Panendoscopia oral con anestesia
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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO E INSTRUCCIONES PARA PANENDOSCOPIA ORAL O GASTROSCOPIA CON ANESTESIA Como usted sabe por la información que ha recibido de su médico, existe la sospecha de que tenga una enfermedad situada en el ESÓFAGO, ESTÓMAGO O DUODENO. Para estudiar esa posibilidad su médico ha considerado necesaria la realización de una panendoscopia oral. La panendoscopia oral es una técnica endoscópica cuyo fin es la visualización de la pared del tramo digestivo superior (esófago, estómago y duodeno) para poder diagnosticar diferentes enfermedades de esa zona. La prueba se realiza con el paciente acostado sobre su lado izquierdo, y tras la introducción del endoscopio (tubo de plastico con una cámara) por la boca se visualiza la pared del esófago, estómago y duodeno. En el mismo acto pueden tomarse pequeñas muestras de tejido para su estudio (biopsia). Existen técnicas alternativas como la realización de un “estudio baritado (papilla)” con introducción de un contraste por la boca y posterior realización de radiografías, aunque es una prueba que tiene menor eficacia diagnostica que la endoscopia y no permite la toma de biopsias. La panendoscopia es una técnica segura, pero como cualquier otra exploración de un órgano interno conlleva un riesgo de que puedan presentarse efectos indeseables, como hemorragia, perforación, infección, aspiración, hipotensión, náuseas y vómitos, o excepcionales, como arritmias o parada cardiaca, depresión o parada respiratoria, ACVA (Accidente Cerebrovascular Agudo) y subluxación maxilar, que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico, incluyendo un riesgo mínimo de mortalidad. Este centro siguiendo las normas de respeto a la voluntad de los pacientes ha deseado informarle de la necesidad, naturaleza, y eventuales riesgos de la realización de una panendoscopia, pero la última decisión le corresponde exclusivamente a usted, por lo que le rogamos que nos confirme que ha comprendido esta información y de su consentimiento para la realización de la exploración, firmando la autorización. D/Dª .................................................................................................................................................. (como paciente) CON D.N.I. Nº…………........................... o D./Dª.......................................................................................................................(representante legal) CON DNI. Nº .............................................................. En …………….. a ............... de. .......................................................................de ……….. DECLARO: 1.- Que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. 2.- Se me ha advertido de la necesidad de avisar de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. 3.- Conozco la existencia de técnicas o procedimientos alternativos 4.- He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Y en tales condiciones cualquier momento. Firma del CONSIENTO que se me realice una PANENDOSCOPIA ORAL . Podré revocar este consentimiento en PACIENTE (o representante legal) Nombre del paciente Firma del médico DNI: En Madrid a..... …………..de. .....................................................de 2011 INSTRUCCIONES PARA EL DIA DE LA PRUEBA El día de la endoscopia debe guardar un ayuno absoluto, incluso de agua, desde 12 horas antes de la realización de la prueba. Este es un punto muy importante, tanto que su incumplimiento interrumpirá la intervención del anestesista y no se podrá realizar la prueba. Debe acudir acompañado de un adulto que se responsabilice del traslado a su domicilio después de la realización de la exploración. Debe aportar cualquier informe clínico en su poder sobre enfermedades que padezca o haya padecido, así como la lista completa de la medicación que pueda estar tomando. Si usted toma alguna medicación de manera habitual, no interrumpa el tratamiento salvo que se le indique expresamente. DEBE AUTORIZAR EL VOLANTE DE LA ENDOSCOPIA EN SU SOCIEDAD. SI NO LO TRAJERA DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADO Y AUTORIZADO NO SE PODRA REALIZAR LA EXPLORACIÓN. Debe quitarse todo lo metálico que lleve consigo: anillos, pulseras, collares, pendientes, etc..pues pueden interferir en la realización de la prueba. Le recordamos que el horario de citación de la prueba es aproximado y puede retrasarse en función de la complejidad y correcta realización de las exploraciones de otros pacientes anteriores. Tras la realización de la prueba permanecerá hasta que el anestesista responsable le indique que puede trasladarse a su domicilio. Podrá comenzar a tomar líquidos cuando le indique el anestesista y posteriormente dieta blanda. No podrá conducir un vehículo en las doce horas siguientes a la realización de la prueba. La exploración se realizará en régimen ambulatorio, es decir, usted llegará de su casa, se le realizará la prueba y posteriormente volverá a su domicilio, después de un periodo de reanimación (determinado por el anestesista). NORMAS IMPORTANTES: Si es usted alérgico a algún medicamento, padece alguna enfermedad importante o está embarazada, debe ponerlo en conocimiento del médico y el personal de endoscopias. Si toma antinflamatorios, aspirina o derivados , o está anticoagulado (Sintrom ® ) DEBE advertirlo a los médicos y al personal de endoscopias antes de realizar la prueba. HOSPITAL Nª. SEÑORA DE AMERICA. C/ ARTURO SORIA 103. PASOS A REALIZAR PARA CITARSE: 1º. Para realizarse la prueba necesita que su médico le prescriba 3 volantes: 1. Volante de análisis de coagulación y hemostasia 2. Volante de consulta preanestesia. 3. Volante de colonoscopia con anestesia. Con este volante en su sociedad le tendrán que dar 3 autorizaciones para el día de la prueba: o Talón de anestesia (para el anestesista). o Talón para el hospital (de proceso ambulatorio sin ingreso). o Talón para el endoscopista: Dr. Castellote, Dr. Baños, Dr. Cuesta. 2º. Se realizará los análisis de sangre pedidos. 3º.Acudirá a la consulta de preanestesia C/ Arturo Soria 105, 3º planta) . Telf.: 912143300 /400. Horarios: lunes, miércoles y viernes por la mañana, y martes y jueves por las tardes. Acudirá con el volante correspondiente y con el resultado de los análisis solicitados (que incluyan plaquetas y coagulación). En la misma consulta le harán el electrocardiograma. 4º. Una vez con el visto bueno del anestesista, pedirá cita en la consulta de endoscopias (Telf.: 91 4135224), acudiendo a la misma con todas las pruebas realizadas y con el informe del anestesista. Ese día se le indicará la fecha de realización de la prueba. Si la consulta de preanestesia la realiza un miércoles o viernes por la mañana habitualmente le podrán ver los endoscopistas el misma día en el hospital y le darán la fecha de la prueba. 5º. Posteriormente deberá autorizar los volantes de la prueba en su sociedad (volante de colonoscopia, volante de anestesia, y volante de hospital) indicando en la autorización el día exacto de la prueba.
