OBJETIVOS DOCENTES

Propuesta del grupo rural de SEMFYC a la CN sobre Rotaciones cortas por el
medio rural, Acreditacion de centros y tutores rurales (Versión 4 de Septiembre
de 2005.
Introducción.
El medico de familia rural atiende una patología cualitativamente diferente al médico
urbano y con unas condiciones que le obligan a adquirir determinadas habilidades que
normalmente no son necesarias en el medio urbano. Estas diferencias se incrementan
en función de la distancia al hospital de referencia.
Varias son las razones que podríamos argumentar para potenciar la docencia de la
medicina de familia en el medio rural:


Las especificidades del ejercicio médico rural hacen necesaria una formación
que se adecue a tales características, más aún si tenemos en cuenta que
previsiblemente el futuro laboral de muchos de nuestros actuales residentes
pasa por su incorporación al medio rural.
El medio rural ofrece indudable ventajas sobre la formación en el perfil
profesional del médico de familia. Los elementos conceptuales clásicos de la
atención primaria se pueden aprender más fácilmente en comunidades
pequeñas como las rurales. En sentido inverso, la docencia puede mejorar
ciertas condiciones de trabajo en el medio rural. La renovación generacional, la
obligada actualización de conocimientos, la previsible mejora de la
comunicación entre el médico rural y el de especializada, el incremento de
actividades de investigación, elevarían de categoría el ejercicio rural.
Finalmente, partimos de una clara situación de desigualdad que es necesario
corregir. Considerando los datos demográficos del Instituto Nacional de Estadística de
1991 casi el 35% de la población española vive en poblaciones de menos de 10.000
habitantes y sólo el 11,56% de los tutores de medicina familiar ejerce en tales
poblaciones. Integrar a los residentes en las actuales comunidades rurales es un reto
tanto en nuestro país como en otros países desarrollados donde han llegado a poner
en marcha programas de integración. Esta situación es debida en parte a la dificultad
de los centros rurales para cumplir los criterios estructurales y funcionales de
acreditación: la dispersión de los profesionales produce dificultades para realizar
reuniones y sesiones clínicas, con escasa asistencia; la escasez de administrativos
que dificulta aún más la organización; y los recursos y medios son en general más
escasos que en el medio urbano. Sin embargo, y asumiendo que hoy por hoy son
pocos los centros rurales que pueden competir con los centros urbanos en la
formación de residentes, sí creemos que una rotación corta con tutores rurales puede
ayudar a completar la formación MIR de MFyC ofreciendo una visión más completa de
la atención primaria.
El objetivo fundamental de la rotación es dotar al futuro médico de familia de
las competencias necesarias para trabajar de forma adecuada en el Medio Rural,
además de que adopte una actitud positiva ante el trabajo en atención primaria en el
medio rural y reconozca la idoneidad del entorno rural para la aplicación de los
elementos conceptuales que definen al médico de familia: atención integral y
continuada al individuo, familia y comunidad.
Es importante definir a efectos formativos lo que entendemos por atención
primaria en el medio rural: aquella que se desarrolla en Centros o Consultorios
Rurales que reúnen el mayor número posible de las siguientes características:
-
Entorno bien delimitado con población inferior a 2000 habitantes, en otros
contextos se amplía hasta 5000 habitantes
-
Trabajo casi en solitario o con equipos muy pequeños
-
Cierto grado de aislamiento marcado por la distancia y dificultad de
accesibilidad a recursos especializados
-
Actividad económica de la población ligada al sector primario (agricultura,
ganadería, pesca, minería, ...)
Asumiendo la gran variedad de circunstancias de cada Centro o Consultorio
Rural y los profesionales que en ellos trabajan, puede tratarse del medio idóneo para
la mayor parte de la formación del residente en su rotación por atención primaria, o
bien de un medio complementario a una rotación por un Centro de Salud Urbano.
Cada Unidad Docente debe analizar esta realidad para aprovechar los recursos
formativos disponibles en su "Entorno Rural"
Aquellas Unidades Docentes cuyas Áreas o Distritos de referencia no tuvieran
ninguna zona rural, podrían asociarse con tutores rurales de otras Unidades.
Criterios de Acreditación de Tutores Rurales:
Deben aplicarse los mismos criterios de acreditación de tutores, expresados en
el programa de la especialidad aprobado por la CNE.
Si la estancia en el medio rural es de 3 meses el tutor tendrá la consideración
de tutor de apoyo y si el residente está adscrito al centro de salud, el tutor tendrá la
consideración de tutor principal. Según los criterios de acreditación de tutores de la
CNE, a efectos de certificación o constatación, el tiempo de acreditación como tutor de
un médico de familia perteneciente a un Centro de Salud será todo aquel que haya
tenido a su cargo a un residente de la especialidad de Medicina Familiar y
Comunitaria, sea cual fuere el año del programa en el que éste estuviera. Este hecho
es independiente de que se trate de tutor principal o de apoyo.
El programa oficial de la especialidad recoge que además del requisito de ser
especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (No obstante, hasta que concluya el
proceso de homologación del título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
regulado por el Real Decreto 1753/1998, podrán ser tutores sin ser especialistas los
licenciados en Medicina con anterioridad al 1 de enero de 1995 siempre que superen
el proceso de acreditación o reacreditación), “Las Comisiones Asesoras preverán...
procedimientos de acreditación y reacreditación de tutores con vistas a definir su perfil
básico y el mantenimiento de su competencia a cuyos efectos se tendrán en cuenta,
entre otros, los siguientes criterios:
-
-
Realización de un proyecto docente (metodología de la evaluación, tutorización…) que
será evaluado por la Comisión Asesora.
Experiencia profesional mínima de un año como médico de familia en el
correspondiente centro de salud.
Realización de actividades de formación continuada especialmente las relacionadas
con la capacitación docente y con los contenidos del programa formativo.
Realización de actividades de investigación y de participación en actividades de mejora
de la calidad.
Criterios de Acreditación de Centros y Consultorios Rurales:
En aplicación del nuevo programa y teniendo en cuenta los Requisitos de
acreditación de Unidades docentes, centros e instituciones para la docencia de
Medicina Familiar y Comunitaria, a la Unidad Docente deberán incorporarse:

Centros de Salud rurales destinados a la realización de estancias formativas y
electivas, o en su caso, guardias. Las estancias en centro rural se harán:



En centros rurales que sean acreditados según los criterios de acreditación
de centros de salud docentes.
En centros de salud rurales acreditados de otras Unidades Docentes
cuando la unidad docente no tenga ninguna zona rural o éstas sean
insuficientes.
En centros de salud rurales que aun cuando no reúnan los requisitos de
acreditación contempladas para los centros de salud docentes, se acrediten
para actividades específicas, siempre que exista informe favorable de la
comisión asesora y se justifique en la correspondiente memoria, en la que
se hará constar el contenido de las actividades formativas a llevar a cabo
en los centros rurales de que se trate y siempre que se acrediten tutores
según lo contemplado en el programa formativo oficial.
Si se trata de una rotación corta por el medio rural, cada unidad debería
priorizar para escoger a los mejores tutores rurales en aquellos Centros y Consultorios
Rurales con mayor nivel de aislamiento, dentro de los límites que las circunstancias
legales y laborales permitan. Se trataría de tutores de apoyo y su sistema de
acreditación debe ser igual que el resto de tutores.
Por tanto no procede establecer unos requisitos en cuanto a Espacios y
equipamientos, Personal, Biblioteca, Docencia o Investigación.
Sí deben ser aplicables: criterios de sistemas de registro, así como de
organización y desarrollo de la asistencial que permitan unos tiempos para atender de
forma adecuada al residente
CONTENIDO DE LA ROTACIÓN
Todas las áreas de conocimiento son susceptibles de abordarse en el medio rural,
pero al elaborar un programa de Rotación Rural corta se centrarán en:
Esenciales:
 Comunicación asistencial
 Razonamiento clínico
 Gestión de la atención
 La ética de lo cotidiano
Atención al individuo: especialmente en lo referente a toma de decisiones en
condiciones de incertidumbre y Habilidades técnicas básicas: RCP básica,
Atención al politraumatizado, inmovilizaciones, Cirugía menor,
Atención a grupos poblacionales y grupos con factores de riesgo: Se incluyen
todos los grupos (niño, adolescente, mujer, adulto, trabajador…) pero con
especial atención al anciano, al paciente inmovilizado, el paciente Terminal y a
las situaciones de riesgo familiar y social).
Atención a la familia y a la comunidad
Formación en el medio rural
Investigación en el medio rural
OBJETIVOS DOCENTES
I.
ESENCIALES
1. COMUNICACIÓN ASISTENCIAL. ENTREVISTA CLINICA. RELACION
MEDICO PACIENTE:
- Establecer, mantener y concluir una relación asistencial y terapéutica
adecuada a las características del medio rural, con la necesidad de
una mayor capacidad de resolución con menos medios materiales,
que genera mayor incertidumbre.
- Informar y educar según las necesidades del paciente del medio rural.
- conocer las peculiaridades de la entrevista clínica en el medio rural.
- Conocer el rol del medico rural en la comunidad en que trabajo
2. RAZONAMIENTO CLINICO. LA TOMA DE DECISIONES. EL METODO
CLINICO CENTRADO EN EL PACIENTE:
-
aplicar los principios del razonamiento clínico y toma de decisiones a
los problemas de acuerdo a las peculiaridades del medio rural.
decidir un plan de actuación adecuado al problema presentado
aprovechando el sistema de creencias y cuidados de salud que
existen en el medio rural.
Considerar la incertidumbre como parte inherente en el proceso de
toma de decisión en la práctica de la medicina rural.
3. LA GESTION DE LA ATENCION:
 GESTION CLINICA
-

EL TRABAJO EN EQUIPO
-

Aplicar la gestión clínica centrada en el paciente del medio rural.
Valorar la utilidad de las pruebas complementarias y saber
aplicarlas en la práctica clínica del medio rural.
conocer las dificultades de trabajar en equipo en el medio rural
debido a la dispersión de los profesionales.
Conocer el funcionamiento de los equipos rurales.
GESTION DE LA ACTIVIDAD
-
conocer las bases de la organización del centro rural, sin apoyo de
administrativos.
Conocer y valorar los diferentes modelos organizativos de la
actividad de la consulta, al actividad domiciliaria, la relación entre
el personal médico y personal de enfermeria en el medio rural.
Conocer la organización de la consulta /consultorio rural.
Conocer los sistemas de cita previa en el medio rural.
-
Conocer el manejo de varios consultorios a la vez.

SISTEMAS DE INFORMACION
- manejar los distintos citemos de registro que se utilizan en el
medio rural y conocer su utilidad práctica.

GESTION DE CALIDAD
- conocer el concepto de calidad y de mejora continua de la calidad
y los distintos componentes que la integran en el medio rural.

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
- conocer la legislación relativa al puesto de trabajo y los
procedimientos relacionados con medicamentos, formulas,
accesorios, material fungible y uso de vehículos (ambulancias) en
el contexto del medio rural.
- Conocerla normativa relacionada con las actividades de salud
pública ( antiguo jefe sanitario local )
4. BIOETICA:
- integrar la deliberación ética en el quehacer diario del médico de
familia rural.
- Aplicar el secreto médico y la confidencialidad en el medio rural, en
ocasiones dificultado por la sociología típica del medio, con fuerte
interrelación entre las personas y familias del pueblo y transmisión
rápida de sucesos y opiniones, que obliga a desarrollar estrategias
específicas de confidencialidad.
- Conocer la responsabilidad de custodia de la historia clínica en el
consultorio
II. ATENCION AL INDIVIDUO, A LA FAMILIA Y A LA COMUNIDAD
- Conocer las peculiaridades que en el ámbito de la práctica familiar tiene el
medio rural: familias extensas, con la figura femenina al cuidado de las
personas que la componen, junto con la emigración de los jóvenes,
quedando las personas ancianas frecuentemente desamparadas ante un
problema de salud.
- Conocer las peculiaridades que en el ámbito de la medina comunitaria ofrece
el medio rural, aprovechando la mayor proximidad a las instituciones locales
y la fuerte interrelación entre las personas y grupos.
III. FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN EN EL MEDIO RURAL
- Conocer las dificultades y las estrategias para continuar con la formación
medica continuada en el medio rural.
- Conocer las posibilidades de realizar investigación en el medio rural,
fundamentalmente por la ausencia de líneas que estudien las peculiaridades
de la medicina rural.
IV. MANEJO DE LA URGENCIA EN EL MEDIO RURAL.
- Conocer el material indispensable que se precisa en el consultorio.
-
Conocer el material que se precisa en el maletín.
Conocer el manejo de la ambulancia medicalizada .
Conocer las técnicas de inmovilización y traslado de los heridos
Conocer la atención al paciente politraumatizado
Conocer el manejo psicológico de la atención al politraumatizado en el
lugar del accidente.
Manejo de la urgencia en medio hostil manejo de la urgencia en el
domicilio aislado.
Realización de Guardias
Siempre que sea posible, debe promoverse la realización de guardias en el medio
rural, durante todo el periodo de la residencia del futuro médico de familia, siempre
que se cumpla:
-
-
-
Que la distancia al hospital más cercano implique una diferencia significativa en el
modo de actuación respecto a un centro urbano, que puede fijarse en una
isocrona mayor de 30 minutos.
Que haya médicos con interés en la docencia de residentes, que deberán ser
acreditados según los criterios de acreditación para colaboradores docentes
definidos por la Comisión Asesora).
Que haya una demanda en las guardias suficiente
Que tenga instalaciones adecuadas: dormitorio para el residente, sala de estar,
etc.
METODOLOGÍA DOCENTE RECOMENDADA
El método básico en la formación en este área es el autoaprendizaje dirigido y el
trabajo en las consultas con los tutores, comentando los casos, estudiándolos y
presentándolos, sin olvidar el estudio individual y las sesiones de presentación de
casos. De forma complementaria es recomendable desarrollar los contenidos
mediante una metodología activa y participativa, en sesiones teórico-prácticas. El
contenido teórico debe ser impartido mediante pequeñas exposiciones participativas
y/o ejercicios especialmente diseñados. Los asistentes trabajarán en grupos
pequeños, en los que serán aportadas experiencias propias, se discutirán problemas
comunes y se sugerirán alternativas reales y útiles para cada asistente.
Las actividades a realizar pueden ser:
A) Autoaprendizaje y Aprendizaje de campo
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
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Estudio y lectura de la bibliografía básica indicada, supervisada por el tutor.
Planteamiento de dudas.
Observación de entrevistas realizadas por el tutor, con explicación posterior de las
mismas.
Autoaprendizaje práctico como culminación de un proceso formativo, mediante la
implementación supervisada: realización de entrevistas individuales, familiares
(tanto en el centro como en domicilio) y actividades grupales y comunitarias
supervisadas.
Realización de una serie de genogramas (para valorar el concepto familia en el
medio rural), supervisados por parte del tutor.
Presentación de casos clínicos centrados en el paciente, en los que se contemple
el contexto social y los condicionantes comunitarios, las limitaciones de la
actuación médica en la consulta y la posible derivación o utilización de recursos del



segundo nivel, actividades grupales y recursos comunitarios disponibles (grupos de
autoayuda, educación grupal, asociaciones ciudadanas, servicios sociales).
Introducción de algunos aspectos específicos del medio rural en la exposición de
los casos clínicos en grupo de residentes/tutores.
Consulta y atención coordinada de pacientes con otros niveles, con la trabajadora
social y con servicios sociales.
Supervisión de historias clínicas, comprobando si se contempla el contexto familiar,
social y comunitario y el aprovechamiento de recursos comunitarios disponibles.
B) Trabajo grupal

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Discusión en grupo de residentes/tutores de la exposición de casos clínicos con
manejo de la incertidumbre y razonamiento clínico centrado en el paciente, en el
medio rural.
Juego de roles sobre entrevistas con pacientes y en actividades grupales,
reuniones con grupos ciudadanos.
Foro de debate a través de Internet con otros profesionales que expongan también
sus casos.
C) Clases y Talleres
Curso de formación inicial.
MÉTODO DE EVALUACIÓN RECOMENDADO
De forma regular, se evaluará la realización de estas actividades, así como el
grado de adiestramiento para los distintos objetivos educativos propuestos. Para el
seguimiento de la agenda formativa, junto a las impresiones de tutor y residente será
necesario incluir resultados de la valoración objetiva de consultas reales y casos
prácticos propuestos por el tutor, análisis de casos simulados, presentación periódica
de casos y auditorias de historias clínico-familiares.
Bibliografía.
-
Grupo de Trabajo de Medicina Rural. El medio rural: una visión mirando al futuro.
Documento semFYC nº 11.
-
Cebrián C, Ruiz MP. La medicina rural en la docencia de la especialidad de
Medicina Familiar y Comunitaria. Aten Primaria, 1991. 8: 532.
-
Planes A. La atención primaria en el medio rural. Aten Primaria 1991. 4: 739-740.
-
Igual D, Fernández J, Comellas C, Palomo L. Situación de la formación
postgraduada de la medicina familiar y comunitaria en el medio rural. Aten
Primaria 1997. 20: 94-98.
-
WONCA. Policy on training for rural practice. 1995.
-
Programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
Ministerio de Sanidad y Ministerio de Educación. 2005.