El tratamiento farmacológico reduce la dependencia de

El tratamiento farmacológico reduce la dependencia de opiáceos de receta.
Los consejos adicionales tienen escasa utilidad
Autora: Deborah Brauser
Una nueva investigación señala que el tratamiento con buprenorfina-naloxona
(Suboxone, Reckitt Benckiser Pharmaceuticals) es útil para disminuir la
dependencia en personas con dependencia de opiáceos de receta.
Sin embargo, el estudio multicéntrico de más de 600 pacientes ambulatorios
dependientes de opiáceos demostró que se obtenían resultados significativamente
satisfactorios únicamente en la segunda parte, cuando el tratamiento se
prolongaba de dos semanas a 12 semanas.
Además, estas tasas de eficacia descendieron significativamente una vez que se
redujo en forma gradual el tratamiento, aun en los pacientes que recibían asesoría
en torno a la dependencia a opiáceos.
El estudio fue publicado recientemente en la versión en línea de Archives of
General Psychiatry.
El autor principal Dr. Roger D. Weiss, jefe de la División de Alcoholismo y
Toxicomanías en el McLean Hospital en Belmont y profesor de psiquiatría en la
Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, dijo a Medscape Medical
News: «Casi 50% de los participantes en la segunda fase tuvieron desenlaces
satisfactorios mientras recibían el tratamiento prolongado con buprenorfinanaloxona, pero los resultados insatisfactorios después de reducir gradualmente el
tratamiento sobrepasaron 90% en las dos fases.
El Dr. Weiss añadió: «Esto es muy interesante en vista de que la población de
nuestro estudio tenía una tasa de empleo considerable, una formación educativa
satisfactoria y antecedentes relativamente breves de empleo de opiáceos».
Los investigadores hacen notar que tampoco hubo diferencias significativas en los
resultados entre los grupos que recibían y no recibían asesoría, lo que respalda
«la tendencia nacional» hacia el tratamiento de la dependencia de opiáceos en el
ejercicio basado en el consultorio».
La Dra. Nora Volkow, directora del National Institute on Drug Abuse, que patrocinó
el estudio, dijo en un comunicado de prensa: «Este estudio señala que los
pacientes dependientes de analgésicos opiáceos de receta pueden tratarse
eficazmente en atención primaria utilizando Suboxone».
«Sin embargo, una vez que se suspendía la medicación, los pacientes tenían una
tasa elevada de recaídas. Así que se necesitan más investigaciones para
determinar cómo mantener el restablecimiento en estos pacientes».
Epidemia creciente
Según los investigadores, el empleo de opiáceos de receta por motivos no
médicos en 2009 fue 10 veces más frecuente que el uso de heroína.
Sin embargo, señalan que la mayor parte de la investigación sobre el tratamiento
de la dependencia de opiáceos se ha llevado a cabo en pacientes dependientes
de heroína que reciben metadona en programas especializados.
Para el Estudio Tratamiento de la Dependencia de Opiáceos de Receta, 653
pacientes externos que buscaron tratamiento mayores de 18 años de edad (60%
hombres, media de edad: 33,2 años; 91,3% blancos) fueron incorporados en uno
de 10 centros estadounidenses entre junio de 2006 y junio de 2009.
En la primera fase del estudio, todos los participantes fueron asignados de manera
aleatoria para recibir un tratamiento breve de estabilización con buprenorfinanaloxona durante dos semanas (con una dosis ajustada), una reducción gradual
durante dos semanas y ocho semanas de seguimiento después de la medicación
más asesoría en torno a la dependencia a opiáceos (n = 329) o sólo tratamiento
breve sin asesoría (n = 324).
Los pacientes que no tuvieron resultados satisfactorios al final de la fase uno
fueron invitados para incorporarse en la fase 2 del estudio (n = 360). Esto consistió
en 12 semanas de uso de buprenorfina-naloxona prolongado, una reducción
gradual de cuatro semanas, ocho semanas de seguimiento después de la
medicación y asesoría (n = 180) o tratamiento prolongado sin asesoría (n = 180).
Los resultados demostraron que sólo 6,6% de todos los participantes tuvieron
resultados satisfactorios durante la primera fase del estudio, lo cual se definió
como «uso de opiáceos mínimo o nulo basado en los autoinformes confirmados
con análisis de orina».
Los desenlaces satisfactorios fueron significativamente mayores para los
participantes en la segunda fase del estudio durante el periodo de tratamiento
prolongado (49,2%). Sin embargo, al final del periodo de seguimiento de ocho
semanas de la fase 2, las tasas de éxito habían descendido a 8,6%.
Los análisis secundarios demostraron que los resultados satisfactorios de la fase 2
eran significativamente más frecuentes mientras tomaban el fármaco del estudio
que al final del periodo de seguimiento (p < 0,001).
No se observaron diferencias significativas entre los que recibieron y quienes no la
recibieron en ninguna de las dos fases.
Aún no se ha determinado la duración óptima del tratamiento.
Aunque no se observó que el dolor crónico afectase a los resultados satisfactorios
en ninguna de las fases, un antecedente de uso de heroína se relacionó con tasas
de éxito en la fase 2 significativamente más bajas durante el periodo del
tratamiento activo en comparación con las tasas en quienes no tenían el
antecedente (p = 0,002).
Los efectos adversos relacionados con el tratamiento fueron comunicados por
83,0% de los participantes en la fase 1 y la mayor parte de los efectos frecuentes
fueron cefalea, estreñimiento e insomnio. De los pacientes externos que
participaron en la fase 2, 60,0% presentaron por lo menos un efecto adverso
comunicándose con más frecuencia cefaleas, nasofaringitis y náuseas.
Un total de 2,3% de los participantes en la fase 1 y 2,5% de los participantes en la
fase 2 suspendieron el tratamiento debido a estos efectos adversos.
Además, se comunicaron 12 efectos adversos graves en la primera fase y 24 en la
segunda fase. Los efectos adversos frecuentes más graves fueron síntomas
psiquiátricos, sobre todo depresión que dio por resultado hospitalización (n = 5).
Los investigadores informan: «Todos estos se presentaron poco después de
concluir la fase 1 (n = 2) o la fase 2 (n = 3) de reducción gradual». .
Hacen notar que la asesoría más frecuente «como la proporcionada en un
programa de tratamiento ambulatorio intensivo» podría haber logrado mejores
resultados en quienes recibieron la medicación más la asesoría.
Afirman: «Así mismo, modelos alternativos de intervención conductual, por
ejemplo, control de las contingencias, podrían mejorar los desenlaces en esta
población».
El Dr. Weiss añadió que era importante en futuros estudios determinar la duración
óptima del tratamiento con esta medicación para garantizar mejores resultados
después de la reducción gradual.
«Esta es una de esas preguntas difíciles y ahora mismo no tenemos la respuesta.
Posiblemente algunas personas tendrán que recibir buprenorfina o algún otro
fármaco por tiempo indefinido. Sin embargo, aún no tenemos respuestas
definitivas»
Informó que los investigadores en la actualidad están llevando a cabo un estudio
de seguimiento más prolongado en este grupo de pacientes para valorar los
resultados hasta por 3,5 años después de la incorporación en el estudio.
No se dispone de una solución rápida
El Dr. Richard A. Rawson, PhD, profesor de psiquiatría en la University of
California, Los Angeles, y director asociado de los programas integrados de Abuso
de Sustancias de la universidad, dijo a Medscape Medical News: «Considero que
es un magnífico estudio y representa un avance importante en nuestro tratamiento
de las personas con trastornos por abuso de sustancias.
El Dr. Rawson, quien no intervino en esta investigación, hizo notar que «no era
una sorpresa» que la buprenorfina-naloxona fuese útil para tratar a esta población.
Dijo: «Sin embargo, hay una gran esperanza en la población de que podamos
utilizar medicamentos como Suboxone para tratamientos de supresión breves.
Hay esta idea de que deseamos suspender rápidamente los fármacos a los
usuarios de opiáceos y de receta e incorporarlos en el tratamiento, y no tener que
lidiar con las hospitalizaciones prolongadas y tratamiento apoyado en la
medicación».
«Sin duda este estudio muestra que no se puede hacer esto con rapidez. No es un
problema rápido de resolver. Cuando se administra Suboxone con estos
pacientes, hay que tener un plan realista para su tratamiento y el hacer esto como
un método de desintoxicación rápido no está respaldado por la evidencia
científica».
El Dr. Rawson añadió que los profesionales clínicos que tratan a esta población de
pacientes y que desean recetar este medicamento deben «utilizarlo por un periodo
de tiempo adecuado».
Terminó diciendo: «En este estudio, la desintoxicación durante dos semanas no
mostró gran eficacia clínica, pero el protocolo más prolongado mostró datos
clínicos muy satisfactorios. Y creo que este es un mensaje importante. En general
diría que son hallazgos muy alentadores.
El estudio fue financiado por donaciones del National Institute on Drug Abuse
Clinical Trials Network. Varios de los autores del estudio comunicaron conflictos de
interés económico, los cuales se enuncian en el artículo original. El Dr. Rawson ha
declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Aunque
trabaja con uno de los coautores del estudio (Dr. Walter Ling), el Dr. Rawson
comunicó no tener ninguna participación en este estudio.