Modelo Solicitud Previsión Gastos e Ingresos

ANEXO III
SOLICITUD Y PREVISIÓN DE INGRESOS Y GASTOS
D/Dña……………………………………………………con D.N.I. nº…………………….……….
domiciliado a efectos de
notificaciones
en……………………………………………………………………………………………………………………..
localidad………………………………………………C.P……………….municipio……………………………………………..con
número
de
teléfono
para
notificaciones………………..............................
y
número
de
fax
para
notificaciones…….………………….,en representación de…………………………………..…………………….con número
de
identificación
fiscal………………..…....domiciliado
a
efectos
de
notificaciones
en
(calle/plaza/localidad/municipio)………………………..………………………………………..………… con número de
teléfono para notificaciones…………………………y número de fax para notificaciones ……………………………..
EXPONE a la vista de la Orden de 10 de Noviembre de 2006, de concesión de subvenciones para la
realización de distintas actuaciones que fomenten el ahorro y la eficiencia energética, que se ha publicado en
el Boletín Oficial de Canarias nº 221 , considerando reunir los requisitos exigidos, según se muestra en los impresos y
documentos que se adjuntan, con la aceptación incondicionada de las bases de la convocatoria y de los requisitos y
obligaciones que se contienen en la misma
SOLICITA acogerse a los beneficios establecidos en la citada Orden para completar la financiación del proyecto
denominado (título del proyecto): ................................................................ ......................................................................
….……………………………………………………………………………………………………………………………..………
HACE CONSTAR, a tales efectos, con relación con la solicitud de subvención para la ejecución del
proyecto citado y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20.1 del Decreto 337/1997, de 19 de diciembre,
por el que se establece el régimen general de ayudas y subvenciones de la Administración Pública de la
Comunidad Autónoma de Canarias:
a) Que se halla al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias estatales y autonómicas, y con la
Seguridad Social.
b) Que (sí/no)……..ha solicitado ayudas o subvenciones con el mismo objeto de cualquier Administración o Ente
Público. En caso afirmativo, hacer constar las que haya solicitado:
Organismo……………………………………………………………………………………………Cuantía…………………..
Organismo……………………………………………………………………………………………Cuantía…………………..
c) Que (sí/no)……..ha recibido ayudas o subvenciones con el mismo objeto de cualquier Administración o Ente
Público. En caso afirmativo, hacer constar las que haya recibido:
Organismo……………………………………………………………………………………………Cuantía…………………..
Organismo……………………………………………………………………………………………Cuantía…………………..
d) Que (sí/no)……ha recibido ayudas u otras atribuciones patrimoniales gratuitas de entidades privadas o particulares
para el mismo destino. En caso afirmativo, hacer constar el importe de las recibidas:
Entidad/Particular……………………………………………………………………………………Cuantía…………………
Entidad/Particular……………………………………………………………………………………Cuantía…………………
e) Que ha procedido a la correcta justificación de las subvenciones concedidas con anterioridad por los órganos de la
Administración Pública de la Comunidad Autónoma en los términos establecidos en el artículo 31 del Decreto
337/1997, de 19 de diciembre, modificado por el Decreto 103/2000, de 12 de junio.
f) Que no se halla inhabilitado para recibir ayudas o subvenciones de la Administración Pública de la Comunidad
Autónoma de Canarias.
Y para que conste a los efectos oportunos, firma la presente en
a
de
de
Fdo:
(En caso de representantes mancomunados, firma de todos los que ostenten esta potestad)
EXCMA. SRA. CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS
ORDEN DEL EXCMO. SR. CONSEJERO
Folio _______
DORSO DEL MODELO DE INSTANCIA A PRESENTAR
PREVISION DE GASTOS E INGRESOS
GASTOS
Presupuesto total que ocasiona el desarrollo de la
actuación
denominada_________________________________
___________________________________
TOTAL GASTOS
euros
euros
INGRESOS
Aportación de fondos propios de la entidad
Subvención de la Consejería de Industria, Comercio y
Nuevas Tecnologías del Gobierno de Canarias.
Otros
………………………………………………………..
………………………………………………………..
TOTAL INGRESOS
euros
euros
euros
euros
euros
TOTAL ACTUACIÓN =
euros
a
de
de
Fdo:
(En caso de representantes mancomunados, firma de todos los que ostenten esta potestad)
Documentación, fotocopiada debidamente compulsada, que se adjunta a la presente instancia exigida por
art.20 y 21 Decreto 337/97 de 19 de diciembre
Documentación acreditativa de la personalidad del solicitante y, en su caso, de la representación de
quien actúa en su nombre
Persona Física
Persona Jurídica
Estatuto / Escritura de constitución
D.N.I.
Poder de los Representantes.
D.N.I. de los Representantes.
Documentación de identificación fiscal del solicitante
N.I.F. (Personas físicas)
C.I.F. (Personas jurídicas)
Documentación, que se adjunta a la presente instancia exigida por las bases de la presente convocatoria.
Relación de dependencias e instalaciones objeto de la instalación
Memoria Resumen de la actuación, incluyendo presupuesto desglosado, según modelo que
figura como anexo IV. (Para auditorías se aportará Documento Técnico y estudio económico de
acuerdo con lo indicado en el Anexo II)
Documentación acreditativa del consumo anual de energía
Documentación, que se adjunta a la presente instancia exigida por las normas que se indican.
Certificado de estar al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias, estatales,
autonómicas y con la Seguridad Social. (Art. 14. Ley 38/2003)