FORMULARIO B-2000 - Caja Complementaria de Previsión para la

1
Nº DE EXPEDIENTE
FORMULARIO B 2000 (9/08)
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
TIPO DOCUMENTO
(DU-LC-LE-CI)
N°
RESERVADO PARA LA CAJA
CUIL
APELLIDO (SOLTERA)
Y NOMBRES
CALLE
Nº
TEL
PISO
DPTO.
LOCALIDAD
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
CÓRREO ELECTRONICO
ESTADO CIVIL
SUCURSAL BANCARIA
NO CUMPLIMENTAR
DÍA
FECHA DE
NACIMIENTO
JUBILAC.
Nº
TOTAL
LEY 18.037
LEY 24.241
OTRA
CARGO
CESADO
JUBILAC.
Nº
PARCIAL
LEY 18.037
LEY 24.241
OTRA
CARGO
CESADO
SOLICITO EL BENEFICIO Y
NO CONTINÚO EN ACTIVIDAD
CONTINÚO EN ACTIVIDAD A PARTIR DEL
AÑO
CARGO
CONTINÚA
DÍA
SOLICITO EL BENEFICIO Y
MES
MES
AÑO
ARTÍCULO 5º Es condición para entrar en el goce de la prestación complementaria de jubilación haber cesado en toda actividad en relación de
dependencia con excepción de la jubilación parcial docente de acuerdo a las normas que establezca la reglamentación.
DECLARAR TODOS LOS SERVICIOS PRESTADOS BAJO RELACIÓN DE DEPENDENCIA DURANTE LOS ÚLTIMOS CINCO
AÑOS INMEDIATAMENTE ANTERIORES AL CESE
ESTABLECIMIENTO
DOMICILIO
(CALLE Y NÚMERO)
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO
CARGO
DESDE
(MES-AÑO)
HASTA
(MES-AÑO)
OBSERVACIONES:
CÓDIGO PENAL: Art. 296: el que hiciera uso de un documento o certificado falso o adulterado, será reprimido como si fuera
autor de la falsedad.
Art. 298: cuando alguno de los delitos previstos en estos capítulos fuera ejecutado por un funcionario público con abuso de sus
funciones, el culpable sufrirá además, inhabilitación absoluta por doble tiempo de la condena.
2
NOMBRE ESTABLECIMIENTO:
CERTIFICACIÓN DE SERVICIOS DOCENTES ( LEY 22804 Y MODIFICATORIA)
CON O SIN APORTES REALIZADOS EN EL ESTABLECIMIENTO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS
INMEDIATAMENTE ANTERIORES AL CESE – CUMPLIMENTAR SESENTA (60) MESES
A ÑO
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS
NIVEL
JOR
CAT
%
ZONA
TOTAL
REMUNERACIONES
TOTAL
DIAS
%
ANTIG
APORTE
4,5%
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS
NIVEL
JOR
CAT
%
ZONA
TOTAL
REMUNERACIONES
TOTAL
DIAS
%
ANTIG
APORTE
4,5%
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS
NIVEL
JOR
CAT
%
ZONA
TOTAL
REMUNERACIONES
TOTAL
DIAS
%
ANTIG
APORTE
4,5%
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
A ÑO
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
A ÑO
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
T.E.:
DOMICILIO ESTABLECIMIENTO:
3
A ÑO
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS
NIVEL
JOR
CAT
%
ZONA
TOTAL
REMUNERACIONES
TOTAL
DIAS
%
ANTIG
APORTE
4,5%
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS
NIVEL
JOR
CAT
%
ZONA
TOTAL
REMUNERACIONES
TOTAL
DIAS
%
ANTIG
APORTE
4,5%
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS
NIVEL
JOR
CAT
%
ZONA
TOTAL
REMUNERACIONES
TOTAL
DIAS
%
ANTIG
APORTE
4,5%
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE /SAC
A ÑO
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
A ÑO
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
4
DETALLE DE AUSENCIAS Y LICENCIAS SIN
GOCE DE HABERES EN TODA LA TRAYECTORIA
DESDE
CARGO / HS. CAT.
DÍA
MES
HASTA
AÑO
DÍA
LICENCIA
MES
AÑO
AÑOS
MESES
DÍAS
TIEMPO TOTAL DE LA LICENCIA
a) Servicios comprendidos en el Estatuto del Docente (Ley 14473 y 19514) prestados en la enseñanza oficial, excepto las Universidades.
b) Servicios comprendidos en el Estatuto del Docente prestados en establecim. privados incorporados a la enseñanza oficial, excepto las Universidades.
c) Servicios Docentes Transferidos por Leyes 21809, 21810, 22367, 22368 y 24049 desempeñados en las Jurisdicciones Provinciales y/o Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, así como los servicios posteriores a éstos que constituyen una continuación de su carrera docente.
d) Art. 32 - CONVENIOS (ver detalle en anexo).
CÓMPUTO DE SERVICIOS UTILIZADOS PARA OBTENER
EL BENEFICIO PREVISIONAL
a
Servicios docentes nacionales
b
Servicios docentes privados
c
Servicios docentes transferidos - Provincias o C.A.B.A.
d
Servicios docentes incorporados a través de Convenios
e
Servicios docentes no incorporados al régimen Complementario
f
Otros servicios NO docentes
TOTAL DE SERVICIOS
COMPRENDIDOS EN LA LEY
22804 Y MODIFICATORIA
AÑOS
MESES
TOTAL AÑOS APORTADOS A LA CAJA
COMPLEMENTARIA (DECRETO 163/99)
a
Servicios docentes nacionales
b
Servicios docentes privados
c
Servicios docentes transferidos Primarios-Ley 21809/10
DESDE
DÍA
MES
AÑO
DESDE
MES
HASTA
AÑO
MES
MES
AÑO
TOTAL
EN
AÑOS
AÑO
AÑOS
AÑOS
MESES
MESES
S
DÍAS
FECHAS “DESDE” A
CONSIDERAR PARA EL
CÓMPUTO AÑOS APORTADOS
MARZO DE 1975
MAYO DE 1983
OCTUBRE DE 1978
Servicios docentes transferidos DINEA - Ley 21367/68
OCTUBRE DE 1981
Servicios docentes transferidos Medio/Terc.-Ley 24049
d
DÍA
ANTIGÜEDAD TOTAL EN
LA DOCENCIA (NACIONAL,
PRIVADA, PROVINCIAL Y
MUNICIPAL)
DÍAS
TOTAL
HASTA
S/CADA JURISDICCIÓN
Servicios docentes incorporados a través de convenios
S/ CADA CONVENIO
TOTAL AÑOS APORTADOS A LA CAJA COMPLEMENTARIA DOCENTE
OBSERVACIONES:
CERTIFICO QUE LOS DATOS PRECEDENTEMENTE CITADOS SON EXACTOS
Y VERACES
FIRMA DEL DIRECTOR O REPRESENTANTE LEGAL
SELLO DEL INSTITUTO
Y ACLARACIÓN DE FIRMA
LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE
EN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
RESERVADO PARA LA REPARTICIÓN CERTIFICANTE - NO CUMPLIMENTAR
CERTIFICO QUE LOS SERVICIOS QUE ANTECEDEN GUARDAN
SIMILITUD CON LOS QUE OBRAN EN NUESTROS REGISTROS
FIRMA Y ACLARACIÓN DE FIRMA DEL FUNCIONARIO
CAJA COMPLEMENTARIA – ALSINA 875 (CP 1087) CABA – SOLICITAR TURNO INICIO DE TRÁMITES Y
CONSULTAS REFERIDAS AL BENEFICIO DE 9HS A 16 HS A LOS SIGUIENTES TELÉFONOS 0800 333 6236
011-4348 – 2100 INT 134, 141 Y 167. CORREO ELECTRÓNICO . [email protected] .
PÁGINA WEB : www.cajadocente.com.ar