UNIDAD DE CLINICA USO EXCLUSIVO DE LA U. CLINICA SERVICIO MEDICO LEGAL _______________________ N°INF: RUC ACTA DE TOMA DE MUESTRAS PARA EXAMENES DE LABORATORIO E INICIO DE LA CADENA DE CUSTODIA DÍA MES AÑO HORAS 2 0 FECHA MINUTOS HORA Yo APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RUT - NOMBRES EDAD : AÑOS MESES INDICAR SI O NO …………..Autorizo al profesional médico Sr. …………………………… ………………….., para que se realice examen médico legal y tome las muestras de fluidos biológicos y/o prendas para los exámenes requeridos, como parte del peritaje forense a que estoy siendo sometido(a). UNIDAD DE BIOQUIMICA Y CRIMINALISTICA UNIDAD DE ALCOHOLEMIA DETERMINACION DE ESPERMIOS MUESTRAS CONTENIDO VAGINAL (Lavado) PRENDAS: SANGRE CONTENIDO RECTAL (Lavado) CONTENIDO BUCAL (Lavado) UNIDADES DE TOXICOLOGIA FORENSE Y ANALISIS INSTRUMENTAL MUESTRAS BIOLOGICAS EXAMEN TOXICOLOGICO SOLICITADO SANGRE DROGAS DE ABUSO ORINA MEDICAMENTOS PELO TOXICOLOGICO COMPLETO Firma del Paciente o Representante Legal RUT Nombre MUESTRAS NO BIOLOGICAS (Describir) Firma Testigo del Establecimiento RUT Nombre OBSERVACIONES: Las prendas deben ser conservadas y remitidas secas, en sobre de papel y no en bolsas plásticas. Las muestras de fluidos biológicos (sangre, orina, contenido vaginal, rectal, etc.) deben ser tomadas en frascos plástico limpios, desechables, herméticos, refrigeradas a 4ºC y remitidas en cajas aisladas y con congelantes dentro de las 24 horas posteriores a la toma de muestra. Las muestras de pelo: deben ser recolectadas en sobres de papel indicando claramente la zona de la raíz y la punta. No enviar cantidad inferiores a un cm. de diámetro de mechón. INICIO CADENA DE CUSTODIA DE MUESTRAS PARA EXAMENES MEDICO LEGALES ENVIADAS AL: LABORATORIO TOXICOLOGICO Y MEDICO LEGAL REGIONAL – SERVICIO MEDICO LEGAL DE IQUIQUE OBSERVACIONES (ejemplo: indicaciones del fiscal) FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE MEDICO QUE PRACTICO LA AUTOPSIA DE Dr. Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS PARA HORA CONTINUAR EN EL REVERSO REVERSO: CONTINUACIÓN DE LA CADENA DE CUSTODIA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO FIRMA Y TIMBRE DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS HORA PARA FECHA UNIDAD NOMBRE (y cargo) R.U.T. MOTIVO TRASLADO DE Estado general de la especie/evidencia (observaciones) NUMERO DE MUESTRAS RECIBIDAS PARA HORA FIRMA Y TIMBRE