solicitud de licencia de actividad clasificada

Ayuntamiento
de Berriozar
Expte.
Espte.
Caja
Kutxa
SOLICITUD DE LICENCIA DE ACTIVIDAD CLASIFICADA
JARDUERA SAILKATUKO LIZENTZIA-ESKAERA
Berriozarko
Udala
DOC. Nº
AGI. ZK.
D/Dª
jn./and.
Domicilio
Helbidea
Localidad
Herria
C.P.
P.K.
Correo electrónico
Posta elektronikoa
Nº teléfono
Telefono zk.
(táchese lo que no proceda) en nombre propio o en representación de (*):
(ezabatu behar ez dena) bere izenean edo ondoko honen izenean (*):
DOC. Nº
AGI. ZK.
Nombre
Izena
Domicilio
Helbidea
Localidad
Herria
C.P.
P.K.
Correo electrónico
Posta elektronikoa
Nº teléfono
Telefono zk.
DATOS DE LA ACTIVIDAD PARA LA QUE SE SOLICITA
LICENCIA:
LIZENTZIA ESKATZEN DEN JARDUERARI BURUZKO
DATUAK:
Titular de la actividad
Jardueraren titularra
N.I.F.
I.F.K.
Dirección a efectos de notificación
Jakinarazpenak bidaltzeko helbidea
Tipo de actividad/es que se pretende/n desarrollar en el local :
Lokalean eginen diren jarduera-mota:
Emplazamiento de la actividad (calle, avenida o plaza, portal, piso, letra)
Jarduaren kokapena (kalea, etorbidea edo plaza, ataria, solairua, letra)
Actividad anterior del local (ninguna o describir la existente, aunque sea antigua )
Lokalaren aurreko jarduera (bakar bat ere ez edo dagoena deskribatu, aspaldikoa bada ere)
¿Se van a desarrollar obras o instalaciones para implantar esta actividad ?
Obrak edo instalazioak eginen dira azaldutako jarduera ezartzeko?
NO/ EZ
SÍ, Describir las obras/instalaciones ........................................................................................................................................
BAI, describatu obras/instalazioak
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA (marcar con una AURKEZTUTAKO AGIRIAK (idatzi “x” aurkeztutako agirien
“x” las casillas correspondientes)
laukietan)
DOCUMENTACIÓN PERSONAL -EN CASO DE QUE
SE ACTÚE EN REPRESENTACIÓN DE:
Persona física
Pertsona fisikoa
Persona jurídica
Pertsona juridikoa
PERTSONAREN AGIRIAK, NORBAITEN IZENEAN
ARITUZ GERO:
Fotocopia del D.N.I. de la persona
representada
Ordezkatuaren N.A.ren fotokopia
Documento acreditativo de la
representación
Ordezkapenaren ziurtagiria.
Fotocopia tarjeta de identificación
fiscal
Identifikazio fiskalerako txartelaren fotokopia.
DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA DE LA SOLICITUD
DE LICENCIA DE OBRAS
OBRA-LIZENTZIA
ESKAERARI
BERARIAZKO AGIRIAK (
DAGOZKION
Memoria resumen previa de la actividad (para
actividades anejos 4A y 4C DF93/2006). 2
ejemplares.
Jarduerari buruzko aldez aurreko memoria-laburpena
(jarduerak: 93/2006FDko 4A eta 4c eranskinak). 2 ale
Proyecto de actividad CLASIFICADA completo
elaborado por técnico competente y visado por el
colegio profesional que describa la actividad así
como descripción y justificación de las medidas
correctoras a implantar para su desarrollo.
2 EJEMPLARES en PAPEL Y 2 EJEMPLARes
INFORMATICO EN CD “CERRADO”.
En el caso de desarrollarse también obras y/o
instalaciones, bastará con CINCO ejemplares
EN PAPEL del proyecto conjunto de actividad y
de obras Y UN EJEMPLAR INFORMATICO EN CD
“CERRADO”.
Eskudun teknikariak jarduera SAILKATUAri buruz
egindako proiektu osoa, elkargo profesionalak ikusonetsia. Proiektuak jardueraren berri emanen du eta
jarduera egiteko hartu beharreko neurri zuzentzaileak
azalduko eta justifikatuko ditu.
PAPEREZKO 2 ALE ETA INFORMATIKA-2ALE (CD
“ITXI” 2).
Obrak edo instalazioak egin behar badira, nahikoak
izanen dira jarduera eta obra proiektu bakarraren
PAPEREZKO BOST ale eta INFORMATIKA-ALE BAT
(CD “ITXIA”).
Evaluación de impacto ambiental (si procede por el
tipo de actividad). 2 ejemplares EN PAPEL Y DOS
EN CD “CERRADO”.
Ingurumen-inpaktuaren ebaluazioa (jarduera motak
eskatzen badu). PAPEREZKO 2 ale eta BI ale CD
“ITXIAN”.
Otra documentación que se aporta.
Aurkeztutako bestelako agiriak.
El/La solicitante, cuyos datos personales se indican,
declara bajo su responsabilidad ser ciertos los datos que
suscribe y documentos que aporta, y ASUME los
compromisos siguientes:
1. Abonar los tributos y tasas que de la tramitación
del presente expediente se deriven.
2. Reponer debidamente a su estado original todos
los desperfectos ocasionados en vía pública,
asumiendo o reintegrando los respectivos gastos
de reconstrucción o reparación de cualquier
daño causado a la urbanización o mobiliario
público durante o a causa de las obras.
3. Responder de los daños que puedan sufrir
terceras personas o cosas en la vía pública
como consecuencia de una indebida ejecución,
protección o señalización de las obras.
Por todo ello SOLICITA le sea concedida la licencia de
actividad indicada
Eskatzailea naizen honek (nire datuak goian jarritakoak
dira) adierazten dut, erantzukizuna nirea izanda, azaldutako
datuak eta agiriak egiazkoak direla eta honako konpromiso
hauek HARTZEN ditut:
1. Espediente hau izapidetzeak sortutako zerga eta
tasak ordaintzea.
2. Bide publikoan egindako kalteak behar bezala
konpontzea eta urbanizazio publikoan edo altzari
publikoetan obrek sortutako edo obrek iraun duten
bitartean gertatutako kalteak konpontzeko gastuak
bere gain hartzea edo ordaintzea.
3. Obrak behar bezala ez egiteagatik, ez
babesteagatik edo ez seinaleztatzeagatik bide
publikoan beste pertsonei edo haien gauzei
eragindako kalteei aurre egitea.
Horregatik guztiagatik,
ESKATZEN DUT.
adierazitako
lizentzia
ematea
Berriozar, (fecha/data) ........................................................................
Firma / Sinadura
El solicitante de licencia tendrá, a todos los efectos, la
consideración de beneficiario de la misma, quedando vinculado al
cumplimiento de las obligaciones que de ella se deriven, ya sean
urbanísticas o fiscales
Lizentzia eskatzen duena izanen da, ondorio guztietarako,
eskaeraren onuraduna. Hortaz, bera izanen da lizentziak
ondorioztatutako betebeharren erantzulea, hirigintza edo zerga
arlokoak izan.
PROTECCIÓN DE DATOS. En cumplimiento de lo establecido en
la Ley Orgánica de 13-XII-1999, de Protección de Datos de Carácter
Personal, se le informa que los datos de carácter personal
facilitados en el presente impreso, se utilizarán exclusivamente
para el ejercicio de las competencias propias de esta
Administración y serán incorporados a los ficheros que conforman
la base de datos del Ayuntamiento de Berriozar, ante el que podrá
ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición dirigiéndose al Registro General (C/ Kaleberri 7 bajo,
31013 Berriozar).
DATUEN BABESA. Datu Pertsonalak Babesteko 1999 -XII-13ko
Lege Organikoan xedatutakoa betetzeko, jakinarazten dizugu
inprimaki honetan jasotako datu pertsonalak Administrazio honek
berezko dituen eskumenak gauzatzeko baino ez direla erabiliko.
Datu horiek Berriozarko Udalaren datu-basea osatzen duten
fitxategietan bilduko dira. Beraz, Berriozarko Udalera zuzenduta
gauzatu ahalko duzu datu horiek eskuratu, aldatu, baliogabetu eta
horien kontra egiteko eskubidea (Erregistro Orokorra, Kaleberri 7
behea, 31013 BERRIOZAR).
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31013 Berriozar (Navarra)
Kaleberri k.,7
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