BIOMECANICA DEL LATIGAZO CERVICAL Alumnos Jose Antonio González Rodríguez Miguel Guirao Morales Profesor Antonio Manuel Fernández Pérez Biomecánica del latigazo cervical ÍNDICE 1. Introducción 3 2. Recuerdo anatómico 4 3. Mecanismo de la lesión 8 4. Clínica 9 5. Pruebas diagnosticas 12 6. Tratamiento 13 7. Estudio y resultados 15 8. Caso practico 18 9. Otros aspectos 19 10. Bibliografía 22 Biomecánica 2 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical 1. Introducción Definición de latigazo cervical El whiplash (latigazo cervical) es un mecanismo de transferencia de energía al cuello, por aceleración/deceleración, producida por una sucesiva flexión y extensión brusca y excesiva del cuello, que puede resultar de un impacto trasero o lateral, sobre todo de las colisiones de vehículos a motor, pero también durante las zambullidas o en otras ocasiones. La transferencia de energía puede provocar heridas óseas o heridas de los tejidos blandos (esguince cervical), que a su vez pueden implicar una gran variedad de manifestaciones clínicas (trastornos asociados al esguince cervical). Biomecánica 3 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical GRADO PRESENTACIÓN CLÍNICA Grado 0 No hay síntomas del cuello ni signos físicos. Grado 1 Síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación) sin signos físicos. Grado 2 Síntomas del cuello musculoesqueléticos 2a Dolor en 2b y algunos signos puntos, movilidad cervical normal. Dolor en algunos puntos, movilidad cervical restringida. Grado 3 Síntomas de cuello y signos neurológicos: disminución Grado 4 o ausencia de los reflejos tendinosos profundos y debilidad. Síntomas del cuello y fractura o luxación cervical. 2. Recuerdo anatómico Valores normales de movilidad: Flexión 40º Extensión 75º Rotación derecha-izquierda 50º Inclinación derecha-izquierda 30-45º ELEMENTOS OSTEO-LIGAMENTARIOS A.Columna cervical superior Elementos óseos -Cara posteriorinferior del occipital. Biomecánica 4 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical -Atlas (C1): arco anterior que se articula con apófisis odontoides, arco posterior, más laterales que se articulan con los códigos occipitales, superiormente y con el axis inferiormente. -Axis (C2), con su apófisis odontoides. Entre C1 y C2 no existe disco intervertebral. Articulaciones: -Occipito-atloidea: Movimiento de flexo-extensión, se refuerza por ligamento occipitoatloideos anteriores y posteriores, capsulares y extracapsulares. -Atlo-axoidea: Movimientos de deslizamiento y rotación. -Atloidoontoidea: Permite movimiento de rotación axial con apoyo. Esta articulación posee sus propios ligamentos occipitoadontoideos, medio y lateral. Elemento ligamentosos Otros ligamentos refuerzan la unión cráneo-cervical, y se extienden a lo largo de toda la columna cervical. -Ligamento vertebral común posterior, por la cara posterior de los cuerpos vertebrales. -Ligamento vertebral común anterior: por la cara anterior de los cuerpos vertebrales. -Ligamento nucal: desde el tubérculo posterior del occipital hasta las apófisis espinosa cervicales. -Ligamento amarillo, desde la cara anterior de la lámina superior al borde superior de la inferior, cierra el conducto raquídeo por detrás y se extiende a partir de C2. -Ligamento interespinoso, corto y fuerte conecta apófisis espinosas vecinas. B.Columna cervical inferior ( C3-C7) Anatómicamente semejante al resto de los elementos vertebrales (cuerpo, arco neural y disco intervertebral), el disco intervertebral que los separa mide entre 4-6 mm, que es 1/3 del total de la altura de la columna cervical, siendo Biomecánica 5 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical más ancho en la parte anterior, lo que explica la lordosis cervical. ELEMENTOS MUSCULARES Columna cervical superior M. recto anterior de la cabeza. M. recto posterior mayor de la cabeza. M. recto posterior menor de la cabeza. M. recto lateral de la cabeza. M. oblicuo superior de la cabeza. M. oblicuo inferior de la cabeza. Columna cervical superior • PLANO PROFUNDO Anterior M. largo M. largo M. recto M. recto del cuello. de la cabeza. anterior de la cabeza. lateral de la cabeza. Lateral M. escaleno anterior. M. escaleno medio. M. escaleno posterior. Posterior M. esplenio de la cabeza. M. esplenio del cuello. • PLANO SUPERFICIAL Trapecio. Esternocleidomastoideo. De forma resumida, el siguiente esquema se remite a las estructuras potencialmente dañadas por efecto del mecanismo de latigazo cervical: Estructuras anteriores Biomecánica 6 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical Esófago. LCVA. Músculos cervicales anteriores. Discos intervertebrales. Cuerpos vertebrales. Complejo ligamentoso cuneiforme. Estructuras posteriores Apófisis espinosas. Articulaciones interapofisarias. Músculos vertebrales del cuello. Ligamento nucal. Estructuras laterales Músculos escalenos. Apófisis costotransversas. Raíces del plexo cervical y braquial. En esta cinemática, pues, se pueden producir tanto lesiones de las partes blandas (capsular, ligamentos, discos intervertebrales, músculos) como a nivel óseo. Las consecuencias inmediatas del impacto se canalizan con gran rapidez. La transmisión de fuerza sobre el automóvil ocurre en brevísimo tiempo, estimándose que el cambio de velocidad (D-V) se produce en menos de 200 milisegundos, antes de que el ocupante del vehículo pueda reaccionar. Conviene pensar en la posible cronología lesional tisular ante el impacto, en atención a la resistencia de las estructuras orgánicas requeridas y que son fruto de una agresión. Biocinemáticamente se pueden esquematizar las siguientes secuencias, requiriendo gestos defensivos que en definitiva buscan la mayor protección de las estructuras anatómicas obligadas a participar: En una primera fase, los músculos, ante una elongación brusca o, mejor, en contracción excéntrica, busca que cuanto antes se haga contracción concéntrica, con el fin de invertir el movimiento y evitar la lesión. Es importante aquí la concurrencia del sistema propioceptivo. Tal contracción, Biomecánica 7 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical ahora concéntrica, es muy rápida, con el fin de preservar el conjunto del sistema osteoarticular, buscando la armonía, para que la cadena cinética puesta en juego sea interrumpida, detenida, aún a costa de que tal acción defensiva llegue a producir pequeñas hemorragias fibrilares y un edema. No hay que olvidar que la gran masa del cráneo favorece la progresion del movimiento, bajo acción 1 de la inercia y otras leyes físicas (F = m × a; E = ½ mv 2 ). Si este intento no es suficiente, ligamentos, disco intervertebral y cápsula articular sufrirán las consecuencias, para defender el hueso; la cadena cinética que se intentaba bloquear en la fase de defensa muscular puede llegar a abrirse en este caso, invirtiendo el movimiento en un determinado momento —posiblemente en milésimas de segundo— (cadena cinética abierta invertida —CCAI—) provocándose, por ejemplo, una subluxación vertebral. No obstante, en último extremo, cuando la intensidad del impacto llega a ser mayor es muy posible que se presenten roturas vertebrales; la cadena cinética ahora ya está decididamente abierta e invertida (CCAI). Desde otra perspectiva, junto a las lesiones primarias, las que se producen en el momento del hecho traumático, hay que considerar las lesiones secundarias, como consecuencia del cambio en el tiempo de las anteriores, de las anomalías biomecánicas que a raíz del accidente llevan a un desequilibrio de la zona, como ya se dijo anteriormente, en especial incidiendo en procesos degenerativos a nivel discal, interapofisario, uncocertebral…, y que es la causa de que muchas veces se demore el restablecimiento del enfermo que resultó lesionado en su momento, así como de la cronicidad sintomática. 3. Mecanismo de la lesión Típicamente por un accidente de coche en el que se padece un choque frontal. El impacto frontal induce la flexión excesiva del cuello y, justo después, la fuerza de reacción Biomecánica 8 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical causa su total extensión. Además, todo ello se produce muy rápidamente, sin que dé tiempo a que la musculatura ejerza su función protectora. Antiguamente, la extensión del cuello podía ser tan excesiva que podía producir fracturas de las vértebras cervicales e incluso afectación de la médula y muerte. Los coches modernos están provistos de reposa cabezas en los asientos justamente para limitar la amplitud de la extensión del cuello y evitar ese riesgo. Fases de un latigazo cervical A) Inicialmente, el respaldo del asiento empuja hacia delante el torso del ocupante. La cabeza permanece en la misma posición original. B) Tras un primer desplazamiento relativo principalmente horizontal, la cabeza comienza a girar hacia atrás. C) Una vez se ha alcanzado la máxima extensión hacia atrás del cuello, la cabeza gira hacia delante y de modo aún más brusco, reproduciendo en conjunto un movimiento similar a un "latigazo". 4. Clínica Las manifestaciones clínicas y sintomáticas asociadas a las lesiones por whiplash son muy amplias, tanto que se habrán de tener en cuenta que, en todos los grados, pueden cursar con: Biomecánica 9 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical -Dolor cervical -Contractura muscular -Roturas musculares -Limitación en la movilidad del cuello -Estados vertiginosos -Lesiones vasculares -Síntomas de la articulación temporomandibular -Síndrome de stress postraumático -Síntomas psicológicos -Síndrome del desfiladero torácico -Síndrome postcontusión cerebral -Dolor lumbar -Zumbidos de oídos, sensación de mareo, borrosidad de la visión -Disfagia: Disfonía -Cuadros de paraplejia o tetraplejia -Cefaleas: Cervicogénica Neuralgia occipital de Arnol -Disfunción de la articulación temporomaxilar (ATM). Descifrar el dolor en la exploración física 1. La presencia de dolor en el punto medio de la columna cervical C4-C5-C6 confirma que este segmento es el más móvil de la columna cervical en cuanto a la flexo - extensión, y por ello este segmento es el asiento de las inestabilidades en la región cervical tras sufrir el efecto de latigazo. Dentro de la columna cervical el segmento C5/C6 es de gran importancia por su mayor grado de flexo - extensión dentro de la región C3-C7, razón de mayor incidencia de espondiloartrosis. También parece claro que durante la inclinación lateral de la cabeza el segmento C3-C7 sigue la rotación axial forzada del axis y en la misma dirección. 2. La presencia de dolor en el movimiento de traslación Biomecánica 10 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical posterior puede indicar la gran firmeza del ligamento transversal del atlas y su vínculo biomecánico con el ligamento alar. 3. La presencia del dolor a la tracción del cráneo puede sugerir afectación de ligamento del vértice del diente además del ligamento alar. ACTUACIÓN DIAGNÓSTICO – TERAPÉUTICA. 1. La valoración de las alteraciones, tras el efecto de latigazo debe englobar: —Cinco proyecciones radiográficas (AP, lateral, oblicua derecha e izquierda y de la apófisis odontoides). —Medición de los ángulos sagital y frontal de la articulación occípito-atloidea. —Exploración física de la estructura ligamentosa. 2. Durante la fase aguda de la lesión, los tratamientos anticontracturantes pueden afectar a la autoinmovilización fisiológica, evitando el reposo relativo de las estructuras ligamentosas afectadas. 3. Durante la fase aguda están totalmente indicados los tratamientos antiinflamatorios físicos y farmacológicos. 4. Las inmovilizaciones rígidas y semirrígidas sólo se deben aplicar en caso de una lesión eminente de ruptura muscular y/o ligamentosa. No deben ser aplicadas si se trata de un esguince de I o II grado, evitando una relajación prematura de la musculatura en una primera fase y atrofia muscular en una fase tardía. Biomecánica 11 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical 5. Pruebas diagnosticas PRUEBAS DE IMAGEN -Radiografía simple -TAC Biomecánica 12 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical -Resonancia Magnética -Gammagrafía -Otras exploraciones: Mielografía, Discografía, Termografía 6. Tratamiento 6.1 Tratamiento General • Farmacológico: • Analgésicos. • AINES. • Evitar relajantes musculares. • Mínima inmovilización • Rehabilitación precoz 6.2 Tratamiento Fisioterapico Biomecánica 13 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical a. Aplicar crioterapia en las primeras 48 horas posteriores a la lesión. b. Después de 48 horas de la lesión, iniciar la aplicación de calor superficial con bolsa de agua, cojín eléctrico o rayos infrarrojos en la zona afectada, durante 20 minutos o más para obtener los beneficios de la termoterapia: vasodilatación, relajación muscular, disminución del dolor. c. Indicar reposo relativo. d. Indicar dieta normal sin irritantes. e. Informar al paciente sobre las medidas de higiene postural de la columna. f. Enseñar al paciente los siguientes ejercicios terapéuticos que debe realizar tres veces al día, 10 veces cada uno, lentamente. • Cuello: movilizar activamente la cabeza en flexión, extensión lateral (acercar la oreja al hombro) y rotación (mover la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda). • Hombros y extremidades superiores: elevar los hombros, flexión, extensión, abducción y aducción de las extremidades superiores. En caso de probable riesgo de trabajo, referir al paciente al servicio de salud en el trabajo para calificación. El otorgamiento de la incapacidad temporal para el trabajo y su duración, dependerán del cuadro clínico y de la actividad laboral que realiza el paciente. Opciones de tratamiento supervisado: a. corrientes interferenciales en el sitio de la lesión con modalidad antiedema y analgesia durante 15 o 20 minutos, calor superficial con compresa húmedo-caliente o rayos infrarrojos durante 20 minutos, y ejercicios para el cuello y cintura escapular. b. Ultrasonido a dosis de 0.5 a 1 W/cm2 durante 7 minutos, calor superficial con compresa húmedo caliente o rayos infrarrojos durante 20 minutos, y ejercicios para el cuello y cintura escapular. Biomecánica 14 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical c. Ultrasonidos a dosis de 0.5 a 1 w/cm2 durante 7 minutos, corrientes galvánicas en zona afectada , y ejercicios para el cuello y cintura escapular. d. Tens a 80 Hz durante 15 minutos, calor superficial con compresa húmedo-caliente o rayos infrarrojos durante 20 minutos, y ejercicios para el cuello y cintura escapular. e. Corrientes interferenciales con modalidad analgésica durante 15 minutos, calor superficial con compresa húmedo-caliente o rayos infrarrojos durante 20 minutos, tracción cervical de preferencia en decúbito dorsal o en posición sedente, con flexión del cuello de 20 a 30 grados guante 10 minutos, iniciando con 3 kg de peso e incrementar medio kilo por día hasta llegar a 10% del peso corporal del paciente; ejercicios para el cuello y cintura escapular. Esta alternativa se recomienda como primera opción en casos de patología preexistente (ostoartrosis) o con esguinces previos. 7. Estudio y Resultados Estudio realizado por los hermanos Dvorák sobre las consecuencias físicas del latigazo cervical MATERIAL Y MÉTODO Biomecánica 15 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical Fueron objeto de este estudio 39 individuos de ambos sexos (14 varones y 25 mujeres) entre 22 y 42 años de edad, todos ellos presentaban dolor cervical, 37 de ellos procedentes de accidentes de tráfico, dos procedentes de accidentes en el deporte (balonmano y jockey). El complejo cérvico-craneal en los treinta y nueve casos fue el objeto de las exploraciones físicas mediante: 1. Lectura radiográfica del complejo cráneo-cervical y de la columna cervical, todas ellas en cinco proyecciones. En este estudio se tiene en cuenta la valoración de los ángulos frontal y sagital de la articulación occipito-axoidea para establecer el grado de estabilidad de la articulación occípito-atloidea . La valoración de estos dos ángulos es de vital importancia para poder determinar la existencia de malformaciones previas y/o alteración post-traumática. Es obvio que cada individuo puede estar presente en varios parámetros, lo que justifica la desigualdad de los números y porcentajes parciales sobre la totalidad de los casos estudiados. 2. Exploración física, que consistió en la valoración de: — Traslación antero-posterior y transve r s a l e s . — F l ex o - extensión pasiva s . —Rotaciones derecha e izquierda pasiva s . —Inclinaciones derecha e izquierda pasiva s . —Maniobra de Va l s a l va . —Maniobra de tracción de la columna cervical. —Maniobra de compresión de la columna cervical. —Contracciones isométricas de los músculos cráneocervicales . — Palpación de las apófisis espinosas, articulares, musculares, etc. en búsqueda de puntos de dolor. RESULTADOS Los datos procedentes de las pruebas por imagen se muestran en la Tabla I y los de manifestación del dolor Biomecánica 16 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical en las exploraciones físicas en la Tabla II. TABLA I. DATOS PROCEDENTES DE LAS PRUEBAS POR IMAGEN Datos Mujeres Varones Total Rectificación de la lordosis cervical Discreto desalineamiento AP vertebral C4-C5-C6 Ubicación asimétrica de la apófisis odontoides respecto a las masas laterales del axis 19 11 30 21 12 33 23 9 32 TABLA II. MANIFESTACIÓN DEL DOLOR EN LAS EXPLORACIONES FÍSICAS Datos Mujeres Varones Total Traslación anterior del cráneo Traslación posterior del cráneo Traslación transversal derecha del cráneo Traslación transversal izquierda del cráneo Flexión pasiva del complejo cráneo-cervical Extensión pasiva del complejo cráneo-cervical Rotación pasiva cráneo-cervical a la derecha Inclinación pasiva cráneo-cervical a la izquierda Rotación pasiva cráneo-cervical a la izquierda Inclinación pasiva cráneo-cervical a la derecha Maniobra de Valsalva Maniobra de tracción Biomecánica 17 3 22 2 12 5 34 10 2 12 13 6 19 22 12 34 11 9 20 11 5 16 11 5 16 13 10 23 13 5 10 1 23 6 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical cráneo-cervical Maniobra de compresión cráneo-cervical Alivio con la maniobra de compresión cráneo-cervical Contracción isométrica resistida para la extensión cráneo-cervical Contracción isométrica resistida para la flexión cráneo-cervical Contracción isométrica resistida para la rotación de cráneo-cervical a la derecha Contracción isométrica resistida para la inclinación lateral cráneo-cervical a la izquierda Contracción isométrica resistida para la rotación cráneo-cervical a la izquierda Contracción isométrica resistida para la inclinación lateral cráneo-cervical a la derecha 8. 22 12 34 2 6 8 22 12 34 12 7 19 21 11 32 7 3 10 6 3 9 8 5 13 9 6 15 Caso Práctico Un aspecto a tener en cuenta es el tema de los seguros e indemnizaciones posteriores a un accidente con latigazo cervical, puesto que a veces no se diagnostica en el primer parte medico, apareciendo los síntomas de forma tardía, de ahí, los posteriores problemas. Hemos encontrado en Internet, algunos casos prácticos que lo reflejan, como el expuesto a continuación: “Hola pues el viernes tarde-noche un borrego me embistió por detrás en una calle... el golpe no fue excesivamente grande... pero como me pillo desprevenido a mi y a mi novia pues el cuello al principio no... pero a la noche a mi novia y a mi nos dolía y no pusimos nada de heridos en el parte... así que nos acercamos al hospital... nos hicieron un Biomecánica 18 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical parte, y nos dijeron que rellenáramos unos papeles con mis datos y los del coche que nos dio para presentarlos... yo mañana lunes iré a llevar el parte del hospital a mi seguro donde dice que mi novia y yo tenemos una contractura cervical, la verdad es que mañana no puedo ir a trabajar por que el dolor me imposibilita... entonces... la pregunta es si se puede llegar a conseguir algún tipo de indemnización o algo sin llegar a denunciar seriamente y de cuanto seria.” 9. Otros Aspectos Consejos para reducir el daño por latigazo cervical en un accidente de tráfico - No retire nunca el reposacabezas de su vehículo. Constituye un elemento fundamental de seguridad. - No incline excesivamente el respaldo del asiento hacia atrás. En general, cuanto más vertical se sitúe, dentro de los límites necesarios para viajar con comodidad, mayor protección en caso de colisión. - Haga coincidir la altura máxima del reposacabezas con la altura máxima de su cabeza. De poder ser, el reposacabezas debe ajustarse lo más alto posible sin sobrepasar dicha altura máxima de su cabeza. La parte superior del reposacabezas no debería quedar nunca por debajo de la altura de los ojos del ocupante. - Acerque lo más posible el reposacabezas a la parte trasera de su cabeza. - Compruebe dichos ajustes cada vez que se sube al vehículo. - Consulte frecuentemente el manual de instrucciones de su vehículo, en particular las secciones dedicadas a los reposacabezas. - Recuerde que el cinturón de seguridad representa un elemento de protección clave en todo tipo de colisiones, alcances traseros incluidos. - Considere la necesidad de obtener un correcto ajuste del Biomecánica 19 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical reposacabezas durante sus decisiones de compra de vehículos, tanto si se trata de un automóvil nuevo como de uno de segunda mano. - Preste especial atención a estos consejos si se cuenta con antecedentes de dolencias cervicales. Factores ergonómicos Velocidad del vehículo Tamaño del vehículo. Resistencia del chasis. Estado del pavimento. Cinturón de seguridad. Reposacabezas. Vehículo parado o en movimiento. Posición de los ocupantes. Enfermedades congénitas y/o degenerativas. Atención del conductor Biomecánica 20 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical Sistemas activos más seguros Únicamente el sistema 'activo' de Volvo, denominado WHIPS -Sistema de Protección contra Latigazos Cervicales-, obtiene la máxima valoración de 'muy bueno´. La siguiente imagen muestra una secuencia del funcionamiento del sistema WHIPS Este mecanismo permite que el respaldo del asiento gire o bascule hacia atrás de modo controlado, con lo que se reduce la velocidad con la que el torso se mueve hacia delante en caso de alcance trasero. Lesiones muy frecuentes El número de fallecidos por accidente de circulación debido a colisiones traseras por alcance en España no es muy alto, en torno al 5%, sin embargo, las lesiones cervicales concurren en un 80% de los alcances traseros en los que se producen daños personales Dolor de cuello, lesiones musculares, pequeñas hemorragias internas o, incluso, hernias discales o rotura de vértebras son algunas de las consecuencias. Biomecánica 21 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical 10. Bibliografía Páginas de internet: -Biomecánica del síndrome de latigazo cervical y su analogía osteopática: http://sid.usal.es/mostrarficha.asp?id=6887&fichero=8.2.6 Fecha 20-12-2008 Hora: 18:12 -La mecánica del efecto de “latigazo”, antagonista de la biomecánica del complejo cérvico-craneal: http://revista.sedolor.es/pdf/2001_02_04.pdf Fecha 20-12-2008 Hora: 18:45 -Latigazo cervical Accidentes de trafico e Indemnizaciones : http://www.latigazocervical.es/ Fecha 20-12-2008 Hora : 19:14 -Latigazo cervical: http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteracion es/latigazo.asp Fecha: 20-12-2008 Hora: 19:54 Biomecánica 22 2º Fisioterapia Biomecánica del latigazo cervical - Esguince Cervical http://www.institutferran.org/esgince.htm Fecha: 26-12-2008 Hora: 18:30 - SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL http://www.uclm.es/PROFESORADO/JMFERNANDEZ/grupos /curso%2020052006/grupo%20A/el%20latigazo%20cervical.doc Fecha: 26-12-2008 Hora: 18:50 -Diario salud.net http://www.diariosalud.net/content/view/752/413/ Fecha: 26-12-2008 Hora: 19:22 LIBROS: - Jouvencel, M.R, Latigazo cervical y colisiones a baja velocidad, Madrid,Díaz Santos,2003. Biomecánica 23 2º Fisioterapia