FORMULARIO DE SOLICITUD DE PERMISOS DE PESCAS DE INVESTIGACIÓN CORRESPONDIENTE A PROYECTOS SOMETIDOS AL SISTEMA DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL 1. Identificación del Peticionario Persona Natural Nombre o Razón Social RUT N° Domicilio : Comuna : Teléfono Red Fija : Teléfono Móvil Email : Persona Jurídica : : Región: : 1.1. Nombre y Domicilio del Responsable del Permiso de Pesca de Investigación (Representante Legal) Representante Legal RUT N° Domicilio Comuna Teléfono Red Fija Teléfono Móvil Email : : : : : Región: : : 1.2. Identificación del Jefe de Proyecto Encargado de Ejecutar la Pesca de Investigación Nombre Completo RUT N° Domicilio Comuna Teléfono Red Fija Teléfono Móvil Email Profesión Especialización : : : : : Región: : : : : 1.3. Identificación del Proyecto Sometido al SEIA El nombre del proyecto debe ser exactamente el mismo por el cual se encuentra en el SEIA 1 2. DE LOS TÉRMINOS TÉCNICOS DE REFERENCIA 2.1. Nombre o Título del Estudio: 2.2. Identificación de las Especies Hidrobiológicas Marque con una cruz las matrices biológicas de interés para el desarrollo de la pesca de investigación: Pesca de Investigación Marina Pesca de Investigación Limnológica ___Fitoplancton ___Fitoplancton ___Zooplancton ___Zooplancton ___Fitobentos ___Fitobentos ___Infauna ___Zoobentos ___Epifauna ___Ictiofauna ___Ictiofauna ___ Didymo ___Macro Algas ___Otros ___Macro Invertebrados Bentónicos ___Otros Listado de Especies Pesca de Investigación Limnológica: Sí Seleccionó Ictiofauna, Macro Algas, Recursos Bentónicos, Didymo, Otros o especies que estén reguladas por medidas de administración pesqueras o sanitarias, el titular deberá identificar cada especie objetivo con su nombre científico y común y adjuntar el o los listados en este recuadro: 2.3. Identificación de Zona de Estudio Identificar: Región, Comuna, Localidad, Nombre de la Cuenca o Bahía, Nombre del sector. Además y para el caso que corresponda se deberá incluir un listado de coordenadas que identifiquen los sectores o las zonas donde se va a desarrollar la pesca de investigación, las coordenadas deben ser de tipo geográficas, es decir en grados, minutos y segundos de latitud y longitud y referidas al dátum WGS-84 o SIRGAS. 2.3.1. Localización Geográfica de las Zonas de Muestreo LATITUD (S) ZONAS DE DE GRADOS MINUTOS LONGITUD (W) SEGUNDOS GRADOS MINUTOS SEGUNDOS 2 MUESTREO 1 02’ 33º 36,31’’ 071º 37’ 22,45’’ 2 3 N…. Coordenadas geográficas referidas al dátum WGS- 84 2.4. Objetivos Objetivo General: Objetivo Específicos: 2.5. Identificación del Arte, Aparejo o Sistema de Pesca y Características del Mismo La captura de las especies se realizará por medio de los siguientes artes de pescas, equipos o elementos: Matriz Biológica Fitoplancton Zooplancton Zoobentos Fitobentos Fauna Íctica Etc. Arte de Pesca, Equipos o elementos Características 2.6. Metodología a Aplicar 2.7. Resultados Esperados 3 2.8. Duración del Permiso que Solicita Indique el tiempo que necesita usted que dure el permiso de pesca de Investigación que está solicitando, Por ejemplo: Para la ejecución del presente estudio de pesca de investigación se solicita un periodo de 12 meses. Recuerde que los tiempos de la tabla del cronograma de actividades presente en el siguiente punto, debe ir en concordancia con el tiempo que solicita. Por lo tanto, para este ejemplo el cronograma debe tener 12 meses. 2.9. Cronograma de Actividades Actividades Aviso a SERNAPESCA Toma de muestras Análisis de muestras Elaboración de informes Entrega de informes Detalle Otras Actividades Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 2.10. Personal Técnico Participante Nombre 3. RUT Profesión Función Jefe de Proyecto Asistente de Proyectos Muestreador Muestreador INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA Complete la siguiente sección escribiendo SI o NO en el espacio que se indica: a) Carta conductora la cual hace referencia en forma resumida a lo que está solicitando, ¿La adjunta?___ b) Tipo de Financiamiento: ___Privado o ___Público. Sí el financiamiento del estudio es público, financiado por instituciones del Estado, usted debe adjuntar una copia del Decreto o Resolución que lo autoriza. c) Usted debe adjuntar el currículum del jefe de proyecto, ¿Lo adjunta?___ d) Usted debe adjuntar el o los currículum del personal participante, ¿Los adjunta?___ e) En el caso de ser persona natural el titular de la solicitud de permiso de pesca de investigación debe adjuntar una copia de su cedula de Identidad, ¿La adjunta?___ 4 f) En caso de ser persona jurídica el titular de la solicitud de permiso de pesca de investigación deberá adjuntar: ___Copia autorizada de los estatutos, ___Personería del Representante ___Certificado de Vigencia. ¿Los adjunta?___ El presente formulario debe ser entregado en formato digital mas una versión impresa en conjunto con la documentación solicitada en Bellavista 168, Edificio Centenario, Piso 16, Subsecretaría de Pesca y Acuicultura, Valparaíso, V Región. 5