Declaración Jurada Locales Permanentes Salas de

DECLARACIÓN JURADA DEL USUARIO
LOCALES PERMANENTES Salas de Juego
Notas:
1. En caso que una empresa cuente con mas de una Sala de Juegos, deberá llenar tantos formatos
de esta Declaración como salas tenga.
2. En caso que una Sala de Juegos se ubique dentro de un restaurante, discoteca, bingo o comparta
su establecimiento, o parte de este, con otra actividad de diferente giro, deberá declarar los usos
de dichas áreas en las hojas adicionales denominadas anexo 1, 2 ó 3, según corresponda.
1. DATOS DEL USUARIO
(1)Razón Social:............................................................................ (2)RUC Nº........................................
(3)Teléfonos:.............................................................. (4)E-mail: ............................................................
(5)Gerente o Representante Legal ................................................................ (6)DNI Nº .......................
(7)Representante ante UNIMPRO: .................................................. (8)Cargo:.....................................
(9)Teléfonos/anexo: ....................................................... (10)E-mail:.......................................................
(11)¿Tiene más de un local, en cuyo caso acompaña mas declaraciones?Si......No......Cuántas.........
2. DATOS DEL CASINO O SALA DE JUEGO
(12)Nombre comercial del establecimiento: ..........................................................................................
(13)Dirección del establecimiento: ........................................................................................................
(14)Distrito: ........................... (15)Provincia: .............................. (16)Departamento: ...............................
(17)Medio de Uso de Música (NO EN VIVO): Televisores: ( ) Parlantes ( )
Horas de uso de música o encendido de televisores a la semana:
(18)Lunes.........................................................
(19)Martes........................................................
(20)Miércoles....................................................
(21)Jueves........................................................
(22)Viernes.......................................................
(23)Sábado.......................................................
(24)Domingo.....................................................
(25)Cantidad de Máquinas ...................
(26)¿Esta sala esta ubicada dentro de una discoteca, restaurante, bingo o comparte instalaciones
con otra actividad de diferente giro, en cuyo caso acompaña anexos? Si........No.........Cuántos........
3. DECLARACION
EL USUARIO DECLARA QUE LA INFORMACION CONTENIDA
ESTE DOCUMENTO Y SUS ANEXOS, A LOS FINES
SATISFACER LAS OBLIGACIONES QUE LE GENERA
UTILIZACION DE FONOGRAMAS MUSICALES CONFORME
DECRETO LEGISLATIVO 822, ES CORRECTA.
(27)LIMA_____
_______________________
DE ______________ DEL _______ (27)USUARIO, FIRMA Y SELLO
4. DOCUMENTOS QUE DEBERÁ ADJUNTAR
(
(
(
(
EN
DE
SU
AL
) Copia de Licencia Municipal de Funcionamiento.
) Copia del RUC
) Copia de L.E. / DNI del Propietario o Representante Legal.
) Hojas anexos. Cantidad .........
5. RECIBIDO EL ____________
____________________
UNIMPRO
NOTAS:
CUMPLE CON ADJUNTAR
SI ........
SI ........
SI ........
SI ........
NO ........
NO ........
NO ........
NO ........
ANEXO 1
SEGUNDA ACTIVIDAD - DISCOTECA
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
(1)Nombre
comercial del establecimiento: ............................................................................................
(2)Dirección
(3)Distrito:
(6)Medio
del establecimiento: ..........................................................................................................
............................. (4)Provincia: .............................. (5)Departamento: .................................
de Uso de Música (NO EN VIVO): Televisores: ( ) Parlantes ( )
Horas de uso de música o encendido de televisores a la semana :
(7)Lunes.........................................................
(8)Martes........................................................
(9)Miércoles....................................................
(10)Jueves........................................................
(11)Viernes.......................................................
(12)Sábado.......................................................
(13)Domingo.....................................................
Aforo del Local:
(14)Cantidad
(15)Área
de asientos butacas o similares .........
de la pista de baile expresada en metros cuadrados ..........
2. DECLARACION
EL USUARIO DECLARA QUE LA INFORMACION CONTENIDA
ESTE DOCUMENTO Y SUS ANEXOS, A LOS FINES
SATISFACER LAS OBLIGACIONES QUE LE GENERA
UTILIZACION DE FONOGRAMAS MUSICALES CONFORME
DECRETO LEGISLATIVO 822, ES CORRECTA.
(16)LIMA_____
EN
DE
SU
AL
_______________________
DE ______________ DEL _______ (17)USUARIO, FIRMA Y SELLO
3. RECIBIDO EL ____________
____________________
UNIMPRO
NOTAS:
ANEXO 2
SEGUNDA ACTIVIDAD – RESTAURANTE
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
(1)Nombre
comercial del establecimiento: ............................................................................................
(2)Dirección
(3)Distrito:
(6)Medio
del establecimiento: ..........................................................................................................
............................ (4)Provincia: ................................ (5)Departamento: ................................
de Uso de Música (NO EN VIVO): Televisores: ( ) Parlantes ( )
Horas de uso de música o encendido de televisores a la semana :
(7)Lunes.........................................................
(8)Martes........................................................
(9)Miércoles....................................................
(10)Jueves........................................................
(11)Viernes.......................................................
(12)Sábado.......................................................
(13)Domingo.....................................................
(14)Aforo
del Local (cantidad de asientos butacas o similares) ...........................................................
2. DECLARACION
EL USUARIO DECLARA QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN
ESTE DOCUMENTO Y SUS ANEXOS, A LOS FINES DE
SATISFACER LAS OBLIGACIONES QUE LE GENERA SU
UTILIZACION DE FONOGRAMAS MUSICALES CONFORME AL
DECRETO LEGISLATIVO 822, ES CORRECTA.
(15)LIMA_____
DE ______________ DEL _______
3. RECIBIDO EL ____________
____________________
UNIMPRO
NOTAS:
_______________________
FIRMA Y SELLO
(16)USUARIO,
ANEXO 3
SEGUNDA ACTIVIDAD - BINGO
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
(1)Nombre
comercial del establecimiento: ............................................................................................
(2)Dirección
(3)Distrito:
(6)Medio
del establecimiento: ..........................................................................................................
............................. (4)Provincia: .............................. (5)Departamento: .................................
de Uso de Música (NO EN VIVO): Televisores: ( ) Parlantes ( )
Horas de uso de música o encendido de televisores a la semana :
(7)Lunes.........................................................
(8)Martes........................................................
(9)Miércoles....................................................
(10)Jueves........................................................
(11)Viernes.......................................................
(12)Sábado.......................................................
(13)Domingo.....................................................
(14)Aforo
del Local (cantidad de asientos butacas o similares) ...........................................................
2. DECLARACION
EL USUARIO DECLARA QUE LA INFORMACION CONTENIDA
ESTE DOCUMENTO Y SUS ANEXOS, A LOS FINES
SATISFACER LAS OBLIGACIONES QUE LE GENERA
UTILIZACION DE FONOGRAMAS MUSICALES CONFORME
DECRETO LEGISLATIVO 822, ES CORRECTA.
(15)LIMA_____
EN
DE
SU
AL
_______________________
DE ______________ DEL _______ (16)USUARIO, FIRMA Y SELLO
3. RECIBIDO EL ____________
____________________
UNIMPRO
NOTAS: