ANEXO XI ESTABLECIMIENTOS DE HOSTELERÍA O SIMILAR.

Nº Procedimiento
010486
Código SIACI
SK4K
Consejería de Hacienda
Dirección General de Tributos y
Ordenación del Juego
ANEXO XI
SOLICITUD DE RENUNCIA DE MUTUO ACUERDO A LA AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE HOSTELERÍA O SIMILAR.
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
Si elige persona física son obligatorios los campos: tipo de documento, nombre y primer apellido
Persona física NO
NIF NO
NIE
NIE NO
Nombre:
NúmeroNúmero
de documento:
de documento
1º Apellido:
2º Apellido:
Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: número de documento y razón social
Número de documento:
Persona jurídica: NO
Número de document
Razón social:
Nº inscripción Registro:
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Teléfono:
Población:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Horario preferente para recibir llamada:
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
NIF NO
NIE NO
Número
de documento:
ero
de documento
Nombre:
1º Apellido:
2º Apellido:
Domicilio:
Provincia:
Teléfono:
C.P.:
Población:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Horario preferente para recibir llamada:
Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el
interesado.
MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA
NO Correo postal
NO
Correo electrónico
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la
Dirección General del Tributos y Ordenación del Juego Consejería de Hacienda. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con
esta materia puede dirigirse a las oficinas de información o al e-mail [email protected].
Consejería de Hacienda
Dirección General de Tributos y
Ordenación del Juego
DATOS DE LA EMPRESA OPERADORA
Si elige persona física son obligatorios los campos: tipo de documento, nombre y primer apellido
Persona física NO
NIF NO
NIE NO
Nombre:
Número
de documento:
Número
de documento
1º Apellido:
2º Apellido:
Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: número de documento y razón social
Número de documento:
Persona jurídica: NO
Número de document
Razón social:
Nº inscripción Registro:
Domicilio:
Provincia:
C.P.:
Teléfono:
Población:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Horario preferente para recibir llamada:
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
NIF NO
NIE NO
Número de documento:
Nombre:
1º Apellido:
2º Apellido:
Domicilio:
Provincia:
Teléfono:
C.P.:
Población:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Horario preferente para recibir llamada:
Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el
interesado.
MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA
NO Correo postal
NO
Correo electrónico
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección
General del Tributos y Ordenación del Juego Consejería de Hacienda. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia
puede dirigirse a las oficinas de información o al e-mail [email protected].
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Tipo:
Nombre:
Nº Autorización:
Dirección:
Localidad:
Provincia:
Código postal:
Consejería de Hacienda
Dirección General de Tributos y
Ordenación del Juego
Declaraciones responsables
Las personas abajo firmantes, en su propio nombre o en representación de persona interesada o entidad que se indica, declaran que todos los
datos consignados son veraces. Igualmente las personas abajo firmantes declaran conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la
documentación aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrán
ser excluidas de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si
pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.
Autorizaciones
LA PERSONA TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO AUTORIZA a este órgano gestor de la Consejería de Hacienda para que pueda proceder
a la comprobación y verificación de los siguientes datos:
No SI No NO: Los acreditativos de identidad del solicitante, o en su caso del representante.
No SI No NO: Los acreditativos de domicilio o residencia a través del Servicio de Verificación de Datos de Residencia (SVDR).
No SI No NO: Los datos o documentos que se encuentren en poder de la Administración regional, concretamente los siguientes:
-
Documento...................., presentado con fecha...........ante la unidad.............. de la Consejería de..........................
Documento...................., presentado con fecha...........ante la unidad.............. de la Consejería de..........................
LA EMPRESA OPERADORA AUTORIZA a este órgano gestor de la Consejería de Hacienda para que pueda proceder a la comprobación y
verificación de los siguientes datos:
No SI No NO: Los acreditativos de identidad del solicitante, o en su caso del representante.
No SI No NO: Los acreditativos de domicilio o residencia a través del Servicio de Verificación de Datos de Residencia (SVDR).
No SI No NO: Los datos o documentos que se encuentren en poder de la Administración regional, concretamente los siguientes:
-
Documento...................., presentado con fecha...........ante la unidad.............. de la Consejería de..........................
Documento...................., presentado con fecha...........ante la unidad.............. de la Consejería de..........................
Todo ello en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de
determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de
sus organismos públicos vinculados o dependientes, comprometiéndose, en caso de no autorización, a aportar la documentación pertinente.
PAGO DE TASAS
Este procedimiento conlleva una tasa de:
Podrá acreditar el pago realizado:
Electrónicamente, mediante la referencia
Presencialmente, adjuntando copia del modelo 046, cumplimentado por la entidad bancaria.
………….., a ………de…………………..de……….
POR EL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO
………….., a ………de…………………..de……….
POR LA EMPRESA OPERADORA
Fdo.:…………………………………..
NIF.:…………………………………..
Fdo.:…………………………………..
NIF.:…………………………………..
Órgano destinatario: