Solicitud de consulta de los fondos documentales de la Fundación

SOLICITUD DE CONSULTA DE LOS FONDOS DOCUMENTALES DE LA
FUNDACIÓN GÓMEZ PLANCHE
DATOS PERSONALES
NOMBRE
APELLIDOS
DNI
FECHA NACIMIENTO
MUNICIPIO
PROVINCIA
DIRECCIÓN
Nº
LOCALIDAD
SEXO
PISO
PUERTA
PROVINCIA
TELÉFONO
DIRECCIÓN E-MAIL
INSTITUCIÓN PARA LA QUE INVESTIGA:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
DOCUMENTACIÓN A CONSULTAR:
A tal efecto el investigador dice ser conocedor de las limitaciones y usos que debe dar a la información
recabada y en particular a lo concerniente a las leyes existentes en nuestro país con respecto al acceso y reproducción
de documentos. Entre ellas destacan la “Ley de propiedad intelectual” Real decreto legislativo 1/1996 de 12 de
Abril, 16/1985 “Ley de Patrimonio Histórico Español”, etc.
Exonerando a la Fundación Gómez Planche de
cualquier responsabilidad por su incumplimiento respecto de las normativas antes citadas. Así mismo autorizo a la
Fundación Gómez Planche a la incorporación de mis datos personales a su fichero informático de consultas de archivo.
Según la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal la Fundación
Gómez Planche se compromete a no utilizar sus datos personales con ningún fin salvo consentimiento expreso por
parte de la persona. Todo ello con independencia mis derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de
dichos datos en el futuro.
Para que coste y surta los efectos oportunos firmo el presente documento en
Salamanca
de
de
Fdo.
Fdo Autorización
Fundación Gómez Planche
INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN
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Rellenar los TODOS los apartados con letra de imprenta, clara y en mayúsculas.
Indicar EL MOTIVO de la consulta claro y breve.
Indicar CUÁLES son los documentos a consultar haciendo constar el autor, el
título, año, número, fecha y página.
Firmar la solicitud indicando la fecha para que quede constancia de cuando
comenzó el trámite.
Entregar cumplimentado al documentalista.