ANEXO III SOLICITUD Y PREVISIÓN DE INGRESOS Y GASTOS D/Dña……………………………………………………con D.N.I. nº…………………….………. domiciliado a efectos de notificaciones en…………………………………………………………………………………………………………………….. localidad………………………………………………C.P……………….municipio……………………………………………..con número de teléfono para notificaciones……………….............................. y número de fax para notificaciones…….………………….,en representación de…………………………………..…………………….con número de identificación fiscal………………..…....domiciliado a efectos de notificaciones en (calle/plaza/localidad/municipio)………………………..………………………………………..………… con número de teléfono para notificaciones…………………………y número de fax para notificaciones …………………………….. EXPONE a la vista de la Orden de 10 de Noviembre de 2006, de concesión de subvenciones para la realización de distintas actuaciones que fomenten el ahorro y la eficiencia energética, que se ha publicado en el Boletín Oficial de Canarias nº 221 , considerando reunir los requisitos exigidos, según se muestra en los impresos y documentos que se adjuntan, con la aceptación incondicionada de las bases de la convocatoria y de los requisitos y obligaciones que se contienen en la misma SOLICITA acogerse a los beneficios establecidos en la citada Orden para completar la financiación del proyecto denominado (título del proyecto): ................................................................ ...................................................................... ….……………………………………………………………………………………………………………………………..……… HACE CONSTAR, a tales efectos, con relación con la solicitud de subvención para la ejecución del proyecto citado y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20.1 del Decreto 337/1997, de 19 de diciembre, por el que se establece el régimen general de ayudas y subvenciones de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias: a) Que se halla al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias estatales y autonómicas, y con la Seguridad Social. b) Que (sí/no)……..ha solicitado ayudas o subvenciones con el mismo objeto de cualquier Administración o Ente Público. En caso afirmativo, hacer constar las que haya solicitado: Organismo……………………………………………………………………………………………Cuantía………………….. Organismo……………………………………………………………………………………………Cuantía………………….. c) Que (sí/no)……..ha recibido ayudas o subvenciones con el mismo objeto de cualquier Administración o Ente Público. En caso afirmativo, hacer constar las que haya recibido: Organismo……………………………………………………………………………………………Cuantía………………….. Organismo……………………………………………………………………………………………Cuantía………………….. d) Que (sí/no)……ha recibido ayudas u otras atribuciones patrimoniales gratuitas de entidades privadas o particulares para el mismo destino. En caso afirmativo, hacer constar el importe de las recibidas: Entidad/Particular……………………………………………………………………………………Cuantía………………… Entidad/Particular……………………………………………………………………………………Cuantía………………… e) Que ha procedido a la correcta justificación de las subvenciones concedidas con anterioridad por los órganos de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma en los términos establecidos en el artículo 31 del Decreto 337/1997, de 19 de diciembre, modificado por el Decreto 103/2000, de 12 de junio. f) Que no se halla inhabilitado para recibir ayudas o subvenciones de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias. Y para que conste a los efectos oportunos, firma la presente en a de de Fdo: (En caso de representantes mancomunados, firma de todos los que ostenten esta potestad) EXCMA. SRA. CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS ORDEN DEL EXCMO. SR. CONSEJERO Folio _______ DORSO DEL MODELO DE INSTANCIA A PRESENTAR PREVISION DE GASTOS E INGRESOS GASTOS Presupuesto total que ocasiona el desarrollo de la actuación denominada_________________________________ ___________________________________ TOTAL GASTOS euros euros INGRESOS Aportación de fondos propios de la entidad Subvención de la Consejería de Industria, Comercio y Nuevas Tecnologías del Gobierno de Canarias. Otros ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. TOTAL INGRESOS euros euros euros euros euros TOTAL ACTUACIÓN = euros a de de Fdo: (En caso de representantes mancomunados, firma de todos los que ostenten esta potestad) Documentación, fotocopiada debidamente compulsada, que se adjunta a la presente instancia exigida por art.20 y 21 Decreto 337/97 de 19 de diciembre Documentación acreditativa de la personalidad del solicitante y, en su caso, de la representación de quien actúa en su nombre Persona Física Persona Jurídica Estatuto / Escritura de constitución D.N.I. Poder de los Representantes. D.N.I. de los Representantes. Documentación de identificación fiscal del solicitante N.I.F. (Personas físicas) C.I.F. (Personas jurídicas) Documentación, que se adjunta a la presente instancia exigida por las bases de la presente convocatoria. Relación de dependencias e instalaciones objeto de la instalación Memoria Resumen de la actuación, incluyendo presupuesto desglosado, según modelo que figura como anexo IV. (Para auditorías se aportará Documento Técnico y estudio económico de acuerdo con lo indicado en el Anexo II) Documentación acreditativa del consumo anual de energía Documentación, que se adjunta a la presente instancia exigida por las normas que se indican. Certificado de estar al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias, estatales, autonómicas y con la Seguridad Social. (Art. 14. Ley 38/2003)