UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA: “Protocolo del Manejo Odontológico de Pacientes con Hepatopatías” AUTORA: Cinthia Jazmín Castro Carreño TUTORA: Dra. Glenda Vaca Coronel Guayaquil, Julio 2014 CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de los tutores del trabajo de titulación: CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para optar por el Título de tercer nivel de Odontóloga El trabajo de titulación se refiere a: “Protocolo del Manejo Odontológico de Pacientes con Hepatopatías” Presentado por: Cinthia Jazmín Castro Carreño Cédula #0923630842 TUTORES: Dra. Glenda Vaca Coronel TUTOR CIENTÍFICO Dra. Elisa Llanos R. MSc. TUTOR METODOLÓGICO Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc. DECANO (e) Guayaquil, Julio 2014 II AUTORÍA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del odontólogo: Cinthia Jazmín Castro Carreño 0923630842 III AGRADECIMIENTO Agradezco con todo mi corazón a Dios, ya que sin el nada de esto me hubiera sido posible. A mis padres, Julio e Isabel Castro. Por el esfuerzo y la confianza depositada en mí, de igual forma manifiesto mi sincero agradecimiento al apoyo incondicional de mi hijo Santiago y mi esposo Israel Ordoñez, así como también a mis hermanos, Edgar, Julio,Rogger, a mis sobrinos, Andrés, Dylan y a la Familia Ordóñez Pita, quienes con su orientación llevaron a un feliz término el objetivo propuesto. A cada persona que directa o indirectamente colaboró con la realización de esta investigación, en especial a mi tutora, Dra. Glenda Vaca Coronel, por su paciencia y dedicación, reconozco que este trabajo de investigación ha sido resultado de un esfuerzo y trabajo mutuo. Agradezco a todos quienes conforman la Facultad Piloto de Odontología, al grupo de Catedráticos, por los conocimientos impartidos, A mis compañeros y amigos, por su espíritu de cuerpo los mismos que tuvieron una terminación exitosa de los estudios trazados. IV DEDICATORIA Dedico esta investigación, a Dios mi padre celestial, por haberme guiado en la realización de esta investigación y llegar a un feliz término. También deseo dedicarle a mi pequeño motor de vida, mi hijo Santiago Ordoñez Castro quien es mi energía para seguir adelante, a mis Padres, Julio Castro e Isabel Carreño, quienes jamás dudaron de mí, y me incentivaron a seguir en cada paso que di hasta llegar al objetivo. Mi esposo Israel Ordoñez, que estuvo presente con sus motivaciones. A mis bellos hermanos, Edgar, Gabriel y Rogger por ser fuente de mi admiración y estar presente en cada momento importante de mi vida. V ÍNDICE GENERAL Contenido pág. Caratula I Certificación de Tutores II Autoría III Agradecimiento IV Dedicatoria V Índice General VI Índice de gráficos IX Resumen X Abstract XI Introducción 1 CAPITULO I 2 EL PROBLEMA 2 1.1 Planteamiento del problema 2 1.2 Descripción del problema 2 1.3 Formulación del problema 2 1.4 Delimitación del problema 2 1.5Preguntas de investigación 3 1.6 Objetivos de la investigación 3 1.6.1 Objetivo general 3 1.6.2 Objetivos específicos 3 1.7 Justificación de la investigación 4 VI ÍNDICE GENERAL Contenido pág. CAPITULO II 6 MARCO TEÓRICO 6 2.1 Antecedentes 6 2.2 Bases teóricas 7 2.2.1 Hígado – Hepatopatías 7 2.2.2 Signos y Síntomas 8 2.2.3 Diagnóstico 8 2.2.4 Tratamiento 10 2.2.5 Lesiones bucales asociadas a Hepatopatías 11 2.3 Manejo odontológico del paciente con Hepatopatía 13 2.3.1 Consideraciones farmacológicas 14 2.4 Protocolo del manejo odontológico a pacientes con Hepatopatías 15 2.4.1 Elaboración de historia clínica 15 2.4.2 Análisis de los signos y síntomas 16 2.4.3 Exámen extraoral e intraoral 16 2.4.4 Medidas previas para evitar riesgos 17 2.5 Marco Conceptual 19 2.6 Marco Legal 19 2.7 Elaboración de hipótesis 21 2.8 Identificación de las variables 21 2.8.1 Variable Independiente: 21 2.8.2 Variable Dependiente: 21 2.9 Operacionalización de las variables 22 VII ÍNDICE GENERAL Contenido pág. CAPÍTULO III 23 MARCO METODOLÓGICO 23 3.1 Nivel de Investigación 23 3.2 Diseño de la Investigación 25 3.3 Instrumentos de recolección de información 26 3.3.1 Talento Humano 26 3.3.2 Recursos Materiales 26 3.4 Fases Metodológicas 26 3.5 Método de Investigación 29 4. Conclusiones 30 5. Recomendaciones 31 Bibliografía 32 Anexos 34 VIII ÍNDICE DE GRÁFICOS Contenido pág. Gráfico#1 Clasificación de las Enfermedades Hepáticas 35 Gráfico#2 Ictericia 38 Gráfico#3 Paciente con Queilitis Angular 38 Gráfico # 4 Paciente Con Liquen Plano 39 Gráfico #5 Paciente con Halitosis 39 IX RESUMEN El Hígado es un órgano fundamental, ya que en él se realiza la metabolización de los nutrientes y de algunos fármacos… El mal funcionamiento de este órgano es debido a diferentes Hepatopatías con diversas causas. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, cada año se registran aproximadamente 23 millones de personas con Hepatopatías a nivel mundial, otros 2 millones fallecen, cifras que muestran que esta patología es altamente frecuente, debido a esto es común que lleguen a nuestra consulta odontológica pacientes con enfermedades sistémicas, específicamente Hepatopatías, estos resultados nos revelan que es muy importante obtener conocimiento científico, respecto a los signos y síntomas, característicos de la patología entre los cuales encontraremos: apatía, vómito, diarrea, mal estado general, ictericia, mucosas pálidas, etc. Además debemos conocer las manifestaciones bucales, propias de las Hepatopatías, y manejar correctamente la farmacopea, es decir saber cuáles son los fármacos y dosis adecuadas a prescribir, teniendo en consideración que existen fármacos que inducen a las Hepatopatías, esto más una historia clínica exhaustiva donde recopilemos datos que ayuden a identificar enfermedades sistémicas, nos darán un buen resultado con el que podremos evitar riesgos en la consulta odontológica. Nuestra prioridad es velar por la salud oral del paciente, eliminando las dolencias bucales que presentan los mismos, sin agravar la patología preexistente, es nuestro deber, hacerlo con responsabilidad, siguiendo un protocolo de atención odontológica específico para ellos… Estudiar el protocolo de atención a pacientes con Hepatopatías es beneficioso ya que como resultado obtendremos pacientes satisfechos con los tratamientos, y el agrado profesional de haber cumplido con nuestro trabajo. PALABRAS CLAVES: PROTOCOLO – HEPATOPATÍAS – HÍGADO. X ABSTRACT The liver is a fundamental organ on the human body, for in it the metabolism process of proteins and certain medical pharmaceuticals occurs. Due to that is very important to treated liver diseases on time, because they may appear for many reasons. According to The World Health Organization (WHO), over 23 million people around the globe had suffered any type of liver disease like Hepatitis B and C (VHC), and other 2 million died. These statistics shows that not only this kind of virus is frequently among the population, but is highly common that we as odontologies deal with patients suffering any kind of liver disease without knowing it. Over these risky circumstances that we as doctors face, comes the importance to have the scientific knowledge about all the sings and symptomatology of the disease. Among we can describe: apathy, vomit, diarrhea, jaundice or yellowness of skin, pale mucosae and lowness state in general, etc. Besides we also are in need to observe all buccal manifestations proper of the hepathology and give the correct pharmaceutical prescription and doses, considering that there are many pharmaceuticals drugs that can evolve this hepathology. Is very important to collect and gather so much information of medical records we can, son in the future we will be able on identify systematics hepathological diseases, avoiding risks in our consults. Our main priority is oral health without making worst other existing pathologies in our patients. Is our responsibility by following a correct odontology health attention protocol, specific for them. Studying and apply correct the protocol of odontology health for patients with hepatitis is a major asset for us doctors, not only because it increase the confidence on our patients in the odontology treatments, but also raised the reputation as professionals . KEYWORDS: PROTOCOL – HEPATHOLOGIES – LIVER XI INTRODUCCIÓN Las Hepatopatías son enfermedades que afectan al Hígado, dadas por diversas causas, en la actualidad según datos de La Organización Mundial de la Salud, más de 24 millones de personas padecen de Hepatopatías, esto nos lleva a estudiar las medidas de prevención que debemos tomar a la hora de nuestra consulta odontológica. (Salud, 2013) La presente investigación cuenta con conocimientos científicos acerca de los signos y síntomas que presentan dichos pacientes, esta información nos ayuda a identificar si existe alguna patología, además están establecidos los fármacos que pueden agravar un cuadro Hepático. (Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, 2002) Estos pacientes con Hepatopatías presentan manifestaciones bucales propias de la enfermedad, si tenemos el conocimiento científico vamos a poder identificar estas manifestaciones bucales y sabremos qué medidas preventivas tomar, de aquí radica la importancia de obtener este conocimiento, para atender a estos pacientes, ya que necesitan una atención específica en especial al momento de prescribir fármacos, porque es justamente en el Hígado su órgano afectado donde se metabolizan la mayoría de los fármacos. (Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 91) Esta investigación tiene como objetivo, establecer un protocolo de atención odontológica a pacientes con hepatopatías, cumpliendo con parámetros establecidos para así obtener un excelente resultado en el tratamiento realizado.(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 92) 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Uno de los problemas en nuestro trabajo diario es la falta de conocimiento en el momento de atender un paciente que presenta Hepatopatías. Ya que en nuestra consulta odontológica nos encontramos con pacientes que presentan diferentes alteraciones hepáticas, que tienen repercusión en la cavidad bucal o viceversa, entre ellos tenemos pacientes con cirrosis, hepatitis alcohólicas, hepatitis virales, etc. 1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA En la consulta odontológica cometemos el error de atender a todos nuestros pacientes por igual, sin identificar si el paciente presenta alguna patología, nos limitamos a llenar historias clínicas básicas, que no nos brindan mayor información, además prescribimos fármacos sin analizar el estado actual del paciente, olvidando que es justamente en el hígado su órgano afectado donde se metabolizan la mayoría de los fármacos, de este modo ponemos en riesgo la integridad del mismo y de los demás, pudiendo agravar el estado pre existente del paciente. 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cómo incide el mal manejo odontológico en pacientes con Hepatopatías? 1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: ¨ Protocolo del Manejo Odontológico en Pacientes con Hepatopatías¨ Objeto de Estudio: Protocolo de Manejo Odontológico Campo de Acción: Pacientes con Hepatopatías 2 Área: Pregrado Periodo.2013-2014 1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Qué son las Hepatopatías? ¿Cómo reconocer un paciente con esta enfermedad? ¿Cómo prevenir la aparición de complicaciones sistémicas en estos pacientes? ¿Cómo recetamos adecuadamente a un paciente con Hepatopatías? ¿Cómo tratamos a un paciente ambulatorio con Hepatopatías? ¿Cómo tratamos a un paciente de emergencia que presenta Hepatopatías? 1.6 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.6.1 OBJETIVO GENERAL Establecer un protocolo de atención odontológica e implementar medidas de cuidado al momento de atender pacientes con Hepatopatías. Cumpliendo con parámetros establecidos para así obtener un excelente resultado en el tratamiento realizado. 1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar la importancia del cuidado a tener en la cita odontológica de un paciente con Hepatopatías. Emplear las técnicas adecuadas, para evitar riesgos Evitar urgencias con los pacientes Hepáticos en la consulta odontológica Describir medidas previas al tratamiento oral con estos pacientes. 3 1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN La presente investigación es pertinente, ya que en un paciente con hepatopatías en donde existe repercusión en algunos órganos como es la cavidad bucal, va a depender de la participación y colaboración del paciente, ayudando en la salud bucal. El desconocimiento del Odontólogo sobre la los signos y síntomas clínicos del paciente con Hepatopatía y sus repercusiones nos con llevan a una mala práctica profesional, es necesario obtener el conocimiento científico de la anatomía y fisiología del Hígado así como también conocimiento farmacológico, ya que es en el hígado donde se realiza el metabolismo de la mayoría de los fármacos por lo tanto debemos tener en consideración todos los efectos nocivos que puedan tener estos fármacos al momento de prescribir medicamentos, para así no complicar la patología preexistente del paciente. Es necesaria la obtención de un protocolo de atención a los pacientes con Hepatopatías, además de una Historia clínica exhaustiva donde refiera claramente los antecedentes personales, familiares y quirúrgicos, para así tener una guía de los pasos a realizar en cada tratamiento, y seguir un cuidado personalizado, priorizando la eliminación de sus dolencias bucales, usando tratamientos adecuados para ellos. Conveniencia: Esta investigación es muy conveniente debido a que sirve como guía para el odontólogo, en el momento de atender un paciente con Hepatopatías, ya que el procedimiento a seguir es diferente al de un paciente sin dicha patología. Relevancia Social: Es relevante para la sociedad de odontólogos, auxiliares y pacientes del mismo, ya que si no se trata adecuadamente nos conlleva a una mala práctica profesional, los beneficiados serán los odontólogos sintiéndose agradados por el trabajo realizado y los pacientes Hepáticos, ya que se eliminaran sus dolencias bucales sin alterar la patología preexistente. 4 1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN Al valorar esta investigación, obtuvimos como resultado algunos aspectos entre estos: Delimitado: Ya que describe el problema, define cada término empleado descrito por tiempo, espacio y población. Evidente: Dado que existen patologías que afectan al Hígado y pueden generar alteraciones sistémicas. Concreta: Porque de esa manera se encuentra detallada clara y concisa. Relevante: Es importante para la comunidad de odontólogos, y los estudiantes de odontología, además se requiere que se resuelva científicamente. Original: Ya que en revisión de trabajos realizados en la Facultad Piloto de Odontología no hay un trabajo igual a este. Factible: Luego de un tiempo de estudio y obtenidos los recursos necesarios, queda demostrado que nos brinda pautas de apoyo para la consulta odontológica. 5 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES En la actualidad, la Cirrosis y otras enfermedades hepáticas son causas comunes de muerte en el mundo. Casi 27.000 personas mueren cada año por enfermedades crónicas del hígado y cirrosis en Estados Unidos. (Hernandez, Juanse, 2013) Las causas más frecuentes de hepatopatía son los virus (fundamentalmente los virus de la hepatitis C y B), el alcohol y los fármacos, aunque sin olvidar que, cada vez más, el sobrepeso y/o obesidad suponen frecuentes causas de alteraciones en la bioquímica hepática.(Hernandez, Juanse, 2013) Según un estudio publicado en TheJournal of Hepatology, las enfermedades del hígado suponen una gran carga de enfermedad en toda la Unión Europea (UE). Los autores calculan que 170.000 muertes al año son atribuibles a la Cirrosis hepática, de las que 47.000 estarían provocadas por el cáncer de hígado. (Hernandez, Juanse, 2013) Las Hepatopatías fueron conocidas por primera vez con el término de enfermedades necro inflamatorias del hígado en el año 1950, por Jan Waldenstron debido a manifestaciones de ictericia, amenorrea y -en los últimos estadios- ascitis. A partir de entonces la describen otros autores con el nombre de hepatopatías.(Velasquez & Soler, 1998) Según la OMS unas 600.000 personas mueren cada año como consecuencia de la hepatitis B, y cada año se registran 20 millones de casos de infección por el virus de la hepatitis E, más de 3 millones de casos agudos por hepatitis E, y 57.000 defunciones relacionadas con esa hepatitis. Existen datos que muestran que, cada año, se producen 170.000 muertes como consecuencia de la Cirrosis hepática, lo que 6 representa un 2% del total de fallecimientos sobrevenidos en la UE. Las regiones con una mayor mortalidad asociada a cirrosis relacionada son el sureste y el noreste de Europa. El cáncer de hígado, carcinoma Hepatocelular principalmente, causó 47.000 muertes al año. En 2008, la incidencia de cáncer de hígado en hombres y mujeres fue de 11 y 4 por cada 100.000 personas, respectivamente. (Salud, 2013) 2.2 BASES TEÓRICAS 2.2.1 HÍGADO – HEPATOPATÍAS El hígado en un órgano que desempeña un protagonismo fundamental en el metabolismo de los nutrientes. Intervienen en el los principios mediatos (glúcidos, lípidos, proteínas), en el almacenamiento de sustancias (glucógeno, vitamina A, etc.), en la activación de algunas vitaminas (K, D, etc.) y, finalmente, en la biotransformación de fármacos, tóxicos y moléculas endógenas como insulina.(Anta & Marcos, 2006, pág. 104) Funciones Hepáticas Entre las funciones del Hígado tenemos: Síntesis de colesterol, Secreción de la bilis, Almacenamiento del glucógeno y mantenimiento del nivel de glucosa en la sangre, Excreción de bilirrubina, Síntesis de aminoácidos y proteínas plasmáticas, Síntesis de factores de la coagulación, Metabolismo de fármacos, Almacenamiento de hierro.(Costa & Donat, 2007) El termino ¨Enfermedad Hepática o Hepatopatías¨ se aplica a muchas enfermedades y trastornos que pueden hacer que el hígado funcione mal o no funcione y que se detecten por medio de pruebas de función hepática con resultados anormales. (Martin P. Goldman L, 2011, pág. 148) 7 2.2.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS Los signos clínicos que podemos encontrar en enfermedad hepática son apatía, vómitos, deshidratación, diarrea, ictericia, mal estado mucosas general, adelgazamiento, pálidas, hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis, signos neurológicos centrales de localización difusa (encefalopatía hepática), poliuria y polidipsia, disuria (uro litiasis por urato amónico), intolerancia anestésica, distensión abdominal y otros menos frecuentes (retraso crecimiento, síncopes por hipoglicemia). (Anta & Marcos, 2006) Algunas hepatopatías presentan una predisposición de raza, edad, sexo o pueden estar inducidas o relacionadas con la administración de ciertos por fármacos. (Anta & Marcos, 2006) 2.2.3 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las enfermedades hepáticas se realiza mediante la combinación de las pruebas de laboratorio en sangre y orina, pruebas de imagen (radiología y/o ecografía) y en ocasiones es necesaria la histología (citología y/o biopsia)(Paucar, 2013) Las pruebas rutinarias de función hepática pueden fraccionarse entre las que valoran realmente la función hepática, como la seroalbúmina o el tiempo de protrombina; y aquellas que son simplemente marcadores de enfermedad hepática o hepato-biliar, como lo son las diferentes enzimas hepáticas. A parte de las pruebas hepáticas comúnmente utilizadas, los médicos podrían ordenar pruebas hepáticas más específicas, como las pruebas de serología viral o las autoinmunes que, cuando resultan positivas, pueden determinar la causa específica de la enfermedad hepática.(Paucar, 2013) Estudio Enzimático:Para el estudio enzimático debemos primero conocer que existen dos grupos generales de enzimas hepáticas. El primer grupo incluye las enzimas transaminasas: alaninoaminotransferasa (ALT) y la 8 aspartatoaminotransferasa (AST). Estas enzimas nos indican si existe daño celular hepático. El segundo grupo incluye ciertas enzimas hepáticas, como la fosfatasa alcalina (ALKP) y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) las cuales indicarían obstrucción del sistema biliar, ya sea en el hígado o en los canales biliares mayores que se encuentran fuera de este órgano.(Paucar, 2013) Primer Grupo: Transaminasas: Las transaminasas son enzimas intracelulares hepáticas que se difunden hacia la circulación sanguínea cuando existe daño en la célula hepática. Si se encontraran elevadas podría indicarse de necrosis celular. La aspartatoaminotransferasa (AST) se encuentra localizada en la mitocondria y en el citoplasma del hepatocito y en otros tejidos (corazón y músculo), mientras que la alaninoaminotransferasa (ALT) con vida media más corta, es solo citoplásmica, siendo un indicador más sensible y específico de daño Hepátocelular. Además se cree que la ALT es un indicador más específico de inflamación hepática, mientras que la AST puede aparecer elevada debido a otras enfermedades en órganos, como el corazón o el músculo. En caso de un daño severo en el hígado, como ocurre en la hepatitis viral aguda, la ALT y la AST pueden estar elevadas a niveles de más de 1,000 U/L.(Paucar, 2013) En la hepatitis viral aguda o en la cirrosis, el aumento de estas enzimas puede ser mínimo (menos de 2-3 veces de lo normal) o moderado. Aumentos leves o moderados de la ALT o la AST son no-específicos y pueden estar causados por una extensa gama de enfermedades hepáticas.(Paucar, 2013) Segundo Grupo: Fosfatasa alcalina (ALKP) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): La fosfatasa alcalina y la GGT, también forman parte del estudio enzimático. La GGT es una enzima de origen microsomalhepatobiliar y la fosfatasa 9 alcalina hepática se encuentra tanto en la parte canalicular como luminal del epitelio de los conductos biliares.(Paucar, 2013) El GGT es utilizado como una prueba suplementaria para asegurarse de que el aumento en la fosfatasa alcalina verdaderamente proviene del sistema biliar o del hígado. (Paucar, 2013) Otras pruebas de evaluación hepática La seroalbúmina y el tiempo de protombina (TP) son otras pruebas comúnmente utilizadas como indicadores de la función hepática. La albúmina es una proteína importante que es producida en el hígado. (Paucar, 2013) La concentración de albúmina en sangre depende de numerosos factores como lo son el estado nutricional, catabolismo, factores hormonales y pérdidas urinarias o gastrointestinales, que deben tenerse en cuenta cuando se interpretan los resultados. Una enfermedad hepática crónica ocasiona una disminución en la cantidad de albúmina producida. Por lo tanto, en casos más avanzados de enfermedad hepática, el nivel de seroalbúmina disminuye (menos de 3.5 mg/dl).(Paucar, 2013) 2.2.4 TRATAMIENTO El tratamiento está basado en la prevención y el manejo adecuado de las complicaciones, que suelen demorar o detener el mayor daño del hígado. Las medidas que se toman para lograr estos efectos son: Control periódico por el específico, médico quien determinará el tratamiento basándose en el grado de severidad de la enfermedad. Correcta nutrición. Evitar el consumo de sustancias tóxicas como el alcohol. En los casos de cirrosis avanzada, el trasplante hepático es el tratamiento de elección.(Sanchez, 2013) 10 2.2.5 LESIONES BUCALES ASOCIADAS A HEPATOPATÍAS En estos pacientes, es común encontrar el desinterés por la higiene bucal, la presencia de sarro abundante y placa bacteriana que, unidos al abuso del tabaco, son los causantes de patología oral.(Costa & Donat, 2007, pág. 108) Entre las lesiones bucales más comunes asociadas a hepatopatías encontramos: 2.2.5.1 Halitosis En la cavidad oral cabe enfatizarla presencia entre otros del foetor hepático, caracterizado por un olor mohoso y dulzón, distinguido por aromas fétidos, dulzones y rancios, atribuidos a la acumulación de elementos de desecho metabólico en sangre. La Halitosis solo se presenta en casos avanzados cuando el hígado presenta serias deficiencias para desintoxicar el contenido sanguíneo. (Costa & Donat, 2007, pág. 108)(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 94) 2.2.5.2 Gingivorragia Los sangrados gingivales y orales pueden observarse también en una disfunción hepática grave con esplenomegalia, donde el número y la función plaquetaria, pueden estar afectados (trombocitopenia y trombastenia). El sangrado gingival es ocasionado por la falta de la Vitamina C.(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 94) 2.2.5.3 Queilitis Angular Relacionada con un déficit nutricional, directamente relacionado con la ingesta de alcohol, por déficit de vitamina E, Se presentan en boca de un alcohólico asociado con glositis por carencia de vitamina B. (Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 98) 11 2.2.5.4 Cambios En Tejidos Blandos y Duros En la mucosa oral, se pueden observar lesiones hiperqueratósicas ocasionadas generalmente, por el tabaco, que son visibles en los labios y que también se atribuyen al déficit de zinc, puede también estar presente una palidez desnutricional, también es posible observar crecimientos gingivales y formaciones vesiculares en la mucosa oral. La prevalencia de enfermedad periodontal crónica es importante, junto al bruxismo, produce atrición dentaria y perdida del tejido óseo de soporte y de la dentición. (Costa & Donat, 2007, pág. 108) 2.2.5.5 Hemorragias Las disfunciones hepáticas de cualquier origen nos pueden llevar a suceso hemorrágico, Las hemorragias se pueden dar a causa de pequeños traumatismos debido a la alteración de los factores de coagulación, el efecto toxico del alcohol, la incapacidad funcional de plaquetas y la falta de vitamina C.(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 98)(Costa & Donat, 2007, pág. 108) 2.2.5.6 Caries Las caries están relacionadas con la acidez de las bebidas edulcoradas y de la regurgitación relacionada con las bebidas gaseosas. Estas provocan desmineralización del esmalte, y por ende caries. (Costa & Donat, 2007, pág. 108) 2.2.5.7 Liquen Plano Es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida que afecta frecuentemente la mucosa oral, existen datos que asocian el liquen plano con la hepatitis C, otros autores afirman lo contrario. (Costa & Donat, 2007, pág. 108) 12 2.3 MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON HEPATOPATÍA Existen tres grandes complicaciones que nos podemos encontrar ante la presencia de un paciente hepático en nuestra consulta son el riesgo de contagio para el personal sanitario así como, en forma de infección cruzada, para el resto de pacientes (principalmente en las hepatitis víricas); la posibilidad de que se produzcan hemorragias en los casos de lesión hepática importante, y la disfunción metabólica, que incrementa el riesgo de toxicidad farmacológica.(Costa & Donat, 2007, pág. 109) Es importante indicar cualquier sospecha de desbalance hemostático al momento del examen físico como petequias orales, sangrado gingival atípico o desproporcionado comparado con la condición inflamatoria gingival presente. (Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 92) Es nuestra obligación, esclarecer si ha existido un evento hemorrágico, aclarando la causa y la magnitud de cualquier del mismo, siendo este gastrointestinal u otra parte del cuerpo. Es relevante la indagación sobre el historial de extracciones y eventos quirúrgicos odontológicos.(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 92) Es necesario establecer una interconsulta con el médico en caso de haber indicios clínicos de hemorragia o resultados de laboratorio anormales como el tiempo de protrombina, para nivelar los factores de coagulación, si se decidiera emplear vitamina K deben esperarse 2 o 3 días para valorar su efecto (el uso inmediato para control de hemorragias es ineficaz, pues la vitamina K primero debe ser absorbida y metabolizada, dando tiempo a los factores de coagulación a que sinteticen, lo cual tomara algunos días). (Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 92) 13 2.3.1 CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS En pacientes relacionados con Hepatopatías o disfunción hepática de cualquier origen se debe considerar una serie de precauciones en la prescripción de fármacos, por las siguientes razones:(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 94) Existen fármacos que perjudican al hepatocito, alterando la formación y secreción biliar.(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002) El metabolismo hepático de productos y subproductos farmacológicamente puede verse alterado, obligando a modificar dosis o buscar sustituciones. Esto puede provocar una susceptibilidad al fármaco y reacciones no favorables. (Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 94) La albúmina, que actúa como transportador de sustancias, disminuye su concentración sérica y con ello la dosificación típica de un fármaco que depende de la albúmina para su transportación, teniendo que ajustarse la dosis para evitar intoxicación farmacológica.(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 94) Se deben evitar fármacos irritantes a la mucosa gástrica, debido a que su trato gastrointestinal está afectado, además puede presentar anomalías en la absorción del fármaco si la secreción biliar se encuentra alterada, en este caso se deben elegir otras vías cualquier otra vía de aplicación menos la vía oral, en particular cuando se trate de un fármaco o producto lipoide, como es el caso de la vitamina K.(Suarez, Guzman, & Zarate, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 94) 14 2.4 PROTOCOLO DEL MANEJO ODONTOLÓGICO A PACIENTES CON HEPATOPATÍAS Luego de haber establecido un estudio científico referente al Hígado y las Hepatopatías, es necesario establecer los puntos relevantes a seguir al tratar a un paciente con dicha patología, entre los cuales tenemos: Elaboración de la ficha clínica, signos y síntomas, examen extraoral e intraoral, medidas previas para evitar riesgos. 2.4.1 ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA En la elaboración de la historia clínica es de suma importancia obtener datos de antecedentes personales, familiares, quirúrgicos, ya que es aquí donde tendremos la información específica de alguna patología existente en el paciente, esto nos ayudará a tomar las medidas adecuadas, si el paciente padece de Hepatopatías, es nuestra obligación requerir pruebas sanguíneas donde específicamente veremos: Tiempo de tromboplastina en valores normales de 25 a 35 segundos y Tiempo de Protrombina en valores normales de 11 a 15 segundos. Además de las pruebas sanguíneas debemos establecer una interconsulta con el médico tratante, él nos ayudara dando datos referentes a la evolución de la patología del paciente (Costa & Donat, 2007, pág. 109) Otro punto a considerar son los hábitos del paciente, si este consume alcohol o drogas, padece de obesidad, o sedentarismo esto más los antecedentes familiares nos darán un indicio de si puede existir alguna Hepatopatía. En la ficha clínica debemos interrogar si el paciente se encuentra bajo tratamiento médico, ya que existen fármacos que causan Hepatopatías, tales como: Clorpromazina (Thorazine), antipsicótico Diclofenaco (Voltarén), artritis Metotrexato (Rheumatrex), artritis, quimioterapia contra el cáncer 15 Fenitoína (Dilatol), ataques epilépticos Ácidovalproico, ataques epilépticos Si ya existiera una Alteración Hepática las drogas a considerar que pueden agravar la condición hepática, son: paracetamol, anestésicos locales tipo aminas (lidocaína,mepivacaína), aspirina y otros AINES, benzodiacepinas, clindamicina, azitromicina, claritromicina, eritromicina, metronidazol, analgésicos narcóticos. En caso de necesitar analgésicos se puede prescribir paracetamol, en dosis menores.(FJ., 2006)(Highleyman, 2003) 2.4.2 ANÁLISIS DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS Los signos y síntomas que pueda presentar un paciente tales como: mal estado general, adelgazamiento, deshidratación, ictericia, mucosas pálidas, hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis, nos guiaran a solicitar al médico de cabecera pruebas sanguíneas para confirmar alguna patología existente, así tomamos medidas previas al tratamiento para evitar riesgos.(LR, 1996). 2.4.3 EXÁMEN EXTRAORAL E INTRAORAL En un paciente con hepatopatías, al realizar el examen extraoral, encontraremos a nivel de la piel y mucosas, Ictericia, que no es más q la coloración amarillenta debido a un depósito anormal de bilirrubina en el tejido de la piel, esta bilirrubina es una sustancia que se deriva de la hemoglobina que aparece cuando son destruidos los hematíes. (Penmayer, 2014) Ante el examen intraoral, se debe realizar un chequeo minucioso, y anotar cada irregularidad que observemos.(Penmayer, 2014) 16 2.4.4 MEDIDAS PREVIAS PARA EVITAR RIESGOS Para evitar riesgos en nuestra consulta, debemos requerir el valor de INR que es una estandarización de los resultados del tiempo de protrombina. Cuadro de INR y toma de decisiones en cirugía oral y maxilofacial INR PROCEDIMIENTO <2.0 Cirugía oral y periodontal 2.0-2.5 Exodoncia simple 3.0 Operatoria odontológica y restauradora ¿Anestesia troncular? >3.0 Evitar cualquier procedimiento Medicina en Odontología – José Luis Castellanos Suarez, Laura María Díaz Guzmán, Oscar Gay Zárate - Alteraciones Hepáticas – cuadro de INR(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 93) Si nos encontramos frente a un riesgo de hemorragia podemos incrementar medidas locales antifibrinolíticas a través del uso de ácido tranexámico en forma de cloruro y ácido aminocaproico (100 mg/kg de peso, de manera preoperatoria, seguida de 50mg/kg cada 6 horas por 8 días). (Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 93) Los hemostáticos locales puede ser útiles: celulosa oxidada regenerada. En casos graves y bajo un ambiente de hospital puede aplicarse transfusiones plaquetarias y terapia de reemplazo de factores de coagulación.(Suarez, Guzman, & Zarate, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 93) 17 Principales pruebas de laboratorio para el control de la hemostasia Prueba de laboratorio Valoración Valores Tiempo de hemorragia Plaquetaria y vascular 1-6 minutos Fase plaquetaria 140.000-400.000/mm3 (TH) Recuento plaquetario Hemorragias<50.000/mm3 Tiempo de Protrombina Vías extrínseca y común 11-15 segundos (según (TP) Tiempo de laboratorio) Vías intrínseca y común 25-35 segundos (según Tromboplastina parcial laboratorio) activado (TTPA) Tiempo de Trombina (TT) Coagulo inicial 9-13 segundos de fibrinógeno Odontología en pacientes especiales- Andrés Plaza Costa, Francisco Javier Silvestre Donat- Pacientes con Insuficiencia Hepática tabla 4.3(Costa & Donat, 2007, pág. 93) Refiriéndonos a la sensibilidad infecciosa que estos pacientes pudieran mostrar, decimos que no es necesario el uso de antibióticos de manera profiláctica, excepto en los casos en que haya ascitis presente o que exista el antecedente de haber sufrido periodontitis bacteriana espontánea. Atendiendo la necesidad de cobertura antibiótica y la capacidad reducida de manejo de fármacos, el esquema profiláctico para prevenir la endocarditis es adecuado.(Suarez & Laura Maria Diaz Guzman, Medicina en Odontologia, 2002, pág. 93) 18 Es sumamente necesaria obtener una historia clínica completa y detallada en conjunto de una minuciosa exploración oral.(Costa & Donat, 2007, pág. 109) 2.5 MARCO CONCEPTUAL HÍGADO: Es el órgano con mayor volumen en el cuerpo humano, pertenece al sistema gastrointestinal, y se encuentra ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen.(Hepa, 2014) HEPATOPATÍAS: Enfermedad Hepática o Hepatopatía, es aplicado a muchas enfermedades y trastornos producidos que provocan que el hígado tenga un mal funcionamiento o deje de funcionar.(Martin P. Goldman L, 2011) ENFERMEDADES SISTÉMICAS: Son enfermedades que afectan al cuerpo entero, y no solo a una parte o un solo órgano.Significa que afecta al cuerpo entero, en lugar de una sola parte o un solo órgano(David Zieve, 2013) 2.6 MARCO LEGAL De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”. Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación del trabajo. 19 Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar: Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad; Habilidad Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas abordadas. El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada referencia en función de su tema; 20 Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño metodológico para el tema estudiado; Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta. 2.7 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS Si aplicamos un protocolo específico del manejo odontológico del paciente Hepático junto con la colaboración del mismo, obtendremos una mejoría notable en el desarrollo de enfermedades y manifestaciones bucales. 2.8 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES 2.8.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: Lesiones bucales 2.8.2 VARIABLE DEPENDIENTE: Pacientes con hepatopatías 21 2.9 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES DEFINICIÓN DEFINICIÓN CONCEPTUAL OPERACIONAL Manifestaciones Identificar INDEPENDIENTE anormales que se alguna patología Lesiones bucales encuentran en la existente VARIABLE cavidad bucal DIMENSIONES INDICADORES -Halitosis Presencia de -Gingivorragia sarro -Queilitis Angular abundante, -Cambios en tejidos placa blandos y duros bacteriana. -Hemorragias Desinterés en -Caries higiene bucal. -Liquen Plano VARIABLE DEPENDIENTE Pacientes hepatopatías con Pacientes que Es atendido en -Hepatitis Virales Enfermedades padecen de una nuestra consulta -Cirrosis Hepática propias alteración del odontológica -Hepatitis Hígado Hígado del Alcohólicas 22 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de investigación, las técnicas métodos y p procedimientos que fueron utilizados para llevar a cabo dicha investigación. Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios exploratorios, descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda, Deutsch y Cook, 1965; y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas confusiones, en este libro se adoptará la clasificación de Dankhe (1986), quien los divide en: exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos. Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de estudio de que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los datos que se recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros componentes del proceso de investigación son distintos en estudios exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos. En la práctica, cualquier estudio puede incluir elementos de más de una de estas cuatro clases de investigación. 3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN El nivel de investigacion se refiere al grado de profundidad conque se abordo un objeto de estudio y el campo de accion. Se trata de una investigacion ecploratoria, descriptiva y explicativa. Investigacion Documental.- Para la Universidad Santa María (2001) la investigación documental, se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teóricos. (p.41) Según la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (1998). 23 La investigación Documental, es estudio de problemas con el propósito de ampliar y profundizar el conocimiento de su naturaleza, con apoyo, principalmente, en trabajos previos, información y datos divulgados por medios impresos, audiovisuales o electrónicos. (p.6) Investigación Exploratoria: Es aquella que se efectúa sobre un tema u objeto desconocido o poco estudiado, por lo que sus resultados constituyen una visión aproximada de dicho objeto, es decir, un nivel superficial de conocimiento. Los estudios exploratorios se efectúan, normalmente, cuando el objetivo es examinar un tema o problema de investigación poco estudiado o que no ha sido abordado antes. Los estudios exploratorios en pocas ocasiones constituyen un fin en sí mismos, por lo general determinan tendencias, identifican relaciones potenciales entre variables y establecen el 'tono' de investigaciones posteriores más rigurosas" (Dankhe, 1986, p. 412). Investigación descriptiva: Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, -comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis (Dankhe, 1986). Miden y evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno o fenómenos a investigar. Desde el punto de vista científico, describir es medir. Esto es, en un estudio descriptivo se selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas independientemente, para así y valga la redundancia describir lo que se investiga. Tamayo (1991) precisa que: “la investigación descriptiva comprende la descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual, composición o procesos de los fenómenos” (p.35) Investigación Correlacional: Tiene como finalidad establecer el grado de relación o asociación no causal existente entre dos o más variables. Se 24 caracterizan porque primero se miden las variables y luego, mediante pruebas de hipótesis correlaciónales y la aplicación de técnicas estadísticas, se estima la correlación. Este tipo de estudios tienen como propósito medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos o variables. Investigación Explicativa: Se encarga de buscar el porqué de los hechos mediante el establecimiento de relaciones causa - efecto. En este sentido, los estudios explicativos pueden ocuparse tanto de la determinación de las causas (investigación postfacto), como de los efectos (investigación experimental), mediante la prueba de hipótesis. Sus resultados y conclusiones constituyen el nivel más profundo de conocimientos. (Dankhe, 1976) Investigación de Campo: En los diseños de campo los datos se obtienen directamente de la realidad, a través de la acción del investigador. Para la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (2001) la investigación de campo es: El análisis sistemático de problemas en la realidad, con el propósito bien sea de describirlos, interpretarlos, entender su naturaleza y factores constituyentes, explicar sus causas y efectos, o predecir su ocurrencia, haciendo uso de métodos característicos de cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigación conocidos o en desarrollo. Los datos de interés son recogidos en forma directa de la realidad; en este sentido se trata de investigaciones a partir de datos originales o primarios. (p.5) 3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Para obtener este trabajo de investigación se llevó a cabo una consulta de fuentes bibliográficas científicas que tengan relación al tema a tratar, estas fuentes fueron analizadas estudiadas y comparadas, con el fin de conformar una nueva fuente de consulta. 25 3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 3.3.1 TALENTO HUMANO Investigador: Cinthia Jazmín Castro Carreño Tutor: Dra. Glenda Vaca Coronel 3.3.2 RECURSOS MATERIALES Computador. Libros. Artículos de Revisión. Textos Medico-Odontológicos. Páginas de internet especializado. Revistas Especializadas. 3.4 FASES METODOLÓGICAS Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas: Fase conceptual Fase metodológica Fase empírica La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el análisis de lo que otros han investigado. La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el investigador debe dar forma a la idea que representa a su problema de investigación. 26 Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar nuestro problema de investigación. Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué perspectiva teórica abordamos la investigación. Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Enunciar la finalidad de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro objeto de investigación. La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma. En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro estudio a partir de nuestra idea original. Sin una conceptualización adecuada del problema de investigación en la fase anterior, resulta muy difícil poder concretar las partes que forman parte de nuestro diseño: Elección del diseño de investigación: ¿Qué diseño se adapta mejor al objeto del estudio? ¿Queremos describir la realidad o queremos ponerla a prueba? ¿Qué metodología nos permitirá encontrar unos resultados más ricos y que se ajusten más a nuestro tema de investigación? Definición de los sujetos del estudio: ¿Quién es nuestra población de estudio? ¿Cómo debo muestrearla? ¿Quiénes deben resultar excluidos de la investigación? Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual y operativo a nuestro objeto de la investigación. ¿Qué se entiende por cada una de las partes del objeto de estudio? ¿Cómo se va a medirlas? 27 Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: ¿Desde qué perspectiva se aborda la investigación? ¿Qué herramientas son las más adecuadas para recoger los datos de la investigación? Este es el momento en el que decidimos si resulta más conveniente pasar una encuesta o "hacer un grupo de discusión", si debemos construir una escala o realizar entrevistas en profundidad. Y debemos explicar además cómo vamos analizar los datos que recojamos en nuestro estudio. La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más atractiva, Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma sistemática utilizando las herramientas que hemos diseña do previamente. Análisis de los datos: Los datos se analizan en función de la finalidad del estudio, según se pretenda explorar o describir fenómenos o verificar relaciones entre variables. Interpretación de los resultados: Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar poco interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en conocer los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los datos obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de trabajos anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo. Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado a cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar los resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier investigador. 28 3.5 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN En la presente investigación nos apoyamos en los siguientes métodos de investigación: Histórico lógico se lo utilizo durante la revisión de diferentes fuentes que resaltan la historia del presente tema de investigación, así mismo la fase lógica nos sirvió para desarrollar la condición meta cognitivo. Análisis y Síntesis: Igualmente después de hacer un análisis de cada una del análisis de investigación llegamos a conclusiones que comprueban el desarrollo de la presente. Inducción y Deducción Incluso la Inducción y Deducción tambi8en fue utilizada en la presente. 29 4. CONCLUSIONES En base a los objetivos propuestos en el proceso de la presente investigación concluimos: Basándonos en nuestro objetivo general y objetivos específicos, podemos llegar a la conclusión de que hemos logrado establecer un protocolo de atención odontológica a pacientes con Hepatopatías, que servirá a los odontólogos como guía al momento de atender a un paciente con dicha patología, esta investigación es una herramienta útil en el consultorio odontológico, Una vez analizados los signos y síntomas, las manifestaciones bucales, las medidas previas a tomar para evitar riesgos, damos como concluido que esta investigación es apta de ejecutar. Los datos recopilados de diferentes fuentes ayudaron a la conformación de una nueva fuente concisa y entendible. 30 5. RECOMENDACIONES Se recomienda que este protocolo de manejo odontológico a pacientes con Hepatopatías se ejecute en cada consulta odontología, ya que de este modo disminuiremos los riesgos ocasionados en el consultorio. Invito a que siempre se registre una Historia clínica exhaustiva, recopilando datos que ayuden a identificar enfermedades sistémicas, en especial las Hepatopatías. Prescribir los fármacos de acuerdo a la patología del paciente Hepático, respetando la dosis y el tipo de fármaco. Tratar a cada paciente que llegue a nuestra consulta con todos los medios de bioseguridad para el bienestar del mismo de los auxiliares y de nosotros. Propender a la permanente investigación y actualización de los estudios odontológicos con el fin de que sus trabajos sean socializados y de esa manera se contribuya a su permanente actualización. 31 BIBLIOGRAFÍA 1. Anta, R. M., & Marcos, A. M. (2006). Nutriguia - Manual de Nutrición clínica en atención primaria. En R. M. Anta, & A. M. Marcos, Nutriguia - Manual de Nutricion clinica en atencion primaria (pág. 104). Madrid: Complutense S.A. 2. Costa, A. P., & Donat, F. J. (2007). Odontología en Pacientes Especiales. Valencia: PUV. 3. Suarez, J. L., & Laura Maria Diaz Guzman, O. G. (2002). Medicina en Odontología. El Manual Modernos. 4. Dankhe, G. L. (1976). Investigación y comunicación, en C. Fernández-Collado y G.L., Dankhe. “Lacomunicación humana: ciencia social". 5. David Zieve, M. M. (21 de Enero de 2013). MedlinePlus. Obtenido de MedlinePlus: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002294.ht m 6. FJ., F. (2006). Dental Management Of Patients with end - stage liver disease. . Obtenido de Oral Medicine : http://patoral.umayor.cl 7. Hepa, F. (junio de 2014). Fundacion Mexicana para la salud Hepática. Recuperado el 2014, de http://www.higado.com.mx/que_es_higado.cfm 8. Hernandez, Juanse. (19 de 04 de 2013). Grupo de Trabajo sobre tratamiento del VIH. 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Recuperado el JUNIO de 2014, de UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO: repo.uta.edu.ec/bitstream/handle/123456789/6625/ELIANA%20MA RIBEL%20CRIOLLO%20PAUCAR.pdf?sequence=1 14. Penmayer, P. (3 de Junio de 2014). OWL. Obtenido de OWL Enfermedades Hepaticas: www.owlmetabolomics.com 15. Salud, O. M. (julio de 2013). Organizacion Mundial de la Salud. Obtenido de http://www.who.int/topics/hepatitis/es/ 16. Sanchez, D. C. (2013). Slideshare. Obtenido de Slideshare: http://www.slideshare.net/pepper23/cirrosis-hepatica-diagnostico-ytratamiento 17. Velasquez, D. M., & Soler, D. E. (1998). Hepatitis Autoinmune. Revista Cubana Med, 49. 33 ANEXOS 34 GRÁFICO# 1. Cuadro de la Clasificación de las Enfermedades Hepáticas ENFERMEDADES HEPÁTICAS ( K70-K77) K70 Enfermedad alcohólica del hígado K70.0 Hígado alcohólico adiposo K70.1 Hepatitis alcohólica K70.2 Fibrosis y esclerosis del hígado, alcohólica K70.3 Cirrosis hepática alcohólica K70.4 Insuficiencia hepática alcohólica K70.9 Enfermedad hepática alcohólica, no especificada K71 Enfermedad tóxica del hígado K71.0 Enfermedad tóxica del hígado, con colestasis K71.1 Enfermedad tóxica del hígado con necrosis héptica K71.2 Enfermedad tóxica del hígado con hepatitis aguda K71.3 Enfermedad tóxica del hígado con hepatitis crónica persistente K71.4 Enfermedad tóxica del hígado con hepatitis crónica lobular K71.5 Enfermedad tóxica del hígado con hepatitis crónica activa K71.6 Enfermedad tóxica del hígado con hepatitis no clasificada en otra K71.7 parte K71.8 Enfermedad tóxica del hígado con cirrosis y fibrosis del hígado K71.9 Enfermedad tóxica del hígado con otros trastornos hépticos Enfermedad tóxica del hígado, no especificada K72 Insuficiencia hepática, no clasificada en otra parte K72.0 Insuficiencia hepática aguda o subaguda K72.1 Insuficiencia hepática crónica K72.9 Insuficiencia hepática, no especificada K73 Hepatitis crónica, no clasificada en otra parte K73.0 Hepatitis crónica persistente, no clasificada en otra parte K73.1 Hepatitis crónica lobular, no clasificada en otra parte K73.2 Hepatitis crónica activa, no clasificada en otra parte K73.8 Otras hepatitis crónicas, no clasificadas en otra parte 35 K73.9 Hepatitis crónica, no especificada K74 Fibrosis y cirrosis del hígado K74.0 Fibrosis hepática K74.1 Esclerosis hepática K74.2 Fibrosis hepática con esclerosis hepática K74.3 Cirrosis biliar primaria K74.4 Cirrosis biliar secundaria K74.5 Cirrosis biliar, no especificada K74.6 Otras cirrosis del hígado y las no especificadas K75 Otras enfermedades inflamatorias del hígado K75.0 Absceso del hígado K75.1 Flebitis de la vena porta K75.2 Hepatitis reactiva no específica K75.3 Hepatitis granulomatosa, no clasificada en otra parte K75.8 Otras enfermedades inflamatorias del hígado, especificadas K75.9 Enfermedad inflamatoria del hígado, no especificada K76 Otras enfermedades del hígado K76.0 Degeneración grasa del hígado, no clasificada en otra parte K76.1 Congestión pasiva crónica del hígado K76.2 Necrosis hemorrágica central del hígado K76.3 Infarto del hígado K76.4 Peliosis hepática K76.5 Enfermedad veno-oclusiva del hígado K76.6 Hipertensión portal K76.7 Síndrome hepatorrenal K76.8 Otras enfermedades especificadas del hígado K76.9 Enfermedad del hígado, no especificada K77 Trastornos del hígado en enfermedades clasificadas en otra K77.0 parte K77.8 Trastornos del hígado en enfermedades infecciosas y 36 parasitarias clasificadas en otra parte Trastornos del hígado en otras enfermedades clasificadas en otra parte (MedCiclopedia, 2004) Fuente: http://www.iqb.es/patologia/e09_007.htm 37 GRÁFICO #2. Ictericia, uno de los síntomas asociados a Hepatopatías Fuente: El Aparato Excretor Humano, Febrero 2012, Sara Pérez Vicente. http://blogsapev.blogspot.com/2012/02/el-aparato-excretor-descripcion-y.html GRÁFICO # 3. Paciente con Queilitis Angular asociado a Hepatopatías Fuente:http://www.infecto.edu.uy/casos/caso21/breves3.html 38 GRÁFICO # 4. Paciente con Liquen Plano asociado a Hepatopatías Fuente: http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/handle/123456789/219 GRÁFICO #5. Paciente con Halitosis asociado a Hepatopatías Fuente: http://www.salud.relatividad.org/halitosis.html 39 40