecuente la presencia de una enfermedad del tipo orgánico que la desencadene como son: la infección urinaria, la diabetes mellitus o la diabetes insípida, malformaciones congénitas (espina bífida, válvulas uretrales posteriores), masas en la región pélvica, constipación pertinaz, irritaciones químicas producidas por ejemplo por baños de espuma. Diurna: la que ocurre durante el día y con el niño despierto. Tiene una prevalencia de sólo el 1/100 en niños entre 6 y 12 años, sin diferencias de sexo. La mayoría de los niños logran ser continente durante las horas de vigilia entre los 3 y 4 años Nocturna: ocurre durante el sueño. Tipos de tratamiento Ante todo el Asesoramiento Familiar: 1. El niño asume un papel activo y responsable, llevando una agenda de las noches mojadas y secas. 2. Hablar con el pediatra. 3. Orinar antes de acostarse. Tomarse el tiempo necesario para hacerlo. 4. Cambiar su ropa y ropa de cama mojada, es recomendable que lo haga el niño por su cuenta. 5. No debe tomar líquidos luego de cenar. 6. Se evitan castigos y reacciones de enojo de los padres. 7. Se realiza un refuerzo positivo en las noches secas (se felicita al niño). 8. Se tranquiliza acerca de la causa y el pronóstico, para eliminar la censura y los sentimientos de culpa del niño. Es muy importante para los padres el entender que si no se presenta una causa orgánica de incontinencia urinaria, el tratamiento puede ser algo duradero pero no por eso asumirlo como un castigo o con total decepción. Este tipo de patologías no debe trastocar la dinámica familiar a límites extremos. No sentir ni hacer sentir culpa y frustración es MUY IMPORTANTE para todo el núcleo familiar. Tener conocimiento que son muy pocas las personas que persisten con este inconveniente en la adolescencia y edad adulta. Saber que en muchas oportunidades puede recurrir el episodio. Ser paciente. Otros tipos de tratamiento Alarmas de enuresis han dado buen resultado pero también requiere de tiempo. Por mucho tiempo se utilizaron fármacos como la Imipramina pero presentan tasas de recurrencia alta. Por último un tratamiento en la denominada Enuresis Primaria Nocturna (niños mayores de 6 años con incontinencia durante el sueño que nunca controlaron esfínteres urinarios por más de 6 meses corridos) La Vasopresina irá produciéndose en forma adecuada por el Sistema Nervioso Central con el paso del tiempo, pero actualmente existe un análogo en spray y en comprimidos: la Desmopresina que puede ayudar a este tipo de pacientes para curar o disminuir la sintomatología. Es mucho más efectiva en los mayores de 7 a 8 años, no presenta efectos adversos importantes si está adecuadamente indicada bajo supervisión médica y con padres bien instruidos en su manejo. Tiene tasas de recurrencia variable pero es una excelente alternativa para los niños con Enuresis Primaria Nocturna. Encopresis Evaluación Es necesaria una valoración médica para descartar las diversas formas no funcionales u orgánicas de la enuresis. Las manifestaciones orgánicas están relacionadas con patología genitourinaria: estructural, neurológica e infecciosa, como uropatía obstructiva, espina bífida oculta y cistitis. Otros trastornos orgánicos que pueden cursar con poliuria y enuresis son: diabetes mellitus, diabetes insípida, trastornos de conciencia y del sueño, intoxicación, sonambulismo y como efecto secundario de antipsicóticos, por ejemplo tioridacina. Puede ser útil una evaluación del sueño, si bien no se requiere un EEG de forma rutinaria. Puede ser útil la medida de determinados índices madurativos para identificar la evolución del desarrollo. La evaluación psiquiátrica del niño y de la familia incluye una valoración de la psicopatología asociada, de los estresores psicosociales recientes, y una evaluación de la preocupación de la familia y del manejo de los síntomas. Este trastorno de la eliminación consiste en la evacuación de las heces en lugares inapropiados, tanto si es involuntario como intencionado. Este patrón conductual debe estar presente al menos durante tres meses y la edad evolutiva del niño no debe ser inferior a 4 años. Es necesario excluir las causas orgánicas de la encopresis, por lo tanto, debe obtenerse una evaluación médica de las anomalías no funcionales antes de etiquetarla como funcional. La encopresis funcional durante el día es más común que la encopresis nocturna. En la mitad de estos pacientes, el control intestinal no está todavía aprendido, por lo que el síntoma puede ser considerado como un reflejo de una fijación evolutiva temprana (encopresis primaria). En la otra mitad, los niños aprendieron inicialmente el control intestinal, han sido capaces de contener al menos durante un año, y luego se ha producido la regresión (encopresis secundaria). La encopresis secundaria empieza normalmente hacia los 8 años. La encopresis sin estreñimiento ni rebosamiento puede implicar una variedad de fuentes, incluyendo una falta de conciencia o un pobre control. En caso de que el episodio ocurra después del baño, la estimulación física puede ser la causa. Si el episodio es deliberado, el niño es generalmente hostil o agresivo; debe entonces tenerse en cuenta el trastorno antisocial o un trastorno psiquiátrico mayor. El hecho de ensuciarse puede ser accidental (el niño trata de ocultarlo) o deliberado (desafiante). Ciertos niños encopréticos muestran síntomas neuroevolutivos, incluyendo falta de atención, hiperactividad, impulsividad, baja tolerancia a la frustración y descoordinación. Los problemas de comportamiento tales como los trastornos de conducta son comunes en la población infantil psiquiátrica referida por problemas de encopresis, pero comparativamente pequeños en la muestra vista por pediatras. En población psiquiátrica, el 25% de los niños con encopresis funcional también presenta enuresis funcional. Algunos niños ocultan tanto la orina como las heces, y pueden tener megavejiga y megacolon. Se observan con frecuencia dolores de estómago, largos períodos sentados en la taza del lavabo y estreñimiento crónico. En las niñas son frecuentes las infecciones del tracto urinario y la pielonefritis crónica. A menudo, los niños con encopresis funcional tienen vergüenza y turbación y presentan una baja autoestima. Pueden sufrir acusaciones de los padres y hermanos, pueden tener miedo a ser descubiertos por los compañeros, y se esconden física y emocionalmente. Entre el 75 y el 90% de los casos implican el subtipo que el DSM-IV designa como “con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento”. Estos casos retentivos incluyen una baja frecuencia de movimientos intestinales, impactación, rebosamiento de líquido alrededor del asiento habitual, y manchas de líquido en la ropa. Este tipo de encopresis puede ser debido a estreñimiento crónico, entrenamiento de los hábitos de higiene inadecuados (excesivamente coercitivo o perfeccionista), dolor (debido a fisura anal) o evitación fóbica de los lavabos. Estos episodios retentivos generalmente se extienden durante varios días y son seguidos de defecación dolorosa. La encopresis funcional es menos común que la enuresis. La prevalencia es aproximadamente del 1,5% después de los cinco años, disminuye con la edad, y se produce raramente en los adolescentes. Las tasas ligeramente superiores están asociadas con las clases socioeconómicas más bajas. Existe un predominio masculino de 4:1. Se da una aparición familiar de la encopresis funcional, con el 15% de los padres que han sufrido encopresis en su niñez. Se han observado tasas más altas entre los individuos con retraso mental, especialmente en los casos moderados y graves. Etiología La encopresis con frecuencia es derivada de una compleja interacción ente factores fisiológicos y psicológicos. Entre los mecanismos fisiopatológicos se encuentran: una alteración del movimiento del colon y de los patrones de contracción, elasticidad y adelgazamiento de las paredes del colon (megacolon) y disminución de la sensación o percepción. En la infancia, la encopresis puede ser resultado de una erupción cutánea debida al pañal, cuando se produce la retención fecal para evitar el dolor rectal. Estas causas médicas de manchas de heces excluyen el diagnóstico de encopresis funcional. La encopresis puede ser el resultado de un entrenamiento del control de esfínteres inadecuado o punitivo (doloroso, coercitivo, agresivo), de una alteración física asociada a una ayuda inadecuada durante el entrenamiento en el uso, del inodoro (si los pies no tocan el suelo), o de un manejo incorrecto de los miedos relacionados con el lavabo. Los factores relacionados con el estrés parecen ser la causa de la mitad de los casos de encopresis secundaria. Existe una gran prevalencia de psicopatología individual y familiar en la encopresis funcional. Sin embargo, a diferencia de la enuresis, no existe la evidencia de un factor genético en la etiología de la encopresis, incluso en las formas familiares. Causas Biológicas Principales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Predisposición física a la ineficaz movilidad y funcionamiento intestinal Tratamientos prolongados con laxantes y supositorios. Fisuras anales. Constipación. Pacientes con constipación que inician dietas para el estreñimiento. Causas de orden emocional. Frecuente en niños autistas o con severos desórdenes emocionales. Evaluación Es necesaria una evaluación médica inicial para descartar enfermedades médicas como el megacolon agangliónico o enfermedad de Hirschsprung y evaluar posibles anomalías estructurales (por ej., fisura anal), y puede suponer un enema de bario. La evaluación psiquiátrica incluye una valoración de los trastornos psiquiátricos asociados, incluyendo el retraso mental, el trastorno de negativismo desafiante, el trastorno de conducta, los trastornos afectivos y las psicosis. No existen estudios longitudinales importantes, pero la psicopatología asociada a los trastornos médicos pueden ser el principal determinante del pronóstico. El trastorno disocial, el uso de la encopresis como una expresión directa de la ira y el desinterés de los padres hacia el problema, parecen predecir un curso complicado. Tratamiento En los niños sin clínica de severo trastorno emocional se basa en tranquilizar a la familia, saber que las recaídas pueden ser frecuentes. En caso de ser un proceso muy refractario se investiga a fondo la existencia de importantes problemas psicosociales, enfermedad física que requiere nueva evaluación o impactación crónica en el intestino (ejemplo: bolo fecal). En los casos leves de encopresis es importante reeducar el intestino por medio de una dieta acorde, sentarse en el inodoro dentro de los 15 a 30 minutos después de las comidas y en otros momentos del día. Uso de medicaciones del tipo de laxante, supositorios, eventualmente en los casos que lo requieran: enemas (específicamente preparadas y a volúmenes y concentraciones determinadas para peso y edad). No cargar con sentimiento de culpa al niño y a la familia, pero explicar que en ciertos casos es necesario acudir a un especialista en Salud Mental. Paciencia. Eventualmente se solicitarán estudios radiológicos, siempre y cuando lo anterior lo justifique Control de Esfínteres El control de esfínteres depende del desarrollo y maduración del Sistema Nervioso Central, así como el niño a medida que transcurren los meses va adquiriendo el sostén cefálico, se sienta, camina, etc., lo mismo sucede con el control esfinteriano. Existen a su vez otros factores que son importantes en la adquisición de este control como el aprendizaje y el condicionamiento. Algo que necesita resaltarse, es que si un niño sufre un retraso en la adquisición en el control esfinteriano, casi siempre existe el antecedente en la familia ya sea que el padre o la madre o ambos tuvieron el mismo inconveniente en la primer infancia. Las niñas tienen una tendencia a alcanzar las pautas madurativas un poco antes que los varones, pero ésta no es una regla de oro. Generalmente el niño de entre 15 y 18 meses de vida le avisa a su madre que se orinó, siendo esto una pauta de inicio del control de esfínteres. Luego le sucede la etapa en la cual el niño manifiesta el deseo de orinar o no ante la pregunta de la madre. En general en esta etapa no da tiempo de llevarlo al baño. Esta urgencia miccional va atenuándose con el crecimiento y desarrollo. Es una pauta positiva y orienta acerca de que el niño va adquiriendo las pautas para el control esfinteriano. El niño de entre 18 a 24 meses avisa el deseo de orinar dando tiempo de llevarlo al baño para que orine. Entre los 2 años y 2 años y medio, el pañal puede ser retirado, ya que el niño puede por sí sólo ir al baño o bien ser ayudado por sus padres o cuidador. En general el pañal nocturno se sigue usando hasta que el niño puede retener más horas. En cuanto el pañal se mantiene seco a la mañana siguiente, se está en condiciones de retirarlo, esto ocurre aproximadamente entre los 2 años y medio y los 3 años de edad. El aprendizaje y esto sí que es importante, debe ser elástico y sin carga emotiva y el condicionamiento debe evitar actitudes negativas en el niño como son el castigo o el enojo si no desea orinar o usar el retrete. Pueden ocurrir pérdidas urinarias generalmente en forma involuntaria ante situaciones como fiebre, infecciones o problemas en el hogar (mudanzas, fallecimientos, discusiones, etc.). Esto es transitorio y bajo ningún concepto debe reprochársele al niño. El control de esfínteres no se aprende. Se adquiere cuando el niño está maduro para ello. Caminar, hablar, comer, son funciones que se adquieren, cuando los niños están lo suficientemente maduros. Son adquisiciones paulatinas, lentas, que llevan mucho tiempo. Aunque la estimulación puede influir en algunos niños, lo cierto es que todos intentarán caminar alrededor del año, comer alrededor de los 6 meses, y controlar esfínteres entre los 2 ½ y 3 años. No hay ningún apuro, puesto que la edad para comenzar a hacer todas estas cosas, no tiene relación alguna con el desempeño posterior en la vida adulta, y a nadie le van a preguntar en la universidad, a qué edad aprendió a caminar. Al haber fijado como “normal” la edad de 2 años para el control de esfínteres, nos hemos creado un problema y sobre todo, se lo hemos creado a nuestros hijos. Bien entrada la segunda mitad del segundo año de vida (o sea, después del año y medio) algunos bebés pueden empezar a darse cuenta cuando tienen sucio el pañal e incluso a saber cuando “se están haciendo”. Este es un lento proceso que puede llevar alrededor de 2 años más, desembocando en el control de esfínteres. Es frecuente escuchar a las mamás excusando a sus hijos que se hicieron encima, diciendo “estaba tan entretenido jugando, que se olvidó”, o preguntando millones de veces antes de salir de cada lugar, si quieren orinar, o limitando la ingesta de líquidos a la noche para que aguante sin mojar la cama. Cuando el control de esfínteres está adquirido, estas escenas son infrecuentes. A los adultos y a los niños mayores no nos ocurren estas cosas. Aprovechar el verano para quitar los pañales es una conveniencia de los adultos. Así aprovechamos con el niño de un año y medio, con el de 2, con el de 2 y medio indistintamente. Perseguimos entonces a los niños incansablemente preguntándoles si tienen ganas de orinar, les tocamos las ropas, los sentamos en el inodoro sin ganas, e invertimos preciosas horas en comunicarnos en este nueva escala de valores donde lo más importante, lo que pone feliz o triste a mamá, es “si me hice o no me hice”. Quizás el mito del verano nos haya sido heredado de la época de los pañales de tela, pero hoy en día, con los descartables, con lavarropas automáticos, no hay motivo alguno para apurar los procesos evolutivos de nuestros hijos. Algunos podrán controlar temporalmente esfínteres, cuando todos estamos de vacaciones, y tienen a mamá todo el día consigo, pero al comenzar las clases, las exigencias, las separaciones, vuelven a “retroceder”, dejando en claro que aún no pueden ocuparse de controlar esfínteres en situaciones donde están frágiles emocionalmente. El control nocturno merece un capítulo aparte. Aunque un niño controle esfínteres durante el día, pueden pasar aún muchos meses más hasta poder hacerlo por la noche. Usualmente se dice que luego de varias noches con el pañal seco, el bebé está listo para dormir sin él. A la hora de pensar en esto, es importante tener en cuenta que: El niño debe estar de acuerdo y saber exactamente qué está ocurriendo, qué se espera de él. En cualquier orden de la vida, el reforzamiento positivo es beneficioso (“qué bien lo hiciste, estoy orgullosa de vos”, “casi llegamos al baño esta vez, la próxima será mejor aún”). Bajo ningún concepto es aceptable que retemos al niño, que lo humillemos, que lo ridiculicemos o comparemos con otros amigos o hermanos que ya han logrado el control de esfínteres. Recordemos que no hay nada que él pueda hacer para controlar. No depende de que se acuerde, de que esté atento, ni de nada de eso. Se debe estar MADURO para eso, y humillarlos o pretender acelerar el proceso es tan ridículo e infructuoso como gritarle a una oruga pretendiendo que se convierta en mariposa. Es común que lleguen al consultorio chicos con un diagnóstico de “enuresis secundaria, cuando en realidad, indagando, invariablemente son chicos a quienes se les ha “sacado el pañal” demasiado pronto, y nunca han adquirido verdaderamente el control de esfínteres. En estos casos, sin importar la edad de quien consulta, la solución pasa por volver a usar el pañal, por el tiempo que sea necesario, sin vivirlo como algo humillante, como un retroceso o como un castigo, sino simplemente entendiendo que esta función debe terminar de adquirirse, y como adultos, acompañaremos todo el tiempo que haga falta. Normas a seguir: Control Intestinal: No se debe intentar ningún tipo de control antes de los dos años. Considerar que todo aprendizaje debe ser establecido lentamente y que los niños sienten satisfacción en asimilar nuevos conceptos. Al mismo tiempo, los niños saben que complaciendo a sus padres les agradan. A su vez, ellos también comparten la alegría familiar. Es conveniente que, antes de iniciar la educación de los esfínteres, el niño haya aprendido otras cosas sencillas. Como ejemplos podemos citar el ayudar a vestirse, obedecer pequeñas órdenes, etc. Al comenzar la enseñanza de control de esfínteres aprovechar el momento de cambiar el pañal sucio. Dejarlo caer en el orinal, estableciendo así una relación entre deposición y recipiente. Puede animársele a hacer prácticas. Bajarle los pantalones y colocarlo un corto tiempo en el orinal, incluso con el pañal abierto dentro del orinal. Como si fuese un juego. Nunca forzar a que se siente en él o mantenerlo contra su voluntad. Se puede aprovechar el acto de vea a un hermano mayor u a otro niño en el acto de defecar, para que se vea estimulado su deseo natural de imitación. Después de haber iniciado las prácticas, se debe encontrar el momento en que el niño esté deponiendo para conseguir, con habilidad, que lo haga en el orinal. Esto no es fácil conseguirlo, sobretodo en las primeras ocasiones. Al principio, premiarán cualquier intento con contactos físicos, besos o palabras cariñosas. Luego hacerlo, solamente, con los éxitos; pero seguir elogiando los buenos resultados obtenidos en los días sucesivos. Si tardasen algunos días o semanas en conseguir el control intestinal, deben seguir animándoles y elogiando los intentos. No enfadarse, reñir ni castigar porque se produzcan fallos. El conseguir buenos resultados se logra en un tiempo muy variable de unos niños a otros. El retraso no es algo anormal ni preocupante. Nunca comparen con el "niño del vecino o de su cuñada". Micción Diurna: Suele lograrse después de que ya se ha conseguido el control de la deposición. Han de seguir normas similares a las del control intestinal. Hay quien aconseja juegos con muñecas o figuras o tocando el pañal para facilitar el concepto de seco y mojado. Yo no soy partidario de estos juegos. Opino que el niño, a esta edad, comprenderá muy bien las palabras cariñosas de sus padres explicando lo deseado. Confíen en la inteligencia de sus hijos. Micción Nocturna: Es el control más complicado y el que más se ve influido por un planteamiento incorrecto. El momento en el que un niño es capaz de controlar sus esfínteres durante el sueño es muy variable y frecuentemente ocurre de forma normal después de los 5 años. Después de que haya conseguido el control durante el día empezarán a animarle a que lo logre durante el sueño. No quieran conseguirlo con urgencia ni actúen con severidad si no lo logran. Pueden ayudar a ello limitando la bebida a partir de las últimas horas de la tarde. También es conveniente que orine antes de acostarse. Es bueno poner esta situación en conocimiento de su médico. Posiblemente él se limite a realizar un análisis rutinario de orina para descartar alguna alteración y si no encuentra nada no lo repetirá. Preguntará si esta incontinencia ha sido continua y si en la familia hay antecedentes de que algunos familiares directos lo hayan sufrido también. Si la respuesta es afirmativa a las dos cuestiones planteadas, entonces su pediatra se tomará las cosas con mas calma, aun cuando siga controlando su evolución. Una vez se ha establecido que no hay nada anormal en su hijo, mi consejo es que, hasta los 6 años, lo único que harán con objeto de conseguir este fin es el de animarles y poco más. Nunca lo avergüence. Preséntele su caso como algo natural y que lo tienen muchos niños. Díganle que se solucionará con el tiempo y que las sábanas "están para lavarse". Si no hay señal alguna de control nocturno después de esta edad, será el momento de ponerse, nuevamente, en contacto con su pediatra y recordarle de nuevo el caso de su hijo. El tratamiento puede seguir varias vías. Durante él, premiarán los avances y nunca reprocharán la vuelta atrás o traspiés que vayan ocurriendo. Premiar las cosas bien hechas y no castigar lo contrario es la actitud a seguir en esta situación. Notarán que son niños que duermen profundamente y que cuando los levantan de noche para que orinen" ni se enteran de lo que está ocurriendo. El tratamiento puede seguir estos caminos: 1. Psicológico. Es el preconizado por la mayoría de las escuelas. 2. Médico. Unos usarán antidepresivos y otros la hormona antidiurética. 3. Descarga eléctrica. Consiste en un dispositivo que se sitúa debajo de las sábanas y que cuando el niño se orina y se humedece, hace una descarga de pequeña intensidad que el niño nota y lo despierta. Actualmente en desuso. 4. Alarmas que suenan cuando entran en contacto con la humedad y su misión es despertar al niño, o en su defecto a los padres. Referente al tercero Es un castigo que no merece, por cuanto es la evolución normal, natural y que no puede evitar. Una descarga eléctrica, por muy baja intensidad que tenga, siempre será un hecho muy desagradable. ALARMAS ENURESIS Su finalidad es educar o ayudar a personas a recuperar el dominio sobre sí mismo, alertándole en el momento que se produce la incontinencia. Su diminuto tamaño también lo hace más practicable en lugares libres, (sillas de ruedas, cochecitos) para alertar a sus acompañantes, dispone de chivato luminoso para la localización en la oscuridad. La alarma de enuresis es la única forma natural para evitar la incontinencia urinaria. Es la mejor opción para aprender, reconocer y controlar la necesidad de levantarse e ir al lavabo. En el momento que se esta durmiendo, si la señal de aviso del estado lleno de la vejiga no es reconocido por el cerebro, la alarma de enuresis sonara y le obligara a levantarse para ir al lavabo. Modos de Empleo: 1) Sujetar la alarma al vestido por mediación de la aguja imperdible. 2) Insertar el sensor dentro de la compresa absorbente, sujetando el mismo sensor a la compresa con la pinza roja, ya que si el sensor toca directamente a la piel, se dispara la alarma. 3) Por mediación de la línea adhesiva incorporada a la compresa adherirlo al calzoncillo o braga. 4)Al oír la señal de alarma, acudir rápidamente al baño, secar el sensor y parar la alarma por mediación del botón rojo lateral. 5) Para una mayor duración del sensor, habrá que enjuagarlo con agua limpia, sin aditivo, y secarlo con un paño, así se evitará la corrosión que produce la orina.
