Tracciones y manipulaciones.

TRACCIONES Y MANIPULACIONES
L.P. Rodriguez, J.C. Miangolarra Page y R. Valero Alcaide
TRACCIONES
Técnica terapéutica ya descrita por Hipócrates en el siglo V a.C., de cuyos trabajos se hicieron
eco Asclepíades y Galeno en el siglo II d.C., proponiéndola en la escoliosis. Los cordobeses
Avicena y Albucasis, en el siglo XI, continuaron recomendándola en desviaciones del eje de la
columna vertebral, fracturas y algias. La influencia clásica se extiende hasta el Renacimiento en
numerosos tratados clínicos y descripciones gráficas (fig. 4.1). En todas las épocas, numerosos
médicos se han interesado por ella, entre los que destacan Ambroise Paré, en el siglo XVI, y
Cyriax, como el “redescubridor” y actualizador a partir de 1950.
Concepto
Se define tracción como la “acción o efecto de tirar de alguna cosa para moverla o arrastrarla”
(Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española). La tracción terapéutica es la
«aplicación de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, separar las superficies
articulares o fragmentos óseos». Se trata, por lo tanto, de una fuerza aplicada esencialmente
perpendicular a las carillas articulares y secundariamente paralela al eje de las palancas óseas o
del segmento corporal traccionado.
Se emplea en ortopedia como técnica de realineamiento y contención ósea tras traumatismos
accidentales y cirugía. En medicina física tiene su base clínica como terapéutica conservadora no
quirúrgica, con la finalidad de provocar la separación ósea con incremento de la interlínea
articular; nos referiremos exclusivamente a esta acepción en adelante.
Principios y objetivos
Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desórdenes
dolorosos, las deformidades y la pérdida del arco articular, especialmente de la columna
vertebral. Esta técnica se encuentra sometida a discusión, consecuencia de diversos factores:
1) Procedimiento terapéutico conocido desde la antigüedad y aplicado a casi todas las afecciones
osteoarticulares
2) Bases terapéuticas empíricas.
3) Pocos estudios controlados.
4) Métodos de aplicación diversos, que han contribuido al confusionismo.
5) Parámetros de aplicación diversos no protocolizados ni comprobados.
6) Discordancia clinicorradiológica.
Desde el punto de vista fisiopatológico, se ha diferenciado entre el efecto descompresión,
generado por la tracción en la interlínea articular, lo que alivia la sintomatología, pero con
separación virtual no observable por medios diagnósticos, y el efecto decoaptación, generado por
una fuerza de tracción de mayor intensidad, que genera separación real y objetivable, como en el
caso de la columna vertebral cervical cuando se provoca «elongación», secundaria a una fuerza
de solicitación tractora, es decir, un aumento de su longitud.
A pesar del escepticismo sobre la eficacia postracción y de las opiniones negativas, como la de
Weimbergen: «irracional, contraproducente, no fisiológica y traumática» (su trabajo adolece de
defectos de forma y de fondo en la recopilación de datos serios), deben analizarse las
conclusiones establecidas por gran número de estudios de carácter anatómico-experimental:
1. Los ligamentos toleran mejor incrementos progresivos de la carga; separaciones intervertebrales de 1-2 mm son inferiores al punto límite de tolerancia a la ruptura del ligamento.
2. El disco intervertebral recupera su estructura macroscópica y microscópica con verticalización de las fibras del anillo fibroso. Se produce incremento de la cavidad intradiscal, así
como el fenómeno de aspiración del disco hacia su interior, por succión, consecuencia de
presiones intradiscales negativas, si bien estudios con autotracción de baja intensidad no lo
evidenciaban, posiblemente por contracción isométrica muscular defensiva, recientes trabajos
sí muestran caídas del orden del 25% de la presión, incluso hasta -100 a -160 mm Hg en
disco L4-L5 con cargas de 22 a 45 kg. Sobre la hernia discal, los datos macroscópicos se
muestran discordantes, según diversos autores. Si bien no se evidencia disminución de la
protrusión tras la tracción, no se excluye el hecho de una regresión temporal que alivie la
presión sobre la raíz nerviosa y permita recuperar la microcirculación, atenuando la
inflamación perineural y generando: alivio del dolor, atenuación de los potenciales evocados
somatosensoriales, normalización de la temperatura cutánea y mejora de la fuerza medida
isocinéticamente.
3. Las articulaciones interapofisarias posteriores se deslizan longitudinalmente con signos de
reparación, con adelgazamiento de los ligamentos amarillos en el área lumbar, descomprimiendo formaciones meniscales o repliegues sinoviales.
4. Sobre los músculos paravertebrales se ha formulado la hipótesis de un efecto
decontracturante por el estiramiento pasivo. Exclusivamente en tracción invertida por
gravedad se ha demostrado, en el resto de las técnicas, que la actividad electromiográfica se
incrementaba o permanecía invariable (especialmente se observaban estos fenómenos en el
músculo trapecio superior, si además se flexionaba la columna cervical para la tracción entre
los 10 y 35 grados) ; atribuible al reflejo miotático al inicio de la tracción, se atenuaba a
partir de los 3 a 6 minutos, lo que apoyaba la idea clásica de Cyriax de fatigar el músculo
por estiramiento con tracciones mantenidas de larga duración.
5. Las vías nerviosas de la nocicepción son estimuladas -cabe suponer que se bloquea la señal
dolorosa según la teoría del gate control por los numerosos mecanorreceptores de los
músculos, tendones, ligamentos intervertebrales y cápsula articular, pero hasta el presente
no se ha demostrado.
Se consideran objetivos de las tracciones vertebrales: elongar la región espinal posterior;
ensanchar el espacio discal; separar las articulaciones apofisarias vertebrales; aumentar el
espacio intervertebral foraminal; facilitar estiramientos musculotendinosos y de los ligamentos y
disminuir el dolor de origen radiculovertebral.
Clasificación
Según el agente motor de la solicitación, las tracciones articulares se dividen en: activas (el
propio paciente es agente motor, autotracciones), de carácter manual o mediante sistemas
intermediarios mecanoterápicos sencillos, y pasivas (el agente motor es alguien o algo exterior al
paciente).
Según el objetivo articular, se diferencia entre tracciones vertebrales y de otras articulaciones.
Dentro de las pasivas, ambas pueden ser, a su vez: manuales (se denominan, según las diversas
escuelas: técnicas cinesiterápicas pasivas forzadas, manipulaciones, medicina manual ortopédica,
osteopatía, quiropraxis) e instrumentales. Nos centraremos en las tracciones articulares
vertebrales de tipo instrumental o de auto-tracción con sistemas instrumentales.
Asimismo, se han clasificado las tracciones vertebrales según la posición adoptada por el paciente en métodos de pie, en decúbito supino, en decúbito prono, sentado, en plano inclinado y en
posición invertida.
Según el tiempo de aplicación de la fuerza durante la sesión, las tracciones se dividen en (fig.
4.2): fijas (máximas al inicio y progresivamente decrecientes), continuas (constantes en la carga,
generalmente baja, y de larga aplicación, 20-40 h), discontinuas o sostenidas (con pendiente de
establecimiento incremental, tiempo de mantenimiento de la carga y progresiva descarga, con
duración total entre 20 y 60 minutos). Como consecuencia del empleo de máquinas
electromecánicas de tracción, se ha añadido la forma intermitente (con tiempos breves de carga
incremental seguidos de períodos ligeramente superiores de descarga, generalmente no hasta
cero del peso; existen diversas combinaciones de aplicación) e intermitente-pulsada (períodos de
segundos de duración con altas cargas, seguidos de tiempos breves de descarga total; forma «en
acordeón»).
Finalmente debemos indicar que las tracciones vertebrales pueden aplicarse empleando
diversidad de materiales y medios, que pueden clasificarse. En principio, se precisará un sistema
generador de la fuerza: la fuerza humana del propio paciente (mesa autoactiva de Cotrel) o
pesos por medio de cables y poleas, máquinas electromecánicas programables, efecto neumático
(aparato portátil de Kuhlman) y la gravedad en el plano inclinado. Según las cinchas para las
fijaciones, existen diversas variedades, tanto en tracción cervical como lumbar. En función del
medio, se han empleado innumerables «mesas y sillones de tracción» por parte de autores de
todos los tiempos y debe destacarse la posibilidad de la tracción en piscina.
Tracción cervical
Colachis y Stohm evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del
arco articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los trabajos históricos
confirman que se precisa una carga mínima de 4-5 kg para contrabalancear el peso de la cabeza.
El enderezamiento de la columna1 cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 kg. Con cargas
de 10 a 30 kg se evidencian separaciones intervertebrales de 1,5 mm. Concretamente, con 12 kg
se han producido separaciones de 2 mm en el espacio intervertebral posterior, entre C5-C6 y C6C7. Con la aplicación de esta gama de intensidad de la fuerza, generalmente se produce el alivio
de la sintomatología dolorosa, confirmada radiológicamente con un incremento del foramen
intervertebral en posiciones oblicuas. Judovich informa de elongaciones en conjunto de la
columna cervical de entre 3 y 14 mm, con cargas del orden de 20 a 22 kg, con agrandamiento
máximo del espacio intervertebral.
Con más de 30 kg pueden provocarse lesiones musculares y ligamentosas. Vandeplas considera
óptimo un margen de 10-12 kg; los individuos normales aumentan el 20,4% la superficie de sus
agujeros de conjunción y en cervicoartrósicos se incrementa el 20,8%. Si bien algunos pacientes
requieren mayor carga para cumplir los objetivos, ha de valorarse que con pesos superiores a los
12 kg se incrementa el riesgo de contractura de la musculatura paraespinal (aunque algunos
individuos soportan hasta 25 kg, por contracción isométrica intensa y voluntaria de esta
musculatura).
El tradicional tópico de discordancia entre la clínica y la radiología se encuentra ya en entredicho
al confirmarse que la máxima apertura intervertebral se produce bajo tracción cervical en los
sectores C5-C6, seguidos de C6-C7, precisamente el área donde están presentes los mayores
fenómenos degenerativos radiológicos y que ocasiona la localización «baja» de la sintomatología
en la región del cuello. Ello da lugar a que bajo estrictos controles metodológicos de la
aplicación de la tracción se genere el alivio sintomático.
Levernieux y otros autores constatan, en grandes series de estudios abiertos, la mejoría en el
60% de los casos de neuralgias cervicobraquiales agudas y subagudas, en el 88% de las
tortícolis, en el 58-65% de las cervicalgias crónicas asociadas con discopatías artrósicas y en el
75% de las cervicalgias postraumáticas con radiografía normal. En estudios a doble ciego, muy
escasos (con tracción placebo u otros tratamientos alternativos), los datos no confirman
estadísticamente su supremacía, pero se requieren mayores series para validar las
investigaciones.
TÉCNICA DE APLICACIÓN
1. Medios de fijación: en la actualidad pueden destacarse fundamentalmente tres. El primero es
el arnés o collar de Sayre (fig. 4.3), de apoyo cervicoccipital, cómodo y adaptable por su
versatilidad, pero con problemas, como el de impedir hablar al paciente y la sensación de
«ahogo» que ocasiona; asimismo, puede ser doloroso y generador da bruxismo en tracciones
duraderas y/o intensas, sobre todo para la articulación temporomandibular, especialmente si
se sufre la ausencia de piezas dentarias posteriores o con defectos de coaptación mandibular,
lo que obliga a los pacientes a portar sus prótesis dentales y/o férulas de descarga.
El segundo es el cervicotractor de Maigne (fig. 4.4), de apoyo cervicoccipital, con peor
adaptación que el anterior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior
en pacientes con occipucio plano, pero sin los inconvenientes del anterior. El arnés de
Goodlney (flg. 4.5) también es de carácter cervicoccipital, pero con una prolongación
reforzada en dirección cervicodistal y con el nacimiento de las correas de tracción bajo el
raquis cervical, lo que posibilita su focalidad en la aplicación de la fuerza.
2. Posición del paciente: debe responder a los imperativos de comodidad, seguridad y eficacia de
la técnica. Puede ejecutarse con los medios siguientes:
a) Con el paciente sentado, con fijaciones corporales y con tracción al eje o con flexión de 60
grados del cuello, pero esta postura ha demostrado menor relajación muscular que la de
decúbito, Es de elección, no obstante, en sistemas de autotracción, dosificados y aplicados
por el paciente mediante sistemas sencillos instrumentales de poleas, en uso domiciliario.
b) Aparato portátil de Kuhlman: un arnés clásico tracciona al eje la columna cervical hasta un
bastidor que es impulsado verticalmente por dos cilindros neumáticos apoyados en un arnés
sobre los hombros y el tronco. Puede generar hasta 20 kg de fuerza y se aplica al paciente de
pie o sentado.
c) El plano inclinado (fig. 4.6) es un montaje sencillo, en el que se emplea un tablero o camilla
rígida cuyo ángulo de inclinación, respecto de la horizontal, puede ser modificado a
demanda. En él, la fuerza tractora es función del ángulo de inclinación α, tal que
F P  sen , donde P es el peso del paciente, por tanto la gravedad apoya la acción
distractora. Hay que destacar que con una inclinación de 30 grados, F será igual al 50% del
peso del cuerpo. El paciente se sitúa en decúbito dorsal sujeto por un arnés cervical. Esta
técnica genera tracción cervical, así como de todo el raquis; el rozamiento puede constituir
del 30 al 40% de la fuerza de tracción.
d) El decúbito dorsal se ha considerado la técnica de mayor relajación para el individuo; puede
aplicarse respetando la línea axial o con cierto ángulo de flexión o extensión cervical.
Existen diversas mesas móviles para tracción cervical y lumbar, con el fin de atenuar el rozamiento sin testar; también se ha empleado la inmersión en piscina con el mismo fin.
3.
Orientación del raquis cervical: se recomienda realizar un test previo de tracción manual para
evaluar la posición en la cual el paciente se encuentra cómodo. Fue Crue, en 1957, el
primero en sugerir que la posición idónea era una flexión de 20º , basándose en que así se
aumentaban los agujeros de conjunción. Colachis y Strhom, en 1965, preconizan entre los
30 y 35 grados de flexión, basándose en estudios radiográficos. Deets, en 1977, propone 450.
El debate no se ha cerrado: en 1980, Delacerda evidencia incremento de la actividad
electromiográfica del músculo trapecio para ángulos de flexión de 10 a 350, y sugiere que
con ello se potencia una fatiga muscular provocadora de mala tolerancia de la técnica. Se ha
informado que ángulos de flexión de entré 20 y 250 permiten tolerar altas cargas y atenuar la
aparición de vértigo y náuseas. En 1992, Wong propone que para generar distracción en el
segmento anterior se traccione a 300 de flexión, pero, con el fin de distraer el segmento
posterior, se sugiere la tracción axial o neutra. Lecocq, en 1995, propone como
aproximación general una gama de 10-20o de flexión con test manual inicial. Se recomienda
un cojín de apoyo bajo la nuca.
4.
Sistema generador de la fuerza de tracción: además de la ayuda proporcionada por la gravedad
y el peso del cuerpo del paciente en sistemas de plano inclinado, pueden emplearse sistemas
de poleas sencillos, accionados por el propio paciente, como los de Cotrel, en decúbito
dorsal o sentado, tanto para uso supervisado o domiciliario. Los métodos puramente instrumentales son esencialmente los pesos libres y los sistemas mecánicos motorizados, gran
avance técnico que ha permitido la diversidad de protocolos de programación. En ellos se
regula intensidad de la fuerza, duración, escalonamiento creciente, picos de alta intensidad,
descarga progresiva escalonada y tiempo total de aplicación. Además poseen sistemas de seguridad de descarga, controlados por el paciente con un mando a distancia, en caso de
intolerancia o efectos secundarios.
5.
Intensidad y cronoprogramación de la aplicación de la fuerza de tracción: la gama empleada
va desde los 2 a los 45 kg. Ha de destacarse que entre los 17 y 22 kg de carga se produce
una disminución de los espacios intervertebrales, que diversos autores atribuyen a
contracción muscular reactiva, superable por incremento del peso o por mantenimiento
temporal hasta la fatiga (Cynax). En la práctica se recomienda comenzar con 5-10 kg en
mujeres adultas y 7-13 kg en varones adultos.
Se recomiendan sistemas progresivos incrementales de la intensidad y el tiempo, comenzando
con 5-6 minutos e incrementando a razón de 2 minutos más para sucesivas sesiones, y al ritmo
de 1-2,5 kg más por sesión o cada dos sesiones. El objetivo final es alcanzar los 17-25 kg
mantenidos durante al menos 5-6 minutos. Diversos autores polemizan con estos tiempos
«mínimos», que varían enormemente entre los 7 segundos, propuestos por Colachis y Strhom
para percibir la elongación, y la acción distractora progresiva propuesta por Bridger durante los
primeros 15 minutos.
Los espacios intervertebrales más decoaptados son el C6-C7 posterior y el C4-C5 en el arco
anterior; en el C7-D1 es donde menos se percibe la distracción. Este efecto se mantiene durante
20 minutos tras cesar la tracción. A partir de los 10-15 kg, la generalidad de los individuos
mejora. La duración media de las sesiones es de 15-30 minutos, sometidos a la máxima según la
cual cuanto mayor sea la carga, más breve ha de ser la aplicación. Se han aplicado protocolos de
horas con bajas cargas.
Las tracciones motorizadas intermitentes o rítmicas permiten incrementos progresivos en forma
de escalones o paliers, para la carga y descarga. Pueden programarse incluso picos de cargas
máximas de 3 segundos de duración, que la literatura considera eficaces, seguidos de descarga
total o parcial. No existe evidencia, en la actualidad, que demuestre la superior eficacia de las
técnicas intermitentes sobre las constantes, pero sí hay una mayor tolerancia a la carga, por lo
que pueden alcanzarse los objetivos finales. El período de descarga ha de ser progresivo,
generalmente de mayor duración que el tiempo de fuerza aplicada máxima: como orientación, en
torno a los 5-6 minutos en la primera sesión.
Las sesiones oscilarán entre 6 y 15 (las radiculalgias precisan el doble de sesiones que las
raquialgias), a un ritmo inicial diario (asociado a la agudeza de la clínica); y posteriormente se
realizarán tres días a la semana durante dos a tres semanas.
Debe considerarse la suspensión de la técnica si después de 5 a 6 sesiones no se observa mejoría
clínica o hay recrudecimiento doloroso. Ljunggren indica que el resultado de la primera sesión
pronostica las metas finales alcanzables. Para concluir, se puede afirmar que «no existe forma de
tracción sin cierta incomodidad».
Tracción lumbar
Las cargas aplicadas en piezas anatómicas de columna dorsolumbar responden con separación
intervertebral de 1,5 mm con 120 kg, y con ruptura por el sector D11-D12 con 200 kg.
Asimismo, en columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 5-10 kg se borra la lordosis,
con 10-30 kg se genera espacio interlinear de 1.5 mm y con 60-150 Kg se genera 2-3 mm,
asociándose los fenómenos de regeneración y aspiración del disco, confirmados in vivo
radiológicamente por Seze, Dijan y Levernieux. Estos autores evalúan la fuerza necesaria para
superar el rozamiento de la mesa en 175 kg , 10 kg para traccionar ligamentos y 145 kg para
traccionar los músculos, de este modo se obtienen separaciones de 1,5 mm, describiendo el
«fenómeno de la vida» intradiscal. Masturzzo confirma los datos con resultados de distracción de
1 mm en discos sanos y de 2 mm en discos con degeneración artrósica, empleando cargas de 100
kg. Estudios de proyección estiman en 400 kg la carga necesaria para la ruptura en columna
lumbar. Se evidencian elongaciones superiores a los 30 mm. Trabajos recientes bajo control de
escáner por TAC muestran retracción de las hernias discales. La mayor parte de los autores
confirma que cargas de 35 kg son eficaces y toleradas, aunque la mayoría de los pacientes
mejora clínicamente con cargas inferiores. La duración de la elongación postracción es de
alrededor de 30 minutos.
En estudios abiertos, los resultados son prometedores, con mejorías de cuadros catalogados
como «lumbalgias» en el 75-90% de los casos. En cuadros de lumbalgia crónica, se reduce al
65% —para otros autores se sitúa en el 85%—, sin olvidar que algunos estudios indican la
ineficacia de la técnica si la lumbalgia es de duración superior a los 6 meses. Si se confirma
artrosis apofisaria posterior asociada con hiperlordosis, se esperan mejorías en el 55% de las
situaciones. El 65% de mejoría se da en lumbalgias asociadas con espondilolistesis. Los
resultados son buenos en el 60-75% de los casos de lumborradiculalgias. Si se asocian con un
canal neural reducido, mejoran en el 43-77%.
En los estudios controlados referentes a lumbalgias y ciáticas por hernia discal objetivada o no,
algunos de ellos muestran eficacia de la tracción y superioridad estadísticamente significativa
respecto a otras técnicas. Pero la mayoría no son concluyentes, con datos en un abanico de
mejoría del 20 al 80% en la valoración del dolor, la movilidad y la funcionalidad.
TÉCNICA DE APLICACIÓN
1. Medios de fijación: tradicionalmente se ha empleado un sistema de arnés de tipo corsé, que
comprime el tórax, depresible y elástico, y provoca una sensación desagradable sobre el paciente en el epigastrio y la región costal, especialmente en inspiración (constituye una
contraindicación técnica para el paciente insuficiente respiratorio). Asimismo, es difícil de
aplicar a los obesos. En general, ha de ser resistente y confortable. Se ha propuesto como alternativa la cama oscilante de Maccagno, basada en el uso de un plano inclinado y un ángulo
de tracción variable. El arnés inferior ha de apoyarse sobre las crestas ilíacas; la distancia entre ambos deberá ser la menor posible.
2. Posición del paciente: generalmente se propone el decúbito supino, acompañado frecuentemente de flexión de las caderas y rodillas; las pantorrillas reposan sobre un taburete
rígido, con un ángulo de flexión de las piernas de 600, con el fin de favorecer el aplanamien-
to del raquis lumbar (posición de Fowler). Hay que procurar la comodidad del paciente y el
hecho de que el área de tratamiento coincida en la zona entre ambas placas móviles de la
mesa.
El problema de la fricción -resistencia que se opone al desplazamiento al aplicar una fuerza
horizontal a un sólido, sobre un plano horizontal- no está resuelto. Superar esta resistencia
estática se ha evaluado en el empleo de una carga superior al 26% del peso del paciente. Se han
diseñado multitud de mesas de tracción basadas fundamentalmente en planos deslizantes, de bajo
rozamiento al ser sometidas a la elongación. Estos planos pueden orientarse incluso con el fin de
realizar tracciones con orientación diferente de la axial, para generar lateroflexión o rotación.
También se ha propuesto suspender la región del cuerpo sometida a solicitación. Por otra parte,
en planos inclinados la gravedad puede ser empleada como asistencia a la tracción; incluso
puede atenuarse al mínimo la fricción en sistemas de tracción invertida.
La tracción invertida es una actualización técnica de una descripción clásica hipocrática, de éxito
fulgurante, pero no demostrado. Consiste en un sistema simple de fijación de los miembros
inferiores, generalmente flexionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sitúa al paciente
en posición vertical invertida. Su sencillez, discrecionalidad y empleo domiciliario son claves en
su éxito. La dosificación se basa en el tiempo de aplicación. Son destacables sus peligros y
contraindicaciones.
Finalmente los autores franceses proponen la realización de la tracción en el agua (fig. 4.7),
como medio de baja fricción, ejecutada en bañera o piscina. Se realiza con el agua a temperatura
de 34 0C; el paciente es suspendido y mantenido en la superficie con una serie de flotadores, en
decúbito dorsal. La rápida decontractura muscular y la relajación general del paciente permiten
emplear cargas muy inferiores a las habituales. Se emplean cargas progresivas de 4 a 20 kg. La
duración es de 30 minutos y 10 más para la descarga y verticalización en la piscina.
3. Sistema generador de la fuerza de tracción: sistemas de autotracción en mesa de Cotrel;
sistemas mecánicos de poleas y pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas
instrumentales motorizados, similares a los empleados en tracción cervical.
4. Intensidad y cronoprogramación de la fuerza de tracción: autores clásicos recomiendan
alcanzar una carga entre los 22 y 45 kg. Actualmente se emplean entre los 30 y 60 kg. El
tiempo de aplicación es muy variable, desde 10 minutos hasta varias horas, incluso con
bajas cargas durante días; en general, se recomienda aplicar según la tolerancia del
paciente. Existen protocolos de tracción permanente durante 15-30 días. Generalmente se
toleran bien 20 minutos. Se comienza con sesiones a un ritmo de tres veces por semana,
pero se han aplicado incluso tres veces por día. El número de sesiones es muy variable:
oscila entre las 6 y las 15.
Habitualmente se emplean programaciones como las descritas para la columna cervical, basadas
en un incremento progresivo de la carga y del tiempo, de sesión a sesión, de aplicación con
sistemas sostenidos de la fuerza aplicada durante un tiempo de la carga o en sistemas
intermitentes o intermitentes-pulsados. La descarga cumplirá las normas de seguridad.
Indicaciones
Tracción cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta, que cursa
eventualmente con radiculalgia, hiperalgia, contractura muscular y déficit neurológico. Se han
señalado resultados más pobres en radiculalgia por debajo de C5. Osteoartritis facetaria. En las
cervicalgias subagudas y crónicas, cuanto más evolucionadas y asociadas con degeneración
espondiloartrósica, más pobres resultados se obtienen.
Tracción lumbar: situaciones clínicas dolorosas, potencialmente mejorables por descompresión
mecánica de la columna vertebral. Lumbalgia y ciática de más de tres meses de evolución (las
ciáticas de menos de un mes mejoran el 93%, pero debe considerarse una indicación prematura,
si es de una evolución de más de un año mejoran en torno al 60%). Las situaciones de intensa
hiperalgia no responden adecuadamente y han de ser pospuestas a otras medidas analgésicas de
la medicina física, o emplear la tracción en piscina por su intenso poder miorrelajante. La
presencia de déficit sensitivomotor no quirúrgico no impide la aplicación de la técnica y la
mejora de los déficit según la mayoría de los estudios. Espondilolistesis asociada con lesión
secundaria del disco intervertebral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritación o
compresión de las raíces nerviosas, secundarias a traumatismos, degeneración o protrusión discal
(especialmente de volumen moderado, subligamentarias y poco lateralizadas). En situaciones de
degeneración discal grave, evidenciada radiológiamente por encima de los 40-5O años, los
resultados son pobres.
Sobre lumbalgias y ciáticas persistentes o recidivantes tras laminectomía quirúrgica, no existe
una indicación universal, si bien se constata que mejoran. Por el contrario, en pacientes
portadores de hernias discales traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase
prequirúrgica predice qué pacientes mejorarán con la cirugía.
Contraindicaciones
GENERALES
Neoplasias primarias o metastásicas, con o sin presencia de lesiones líticas. Espondilolisis
inflamatorias e infecciosas, especialmente la tuberculosis (enfermedad de Pott). Osteoporosis y
osteomalacia. Enfermedad de Paget. Antecedentes traumáticos recientes causantes de fracturas,
esguinces y lesión de tejidos blandos, incluidos músculos paravertebrales, inestabilidad articular.
Cirugía raquídea y toracoabdominal reciente. Patología medular y meníngea. Respecto a la edad,
si bien la mayoría de los estudios se realizan entre los 20 y los 65 años, se han descrito desde la
adolescencia hasta los 80 años causas psicológicas de rechazo y ansiedad ante la tracción o los
arneses.
LUMBARES
Insuficiencia respiratoria y cardíaca (especialmente enfermedad coronaria) en situación clínica
no controlada. Ulcus péptico activo. Hernia de hiato. Aneurisma de aorta. Embarazo.
CERVICALES
Artrosis temporomandibular. Malformaciones del raquis cervical. Artritis reumática que curse
con inestabilidad ligamentaria o subluxación atlantoaxoidea. Insuficiencia arterial vertebrobasilar
o carotídea, sobre todo si no se posiciona el raquis en flexión.
TRACCIÓN DE INVERSIÓN
Hipertensión arterial. Hipertensión intracraneal. Enfermedades cardiopulmonares. Glaucoma.
Jaquecas crónicas. Reflujo gastrointestinal. Sinusitis crónica. Cinetosis. Pacientes portadores de
una cadera artificial.
Peligros y precauciones
La tracción cervical puede desencadenar intolerancias dolorosas en la articulación
temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta hipotensión arterial tras la
sesión, así como acúfenos y vértigo. Tras el discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el
peligro de la aplicación de tracción cervical precoz, que pudiera acrecentar la cervicodorsalgia y
la discapacidad residual en pacientes portadores del «síndrome del latigazo», tras accidentes de
automóvil.
Hay que destacar la comunicación de LaBan, en 1992, de 12 casos sobre 2.200 pacientes en los
que la tracción cervical intermitente, según protocolo habitual, desencadenaba radiculalgia
lumbar, atribuida a tensión de la duramadre (fig. 4,8). Todos ellos eran portadores de patología
congénita, espondiloartrósica o radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce
que si se presenta esta situación sobrevenida debe interrumpirse la tracción cervical y
contraindicarse formalmente. Se siguió la sistemática de flexión de la columna cervical de 300 ;
se consideró que debería valorarse el hecho de que, en esa postura del eje de solicitación, se
incrementaba la tensión de la duramadre posterior del área lumbar, por lo que podría valorarse
que en pacientes con indicación de tracción cervical, portadores de patología de la columna
lumbar, se traccione axialmente.
La tracción lumbar puede ocasionar, por el arnés toracoabdominal: dificultad respiratoria,
precordalgia y taquicardia. En la región del ápex esternal, hipocondrio derecho y epigastrio, se
reflejan algias cuyo origen es la vesícula biliar comprimida. Se han descrito dolores y trastornos
abdominales. Se comunicaron dos casos de fractura de la apófisis articular lumbar.
Excepcionalmente, se han dado casos del síndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras
tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la tracción en situaciones de compresión de las
cuatro raíces sacrales resulta una aplicación cuestionable.
La tracción de inversión ocasiona incremento discreto de la presión arterial y disminución del
pulso, cefaleas persistentes, petequias periorbitarias y faríngeas, visión borrosa, inyección
conjuntival, congestión nasal, dificultades respiratorias, molestias en los ojos portadores de
lentes de contacto y dolorimiento en las áreas de presión de las fijaciones en miembros
inferiores.
Todos los tipos de tracción pueden ocasionar empeoramiento del dolor de origen raquídeo,
durante o después de la tracción, atribuido a insuficiente relajación muscular. Excepcionalmente,
en la región lumbar puede agudizarse extraordinariamente el cuadro por estiramiento excesivo de
los ligamentos sacroilíacos e ileolumbares. Potencialmente, existe la posibilidad de agravamiento
o lesión ligamentosa, musculotendinosa o de la médula espinal, especialmente en hernias
discales medias cervicales.
Debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, si se produce mutación de raquialgia en
radiculalgia, o de radiculalgia en déficit radicular.
Las precauciones son un estudio completo clínico y funcional, ejecutado por un especialista en la
patología vertebral y en la técnica de la tracción instrumental, que conduzca a un diagnóstico
preciso para sentar la indicación y, especialmente, para descartar las posibles contraindicaciones.
La aplicación técnica debe ser rigurosa y la vigilancia permanente, con control clínico tras sesión
e interrogatorio y valoración previa a las sesiones sucesivas. El paciente debe situarse
cómodamente, bien fijado, y los tests manuales previos son obligatorios. La tracción lumbar no
debe aplicarse posprandialmente. Las técnicas no supervisadas, como la autotracción clásica o de
inversión, han de ser especialmente prescritas y vigiladas periódicamente, obligando a un
proceso educativo del paciente y restringiendo su uso a patologías y pacientes concretos.
MANIPULACIONES: CONCEPTO
Las manipulaciones como medida terapéutica han sido utilizadas desde tiempo inmemorial para
aliviar o resolver varios procesos. Como método de tratamiento, han sufrido el rechazo de la
medicina oficial durante mucho tiempo, quizá porque durante siglos, su utilización ha estado en
manos de médicos no profesionales, charlatanes y curanderos, o quizá porque en América las
realizaban los quiropractores con fines totalmente comerciales. Lo cierto es que, hoy en día, es
un método terapéutico tomado en consideración por la medicina oficial y está totalmente instaurado en Europa, donde existe una serie de reglas para su utilización.
Osteopatía y quiropraxia
El fundador de la osteopatía fue Andrew Taylor Still, nacido en Virginia, en 1829.
El Comité Americano de la Terminología Osteopática nos dice que la osteopatía es una escuela
de medicina basada en la teoría de que el cuerpo es un organismo vital, donde la estructura y la
función están coordinadas. La enfermedad es una perversión de la una y de la otra, mientras que
la terapia es una restauración manipuladora de estas anomalías.
La osteopatía está relacionada, por lo tanto, con el establecimiento y el mantenimiento de la
integridad morfológica normal del cuerpo. Para conseguir este fin, utiliza entre otros métodos las
manipulaciones.
La quiropraxia es un método paralelo que nace casi en la misma época que la osteopatía, creado
por Davis Daniel Palmen (1845-1913). Los principios de la quiropraxia reposan sobre la teoría
de que el hombre es una máquina movida por una fuerza natural denominada Innate Intelligence,
que recorre todo el cuerpo mediante el sistema nervioso. La distribución de este flujo puede estar
perturbada por bloqueos vertebrales, que desempeñan un papel primordial en la etiología de las
enfermedades y representan, incluso, la única causa del desencadenamiento de las enfermedades.
Aunque a veces se utiliza la quiropraxia como sinónimo de manipulación vertebral, no se
concibe más que como una caricatura de la osteopatía; representa una seudoescuela paramédica
que pretende curarlo todo con unas sencillas maniobras, con resultados «espectaculares» en
diversas enfermedades.
Situación actual
A partir de la Segunda Guerra Mundial se extiende la preocupación de la medicina tradicional
por los métodos manipulativos.
Las manipulaciones vertebrales fueron introduciéndose en Europa: primero en Francia, con Lavezzani, después en Gran Bretaña y los países germánicos, y posteriormente de nuevo en
Francia, con Maigne. Podemos afirmar que gracias a Maigne la manipulación se ha convertido
en un arma terapéutica totalmente fiable. Poco a poco han ido asociándose tratamientos clásicos
y ciertos procedimientos sencillos, originales o variantes, que han dado lugar a lo que conocemos
como medicina ortopédica y manual. En la actualidad, varias facultades de medicina francesas
otorgan un diploma universitario o interuniversitario de medicina manual.
Definición
Como en toda terapia, se imponen una o varias definiciones, entre las que destacamos las de
Cyriax y Maigne.
Para Cyriax, la manipulación como método de tratamiento consiste en diferentes suertes de
movimientos pasivos realizados con la mano para un propósito prescrito.
Para Maigne, la manipulación es una movilización pasiva forzada, que tiende a llevar los
elementos de una articulación más allá de su juego habitual, hasta el límite de su posible
movilidad anatómica. Nunca debe rebasarse el límite que podría dar origen a una luxación (fig.
4.9).
Puede decirse que es una impulsión breve, seca, única, que debe aplicarse al llegar al límite del
arco pasivo normal de la articulación y —por lo general— se acompaña de un ruido o crujido.
Sus objetivos son:
—
Restablecer la armonía fisiológica del raquis.
—
Actuar sobre dolores vertebrales o de origen vertebral de naturaleza mecánica.
En la zona raquídea, consiste en la ejecución de movimientos de rotación, inflexión y
flexoextensión, aislados o combinados, realizados sobre el segmento vertebral elegido.
Mecanismo de acción
Fundamentalmente tiene tres tipos de efectos:
a) Efecto mecánico: discal y facetario.
Se produce una liberación de lo que se encuentra comprimido (desbloqueo de apófisis
articulares, liberación del nervio raquídeo).
b) Efecto neurofisiológico-reflejo.
Al producirse un estiramiento brusco de estructuras articulares, se produce una relajación
muscular y liberación de endorfinas.
c) Efecto psicológico.
En algunos pacientes, el chasquido que acompaña a la manipulación puede tener un efecto
placebo.
La manipulación es un acto médico que requiere:
1. Descartar previamente una patología mayor:
-Tumores vertebrales, primarios y secundarios.
- Traumatismos:
Fractura.
Luxación.
Esguince.
- Enfermedades inflamatorias:
Espondilitis.
Fase aguda.
Reiter.
- Enfermedades infecciosas.
2. Búsqueda del Trastorno Intervertebral Menor (TIM), que se caracteriza por:
— Sufrimiento aislado de un segmento vertebral de naturaleza benigna y mecánica, con
independencia radiológica.
— Desaparece con un movimiento ortopédico preciso: manipulación.
3. Reglas:
a) Diagnóstico topográfico preciso.
Debe realizarse un examen clínico segmentario hasta detectar el segmento vertebral en su sufrimiento. Maigne detalla una serie de signos exploratorios, como: presión vertical sobre apófisis
espinosa, presión lateral sobre la espinosa, palpación de macizos articulares posteriores y presión
vertical sobre el ligamento interespinoso.
Es importante realizar un estudio radiográfico para descartar la existencia de una patología
mayor que contraindique la manipulación.
b) Evaluación de la movilidad vertebral.
El resultado se traslada a un diagrama en estrella (fig 4.10). Hemos valorado los seis
movimientos biomecánicos del raquis vertebral: flexión, extensión, inclinación derecha e
izquierda y rotación derecha e izquierda
Para poder manipular, es requisito indispensable la existencia de al menos 3 arcos libres de
movimiento -regla del no dolor-. Realizaremos entonces un -movimiento contrariado-, es decir,
manipularemos hacia el lado que no duele.
c) Respetar los tres tiempos de una manipulación (fig. 4.11).
- Puesta en posición del paciente y del manipulador para realizar de forma más cómoda la manipulación.
- Puesta en tensión: las vértebras se llevan lenta y suavemente, de forma pasiva, al punto de
máxima amplitud articular.
- Manipulación: se aplica un impulso seco en la dirección programada.
En caso de manipulaciones cervicales, hay que añadir un test postural, que consiste en
realizar una rotación máxima con inclinación lateral y mantener esta postura durante 1
minuto, con objeto de valorar patología vertebrobasilar. Si es positivo, aparecerá:
nistagmo y/o mareos y/o vértigos. La aparición de estos síntomas contraindica la
manipulación cervical.
Las manipulaciones deben iniciarse con buena posición, tanto del paciente como del
rnanipulador, comprenden tres etapas: decontracción, movilización orientada y manipulación. Se
realizan con una frecuencia no mayor a dos por semana; si a la tercera manipulación no hay
alivio, no debemos continuar. No se sobrepasarán las cuatro o cinco semanas.
Tipos de manipulación vertebral
1. Manipulaciones directas: se realizan presiones directas con el talón de la mano, sobre
apófisis transversas o espinosas con el paciente en decúbito prono. En ocasiones no se
toleran bien, ya que es difícil dosificar la presión.
2. Indirectas: el manipulador utiliza los brazos como palanca natural del cuerpo para actuar
sobre la columna (fig 4.12).
3. Semindirectas: permiten precisión y progresión mayor para localizar el acto
manipulativo. Combinan los apoyos de forma que la puesta en tensión se hace con
apoyos a distancia, pero además se apoya la mano, la rodilla o el tórax sobre el segmento
que va a manipularse. Pueden ser asistidas, cuando la presión se realiza en el mismo
sentido que el movimiento global, o contrarias, cuando la contrapresión se opone al
movimiento global.
Contraindicaciones
Podemos diferenciar entre contraindicaciones técnicas y médicas.
Técnicas:
La manipulación está contraindicada si no existen, al menos, dos de los seis movimientos
elementales del segmento raquídeo totalmente libres e indoloros.
Médicas:
Existencia de patología mayor.
Situaciones poco adecuadas:
Osteoporosis.
Estenosis del canal.
Exceso de edad.
Indicaciones
Las manipulaciones vertebrales están indicadas, principalmente, en las algias vertebrales
comunes, de naturaleza benigna, de origen mecánico. Se utilizan, por lo tanto, en el tratamiento
de las perturbaciones funcionales de las articulaciones, de la columna vertebral o de las
extremidades, así como en trastornos de las funciones musculares, como contracción,
debilitamiento y desequilibrio muscular. Según la zona que se encuentre afectada, las
indicaciones serán:
1. Región cervical:
— Cervicalgias.
— Cefaleas cervicales.
— Neuralgias cervicobraquiales.
2. Región dorsal:
— Dorsalgias.
3. Región lumbar:
— Lumbalgias.
— Ciática común.
— Cruralgias.
4. Hombro:
— Capsulitis retráctil.
5. Codo:
— Epicondilalgias.
6. Muñeca y mano:
— Estiloiditis radial y cubital.
— Alteración en articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
7. Rodillas:
— Bloqueos meniscales.
— Patología de la rótula.
8. Tobillo y pie:
— Bloqueos articulares.
Es importante evitar los posibles accidentes debidos a la manipulación, para lo cual ésta debe
realizarse de forma correcta, cumpliendo los criterios de indicación y contraindicación. Obvia
decir que se requiere para ello un manipulador experto y bien formado en este campo. Aun así,
pueden ocurrir accidentes, como:
— Cefaleas.
—
Trastornos vestibulares: vértigos.
—
Trastornos visuales: diplopía.
— Trastornos motores: hemiparesias transitorias.
— Trastornos auditivos: acúfenos, hipoacusia.