FICHA DE DATOS PERSONALES Fecha:___/___/_____ Alumno:______________________________________________Expediente:_________ Lic. en: ______________________________Sem:____ Grupo: ____ Periodo_________ Datos Personales del Alumno Domicilio en Querétaro Calle y Número:__________________________________________________________ Colonia: ________________________________________________________________ Ciudad: _________________________________________ Estado:_________________ Teléfono(s):______________________________________Email:___________________ C.P. ___________. Sexo: (M) (F) Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Otro ( ¿Tienes hijos? Si ( ) No ( ) Cuántos ( ¿ Depende(n) económicamente de ti? Si ( ) No ( ) ) ) Tu fecha de nacimiento (M/D/A):___/___/___ Lugar:_______________________________ RFC: ___________ CURP: _____________No. De Expediente:_______________________ Tipo de Sangre:___________Peso:__________Estatura:__________ Domicilio familiar (en caso de ser diferente al anterior) Calle y Número:__________________________________________________________ Colonia: ________________________________________________________________ Ciudad: _________________________________________ Estado:_________________ CP.___________________________________________Tel________________________ Datos Escolares Preparatoria (o equivalente) de Procedencia: ________________________________ Promedio: __________ Municipio y Estado: _______________________________________________________________________ Materias que se te dificultaron más:___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Materias que se te facilitaron:________________________________________________________________ Trayectoria Escolar en la Licenciatura: (Promedio obtenido en cada semestre) ___ Promedio 1er semestre 2° semestre 3er semestre 4° semestre 5° semestre 6° semestre 7° semestre 8° semestre 9° semestre Materias que se te dificultaron Materias que te fueron más sencillas 1 PROBLEMÁTICA PERSONAL MÁS IMPORTANTE: ¿Consideras que estás en riesgo por alguna(s) de las siguientes razones? Concepto Marca Explica Salud y/o Hábitos alimentarios Adicciones Área Emocional Área Familiar Área Académica Habilidades sociales Relación de pareja Datos Familiares: Nombre del Padre: Grado de Estudios: Actividad Laboral: Situación laboral: Tiempo completo ( Edad: ) Medio tiempo ( Nombre de la Madre: Grado de Estudios: Actividad laboral: ) Sin horario ( Vive: ) Edad: Vive: Situación laboral: Tiempo completo ( ) Medio tiempo ( ) Sin horario ( ) Condición Civil de los Padres Casados ( ) Divorciados ( ) Unión Libre ( ) Madre/Padre Soltera(o) ( ) Número de Hermanos:______ ¿Qué número de hijo eres?______Ordénalos por edad y sexo: Relación Familiar: 1. ¿Cuentas con el apoyo de tus padres para el estudio de esta licenciatura? Si ( ) No ( ) Por qué_______________________________________________ 2. ¿Dependes económicamente de tus padres? Si ( ) No ( ) De quién______________________________________________ 3. ¿Cómo calificarías la relación que mantienes con tu familia? Muy Buena ( ) Buena ( ) Conflictiva ( ) No tengo relación ( ) 4. ¿Cómo consideras la situación económica de tus padres este último año? Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Problemática ( ) 5. ¿Quién es el principal sostén de tu familia? Padre ( ) Madre ( ) Tutor ( ) Tú ( ) Otro, especifica:______________ ¿Con quién vives actualmente? ( ) Con al menos uno de tus padres ( ) Con tu pareja ( ) Solo ( ( ( ) Con otro familiar ) Con amigos ) Otro, especifica: 2 En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique la frecuencia con la que se realiza la acción. Siempre Casi siempre Nunca Rara vez 1. Mis padres están pendientes de lo que me sucede 2. Demuestro afecto e interés por mis padres 3. Mantengo una buena relación con los miembros de mi familia 4. Cuento con el apoyo de mi familia cuando tengo un problema 5. Respondo a una petición de ayuda de algún miembro de mí familia 6. Se respetan las reglas de convivencia en mi familia 7. El malestar de una discusión con mis padres afecta mis actividades de estudio y/o trabajo ¿Has recibido asesoría psicológica o psiquiátrica debido a tus problemas familiares? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _____________________________________________________________________ ¿Has trabajado? Sí ( ) No ( ) Si es afirmativa, anota en qué: ______________________________________________________________________ ¿Trabajas actualmente? Sí ( ) No ( ) Si es afirmativa, anota en qué: ______________________________________________________________________ ¿El trabajo está relacionado con los estudios que cursas? TIPO DE TRABAJO: Jornada laboral completa ( Fines de Semana ( ); Fijo ( ) o Eventual ( ( ) Sí ( ) No ) Entre 20 y 30 hs./sem. ( ) ) Menos de 20 hs./sem. ( ) ¿Cuántas horas?_______ En caso de trabajar y si éste interfiere con tus estudios, podrías dejarlo o cambiar turno u horarios? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Aspectos académicos ¿Consideras que tienes problemas académicos? ( ) Sí ( ) No 1.- ¿Qué áreas son las que más se te facilitan y por qué ? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2.- ¿En qué áreas te sientes más débil y por qué ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3 3.- ¿ En general, cómo ha sido tu relación con los maestros? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 4.- ¿En general cómo consideras que es tu desempeño en clase? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5.- En qué situaciones tu desempeño no es el adecuado? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6.- ¿Cómo son tus hábitos de estudio? a).- Tiempo que dedicas a los estudios sin tener un examen próximo: __________________________________________________________________________________ Ante un examen:_____________________________________________________________________ b) Lugar donde estudias (trata de ser especifico): __________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ c) Método que utilizas: __________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7.- ¿Cuáles son tus hábitos en la vida cotidiana ? a)Higiene (en terminos de frecuencia): Bucal:_____________________________________Visitas al dentista:______________________________ Aseo General________________________________Visitas al médico: ______________________________ Aseo de las áreas de estudio, vivienda, etc______________________________________________________ b) Alimentación (frecuencia y si es una dieta adecuada ): __________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ c) Descanso (Rutinas de descanso y sueño): __________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8.- Principales factores (sociales, familiares, etc.) que impiden o favorecen tu buen desempeño académico. __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ¿Qué tan hábil te consideras para hacer lo que se especifica? Nada Poco Hábil Muy hábil hábil hábil 1. Entender las exposiciones de los ponentes en la clase 2. Expresar mis ideas y mis puntos de vista en clase 3. Utilizar estrategias que faciliten el aprendizaje 4. Realizar las tareas encomendadas y cumplirlas 5. Trabajar en colaboración con otros 6. Relacionarte con tus compañeros y maestros 7. Expresar tus opiniones, aunque sepas que los otros estarán en desacuerdo. 8. Exponer a tus maestros dudas o problemas escolares. 9. Hablar en público. 10. Adaptarte al ambiente Universitario 11. Integrarte el grupo 4 ¿Qué herramientas necesitas para mejorar tu desempeño académico (biblioteca, Internet, manejo de herramientas de cómputo, lectura etc.) ?_________________________________________________ _________________________________________________________________________________ En caso de que detectes problemas académicos actualmente, ¿cuál crees que sería la causa? ________________________________________________________________________ Debido a tus problemas académicos, ¿has recibido asesoría psicopedagógica o académica? Si ( ) No ( ) EXPECTATIVAS PROFESIONALES 8. ¿Cuáles son tus expectativas en esta licenciatura? 9.- Metas a corto y mediano plazo a).- Corto b).- Mediano 10.- Metas a futuro 11.- Actitud ante el trabajo a).- ¿Qué habilidades de liderazgo crees poseer? b).- ¿Cuentas con iniciativa para el desarrollo de actividades? ¿En qué sentido? c).- ¿Cómo evalúas tus habilidades de comunicación? USO DE TIEMPO LIBRE 12. ¿Practicas algún deporte? Si _____ No _____ ¿Cuál? _______________Con qué frecuencia_________________________________________________ Me gustaría practicar alguno_______________________________________________________________ ¿Participas en competencias? _____ si tu respuesta es afirmativa, ¿a qué nivel?_______________________ 13. ¿Cuáles son tus pasatiempos regulares y cuáles son tus actividades culturales? (Tocar algún instrumento, Internet, lecturas, amigos, pareja, juegos de mesa, juegos al aire libre, fiestas, bares, discos, conciertos, exposiciones de arte, cine, teatro, conferencias, etc.) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 14. ¿Con qué frecuencia te ocupas en ellos? ________________________________________________________________________________________ 5 Salud física Responde a las preguntas indicadas en el cuestionario, solamente marca un espacio. ¿Qué trastornos has padecido en los últimos seis meses y con qué frecuencia? 6 meses Si No 1. Gastrointestinales 2. Respiratorios 3. Circulatorios 4. Hormonales o Metabólicos 5. De la piel 6. Neurológicos 7. Genitourinarios 8. Intervenciones quirúrgicas Especifica: Alergias Especifica: 9. Actualmente Si No ¿Estás bajo algún tratamiento médico? ( ) Sí ( ) No Especifica:_______________________________________________________________________ Anotaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Hábitos alimentarios ¿Cuántas veces comes al día?_______ ¿A qué hora consumes por lo general, tu primer alimento?________ ¿Es antes de ir a la Universidad? Si No ¿Es dentro de la Universidad? Si No ¿Qué tipo de golosinas consumes?____________________________________________ ¿Consumes los siguientes alimentos? ¿Cuantas veces a la semana o al mes? Frecuencia semana mes 1. Leche 2. Carne (cualquier tipo) 3. Huevo 4. Verduras 5. Frutas 6. Cereales/pan/pastas 6 A continuación se te presenta una serie de enunciados, indica cuáles de ellos llevas a cabo y cuál es el motivo. Si No MOTIVO 1. Deseo ser más delgado(a) como soy ahora. 2. Tengo un sentimiento de culpa cuando como demasiado. 3. Paso muchas horas sin probar alimento alguno. 4. No controlo mis impulsos de comer 5. Lo más importante para mi es mi apariencia. 6. Hago mucho ejercicio para mantenerme en forma. 7. Me salto comidas 8. Como sin horario fijo 9. Creo que tengo problemas de alimentación 10. Considero que requiero orientación alimentaria Por cuestiones de alimentación, ¿Has recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico alguna vez? Si ( ) NO ( ) Hace cuánto tiempo________________________________________ Consumo de substancias ALCOHOL ¿Consumes bebidas alcohólicas? ( ) Sí ( ) No ¿Con qué frecuencia consumes bebidas alcohólicas? __________________________ Durante los últimos 6 meses ¿cuantas veces consideras haberte emborrachado? ( ) Nunca ( ) 1 ocasión ( ) 2-3 ocasiones ( ) 5 o más ocasiones ¿Consideras importante el consumo de alcohol en las fiestas o reuniones sociales? a) Absolutamente si b) Casi siempre TABACO ¿Actualmente fumas tabaco? c) En ocasiones ( ) Sí ( d) No necesariamente ) No: Pasa a la siguiente sección ¿Cuántos días a la semana fumas? ( ) 1 o 2 veces por semana ( ) 3 o 4 días a la semana ( ) 5 días (cuando vengo a la escuela) ( ) Todos los días En promedio ¿cuántos cigarros fumas al día? ( )1 ( )2-7 ( ) 8-14 ( ) Más de una cajetilla 7 DROGAS En cada una de las preguntas, indica la respuesta. Si 1. 2. No ¿Has consumido algún tipo de droga? ¿Te han ofrecido droga en alguna fiesta o reunión? ¿Te han censurado tus amigos por haber rechazado consumir droga? 3. Algún familiar ha sufrido de alguno de los siguientes padecimientos Sí 1. 2. 3. No Drogadicción Alcoholismo Tabaquismo ¿Qué piensas de ello? __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Área emocional ¿Qué tan frecuentemente se presenta lo siguiente? Nunca 1. 2. 3. 4. 5. Algunas veces Frecuentemente Casi siempre Pensamientos absurdos o negativos respecto a tu persona Inseguridad para realizar efectivamente tus actividades académicas Deseos de abandonar todo lo que haces Alteraciones en tu estado de ánimo que se manifiestan como mal humor o intolerancia a los demás Tristeza y melancolía En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique tu grado de aceptación. Aceptable 1. 2. 3. 4. Poco aceptable Nada aceptable No lo he considerado Mis condiciones de vida Las metas y logros que he alcanzado La manera de relacionarme con los demás La manera de expresar mis sentimientos y emociones Debido a tus problemas emocionales, ¿has recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico alguna vez? ( ) Nunca ( ) Una vez ( ) Dos veces ( ) Tres o más veces Comentarios y observaciones: 8 HÁBITOS CONDUCTUALES SI NO 1.- ¿Tienes problemas de sueño? 2.- ¿Te sientes fatigado la mayor parte del tiempo? 3.- ¿Has perdido tu motivación? 4.- ¿Te irritas fácilmente? 5.- ¿Tienes dificultad para hacer amigos? 6.- ¿Tienes dificultad para integrarte a un grupo de estudio? 7.- ¿Tienes dificultad para concentrarte? 8.- ¿Tienes problemas con la mayoría de las personas que te rodean? 9.- ¿Cambias de estado de ánimo muy fácilmente? 10.- ¿Has tenido problemas con algún maestro? 11.- ¿En ocasiones tienes conductas violentas? 12.- ¿Durante la mayor parte del tiempo te sientes ¿Tienes pareja actualmente? ( ) Sí ( ) No Respecto a tu relación de pareja: Siempre 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Casi siempre Nunca Rara vez ¿Tu relación de pareja es estable? ¿Compartes con tu pareja planes a futuro? ¿Tus relaciones interfieren en tu desempeño académico? ¿Los problemas con tu pareja se arreglan satisfactoriamente? ¿Tus relaciones de pareja te hacen perder amistades? ¿Piensas en las repercusiones que puede tener una relación sexual? ¿Usas métodos anticonceptivos? ¿Usan métodos de protección contra enfermedades de transmisión sexual? ¿Estás consciente de los riesgos de una relación sexual sin protección? Debido a algún problema con tu vida sexual o relación de pareja, ¿Cuántas veces has consultado a un especialista? ( ) Nunca ( ) Una vez ( ) Dos veces ( ) Tres o más veces Comentarios y observaciones: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9