I eranskina

ANEXO I DE LA CONVOCATORIA
MODELO DE SOLICITUD
D./Dña. _______________________________________ con DNI nº
_____________, representante legal de la empresa _________________
____________________________________________________________
Razón social_________________________________________________
N.I.F.:_____________________
Con domicilio social en: _________________C.P.:_________________
Municipio:____________________Territorio:______________________
Plantilla total:__________Http:\\__________________________________
Teléfono:_____________Fax:_______________Correo-e:_____________
Sector de actividad:________________C.N.A.E.-93:__________________
Centros de trabajo:_____________________________________________
Calle y nº.:___________________________________________________
CP:_________________________Municipio:_______________________
Territorio:____________________________________________________
Nº de trabajadores en cada centro:______________
Persona de contacto:____________________________________________
Presenta:
La presente instancia al objeto de participar en la Convocatoria contemplada en la Resolución de
de 30 de mayo de 2006, del Director General de OSALAN-Instituto Vasco de Seguridad y Salud
Laborales por la que se convoca el PREMIO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES.
En _____________________, a _____ de _______________ de 2006.
Firma y sello
ILMO. DIRECTOR GENERAL DE OSALAN,
INSTITUTO VASCO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORALES-LANEKO SEGURTASUN ETA
OSASUNERAKO EUSKAL ERAKUNDEA
Eusko Jaurlaritzako Erakunde autonomiaduna
Organismo Autónomo del Gobierno Vasco