ANEXO I SOLICITUD DE SUBVENCION PARA IMPLANTACIÓN DE INFRAESTRUCTURAS DE EMISIÓN DE SEÑAL DE TELEVISIÓN DE ÁMBITO LOCAL DE LA PROVINCIA DE SALAMANCA, DESTINADO A TODAS LAS ENTIDADES EMISORAS LOCALES DE LA PROVINCIA DE SALAMANCA PARA EL EJERCICIO 2.009. Don............................................................................................................................ con D.N.I. nº .................................................. en calidad de ………………………………representando a la........................................................................................domicilio........................................... ................. .................................................................población........................................................ ......................... teléfono..........................código postal .............. cuyo C.I.F. es ....................... enterado de la publicación en el Boletín Oficial de la Provincia nº ......... de fecha ........................., de la convocatoria de subvenciones para IMPLANTACIÓN DE INFRAESTRUCTURAS DE EMISIÓN DE SEÑAL DE TELEVISIÓN DE ÁMBITO LOCAL DE LA PROVINCIA DE SALAMANCA, DESTINADO A TODAS LAS ENTIDADES EMISORAS LOCALES DE LA PROVINCIA DE SALAMANCA PARA EL EJERCICIO 2.009., estando interesado en la obtención de una ayuda económica con cargo a los créditos que destine a tal fin esa Corporación, le adjunto la siguiente documentación en original o fotocopia compulsada: -Escritura o documento constitutivo de la personalidad jurídica y capacidad de obrar, debidamente inscrita en el Registro de corresponda, en su caso, junto con fotocopia del CIF . En caso de ser persona física se deberá presentar el NIF. -Documento acreditativo de la concesión administrativa otorgada por la Comunidad Autónoma, que demuestren su carácter de televisión local autorizada a emitir en el ámbito de la provincia de Salamanca. -Documento modelo 036 Declaración Censal de inicio de Actividad de Servicios de Televisión, así como del Modelo 847 Impuesto sobre Actividades Económicas indicativo de estar dados de alta en el epígrafe 964.2. Servicios de Televisión. -Memoria de la programación propia de interés provincial emitida, indicando los días y horas en que se realiza y enumerativa de los municipios a los que se amplia la cobertura con las infraestructuras proyectadas, y población de derecho atendida. -Proyecto o memoria valorada de las obras de infraestructura a realizar suscrita por técnico competente o memoria descriptiva con presupuesto de la implantación de 1 nuevos equipos técnicos para la ampliación de cobertura pretendida, con expresa indicación de los costes económicos deducidos. -Plan de implantación de las infraestructuras propuestas con indicación del plazo de puesta en servicio de las mismas. -Declaración suscrita por el solicitante conforme al modelo que se une como anexo II - Certificado de estar al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones fiscales con esta Diputación Provincial y que no son deudores a la misma por cualquier otro concepto no tributario. La unidad gestora requerirá para tal fin la emisión de certificado al respecto a la Intervención General de la Diputación. -Certificaciones de la Agencia Estatal de Administración Tributaria y de la Tesorería General de la Seguridad Social del año 2009, acreditativas de hallarse al corriente en sus obligaciones tributarias y con la Seguridad Social. -Acreditación de no estar incurso en ninguna de las prohibiciones para ostentar la condición de beneficiario conforme al anexo III . - Certificado de la entidad financiera titular y número de cuenta a nombre del beneficiario donde pueda efectuarse la oportuna transferencia en su caso. Por ello, SOLICITA La concesión previos los trámites pertinentes de una ayuda económica por importe de ................ al objeto de poder realizar las actividades arriba indicadas ………………………, a ... de ........... de 2.009 (Firma del interesado) ILMA. SRA. PRESIDENTA DE LA DIPUTACION PROVINCIAL DE SALAMANCA 2