CAMACHOmartha.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
Estudio de las fracturas mandibulares con evidencias actualizadas, según la
etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.
AUTOR:
Martha Cecilia Camacho Cubidez
TUTOR:
Dr. Alex Ricardo Polit Luna Esp.
JUNIO 2015
I
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de Titulación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de Titulación como requisito previo para
optar por el Título de tercer nivel de Odontóloga cuyo tema se refiere a:
Estudio de las fracturas mandibulares con evidencias actualizadas,
según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.
Presentado por:
Martha Cecilia Camacho Cubidez
C.I 1085909358
Dr. Alex R. Polit Luna Esp.
Tutor académico y Tutor metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz MSc.
Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc.
Decano
Subdecano
Dra. Fátima Mazzini De Ubilla MSc.
Directora Unidad Titulación
Guayaquil, Junio 2015
II
AUTORÍA
Las opiniones, conceptos, criterios y hallazgos de este trabajo son de
exclusiva responsabilidad de la autora
Martha Cecilia Camacho Cubidez.
C.I 1085909358
III
DEDICATORIA
Este trabajo es dedicado a mis hermanos y sobrinos, los cuales, a pesar de
la distancia han logrado ser el motor de mi vida, conservando ese vínculo
que siempre nos mantendrá unidos.
A mi esposo, que en estos 9 años me ha brindado incondicionalmente su
amor, su apoyo y a su familia que ha logrado que me sienta en casa y se
han convertido en parte fundamental de mi vida.
Martha Cecilia Camacho Cubidez
IV
AGRADECIMIENTO
A Dios y a su tiempo perfecto, que aunque a veces no lo entienda, ha sabido
ponerme en el lugar y momento adecuado para continuar mi evolución como
ser humano y como profesional.
A aquellos docentes que durante estos 5 años, supieron mantener su lugar
de maestros, impartiendo lo mejor de ellos, tanto en la parte humana como
académica, entre ellos, los Doctores: Carlos Alarcón, José Zambrano,
Wenceslao Gallardo, Héctor Guzmán y Alex Polit Luna, que
mostraron
excelencia y calidad humana.
A mi tutor el Dr. Alex Polit Luna, que como maestro y amigo, me ha brindado
su tiempo, sus conocimientos, su paciencia y su experiencia como cirujano
maxilofacial.
Al Dr. Gonzalo Velasco, a quien debo mis primeros logros y conocimientos
en Odontología.
A mis amigas, con las cuales logramos ser un complemento perfecto para
culminar nuestra carrera.
Martha Cecilia Camacho Cubidez
V
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Pág.
Carátula
11 I
Certificación de tutores
II
Autoría
III
Dedicatoria
IV
Agradecimiento
I
IV
Índice general
VI
Resumen
IX
Abstract
X
Introducción
1
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA.
1.1. Planteamiento del problema
3
1.2 Descripción del problema
3
1.3 Formulación del problema
4
1.4 Delimitación del problema
4
1.5 Preguntas de investigación
4
1.6 Formulación de objetivos
5
1.6.1 Objetivo General
5
1.6.2 Objetivos específicos
5
1.7 Justificación de la investigación
5
1.8 Valoración crítica de la investigación
6
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. Antecedentes de la Investigación
2.2. Bases Teóricas
8
13
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Pág.
2.2.1 Reseña histórica
13
2.2.2 Anatomía de la mandíbula
14
2.2.2.1 Cuerpo mandibular
15
2.2.2.2 Rama ascendente
15
2.2.2.3 Áreas débiles de la mandíbula
17
2.2.2.4 Inervación y vascularización mandibular
17
2.2.2.5 Musculatura y movimientos mandibulares
18
2.2.3 Clasificación de las fracturas mandibulares
20
2.2.3.1 Clasificación según el tipo de fractura
20
2.2.3.2 Fractura mandibular según la región anatómica.
21
2.2.3.3 Fractura mandibular según la función muscular
23
2.2.3.4 Fracturas según el estado dentario
24
2.2.4 Etiología de las fracturas mandibulares
24
2.2.5 Diagnóstico.
25
2.2.5.1 Diagnóstico clínico
25
2.2.5.2 Exploración radiográfica.
27
2.2.6 Atención inmediata encaso de fractura mandibular.
29
2.2.7 Tratamiento
30
2.2.7.1 Reducción cerrada.
31
2.2.7.2 Reducción abierta.
33
2.2.7.3 Vías de abordaje quirúrgico.
35
2.2.7.4 Carga soportada y compartida.
36
2.2.7.5 Técnica de fijación mandibular.
36
2.2.7.6 Técnica de Champy.
37
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Pág.
2.2.8 Osteosíntesis con materiales reabsorbibles
38
2.2.9 Complicaciones post- operatorias en el tratamiento de fracturas.
40
2.3 Marco conceptual.
43
2.4 Marco legal.
45
2.5 Variables de investigación.
46
2.5.1 Variable independiente.
46
2.5.2 Variable dependiente.
46
2.6 Operacionalización de variables.
47
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño de investigación.
48
3.2 Tipo de investigación.
48
3.3 Recursos empleados
49
3.3.1 Talento humano.
49
3.3.2 Recursos materiales.
49
3.4 Población y muestra
50
3.5 Fases Metodológicas.
50
4. Análisis de los resultados.
53
5. conclusiones.
54
6. Recomendaciones.
56
Bibliografía
Anexos
VIII
RESUMEN
Las fracturas mandibulares, son las lesiones que con más frecuencia
se presentan en los accidentes que involucran al área maxilofacial Y
están directamente influenciadas por el factor dentario, muscular y por
su ubicación. La posición prominente de la mandíbula en el esqueleto
facial, le da una ubicación vulnerable frente a los traumatismos; por lo
tanto fue de vital importancia conocer la anatomía del maxilar inferior,
las áreas débiles de la mandíbula y reconocer los signos y síntomas
patognomónicos que se hacen evidentes en los casos de fractura
mandibular. Aunque es de conocimiento, que el tratamiento de estas
lesiones debe ser realizado en centros hospitalarios especializados, se
detalló en este trabajo, las maniobras previas que puede realizar un
odontólogo general, para mejorar la situación del paciente, hasta que
este logre la atención en un centro hospitalario, en el cual, teniendo en
cuenta los diversos factores, se decidirá entre tratamientos
conservadores, como la fijación bimaxilar o tratamientos quirúrgicos
como la fijación rígida o semirrígida. Esta investigación se realizó con
el propósito de analizar las fracturas mandibulares con evidencias
actualizadas, según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.
Se concluyó que las causas principales de fractura mandibular, fueron
los accidentes de tránsito y las agresiones físicas, siendo el sexo
masculino el mayormente afectado. Esta investigación es de tipo
teórica y descriptiva porque se fundamenta científicamente en las
variables de la investigación, a través de las consultas en internet, en
libros, y se enfoca en la predicción e identificación de las relaciones
que existen entre dos o más variables.
Palabras claves.
semirrígida.
Fractura
mandibular,
fijación
rígida,
fijación
IX
ABSTRACT
Mandibular fractures are the most common injuries that occur in accidents
involving the maxillofacial area and are directly influenced by the dental
factor, muscle and for location. The prominent position of the mandible in the
facial skeleton, gives a vulnerable location across from injuries; so it was vital
importance to know the anatomy of the lower jaw, the weak areas of the jaw
and recognize the signs and pathognomonic symptoms are evident in the
cases of mandibular fracture. Although it is common knowledge that the
treatment of these injuries should be performed in specialized hospitals, it
was detailed in this paper, previous maneuvers you can perform a general
dentist to improve the patient's condition, until it achieves the attention on a
hospital, which, given the various factors, will decide between conservative
treatments, such as fixing bimaxillary or surgical treatments such as rigid or
semi-rigid fixation. This research was conducted with the purpose of
analyzing mandibular fractures with updated evidence, by etiology,
diagnostics and treatment. It was concluded that the main causes of
mandibular fracture were traffic accidents and physical assault, being the
most affected males. This research is of theoretical and descriptive because it
is scientifically based on the research variables, through consultations on the
Internet, in books, and focuses on the prediction and identification of
relationships between two or more variables.
Keywords:
Mandibular
fracture,
rigid
fixation,
semi-rigid
fixation
X
INTRODUCCIÓN
La mandíbula es un hueso impar, medio y simétrico, que se une al cráneo
por medio de la articulación témporo-maxilar, la cual presenta una capsula
que contiene elementos anatómicos tales como: menisco articular, liquido
sinovial, ligamentos y músculos lo que le permite tener una relación de
oclusión con el maxilar superior y realizar movimientos de apertura, cierre,
protrusión, retrusión y lateralidad. Además está en la capacidad de contribuir
a acciones fundamentales como masticar, hablar, respirar y deglutir.
La posición prominente de la mandíbula en el esqueleto facial, le da una
ubicación vulnerable frente a los diferentes tipos de traumatismos.
Un traumatismo es cualquier lesión producida por un agente externo que
actúa de forma rápida e intensa sobre el organismo superando la resistencia
de los tejidos sobre los que recae la acción directa o indirecta.
Los traumatismos se pueden clasificar en:
•
Mecánicos: tras atropello, pelea, caída.
•
Físicos: por aplicación de calor, frío, lesiones por radiaciones.
•
Químicos: por contacto con sustancias ácidas o álcalis. (Mascareño,
Navarro, Caballero, Diaz, & Ojeda., 2004)
Una fractura es la solución o pérdida de la continuidad ósea y en el área
maxilofacial las más frecuentes son las fracturas mandibulares que
dependiendo de la intensidad del traumatismo pueden ser simples o
complejas, aisladas o acompañadas del compromiso de otros huesos de la
región facial. . Estas lesiones pueden producirse por impactos de baja
intensidad.
La atención inmediata es fundamental y debe ir encaminada a aliviar los
primeros síntomas, despejando las vías respiratorias, cohibiendo la
hemorragia y aplicando una técnica anestésica que disminuya el dolor y
1
mejore las condiciones del paciente, hasta que este reciba la atención
pertinente.
Las fracturas mandibulares, deben ser tratadas en centros hospitalarios
especializados, pero la atención oportuna es fundamental para la correcta
evolución del paciente. Por lo tanto, es de vital importancia, establecer un
buen diagnóstico y los principios del tratamiento que los odontólogos y/o
estudiantes de la carrera deben conocer como alternativa en el manejo de
las fracturas mandibulares.
Con el tratamiento adecuado se logra reducir, fijar y mantener los fragmentos
de la fractura mediante fijación rígida o semirrígida, pero para la elección de
este tratamiento se debe tener en cuenta factores como: acción muscular,
factor dentario y tipo de fractura.
El propósito de esta investigación es analizar las fracturas mandibulares con
evidencias actualizadas, según la etiología, medios de diagnóstico
y
tratamiento.
Esta investigación contiene la reseña histórica de las fracturas mandibulares,
se describe en detalle la anatomía del maxilar inferior, la clasificación de las
fracturas, junto con la etiología, diagnostico, atención inmediata y
tratamiento, también trata sobre la osteosíntesis con materiales reabsorbibles
y las complicaciones post-operatorias que se pueden presentar después del
tratamiento.
2
CAPITULO I
1.1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Las fracturas mandibulares producen alteraciones en los tejidos duros y
blandos que se traducen clínicamente con dolor, hemorragia y edema, lo que
requiere de un tratamiento adecuado inicialmente.
Por lo tanto los
odontólogos generales deben conocer las pautas y manejo de las
emergencias para indicar los procedimientos que conlleven a aliviar los
primeros síntomas, y encaminar a los pacientes a un centro de atención
especializado.
1.2
DESCRIPCION DEL PROBLEMA:
La mandíbula por su posición más prominente en la cara presenta mayor
tendencia a fracturarse en accidentes que comprometen el área maxilofacial.
Estas lesiones son producidas por
impactos,
ya sean estos, de alta
intensidad tales como: accidentes de tránsito, armas de fuego; o de baja
intensidad, como los provocados por iatrogenia, fracturas patológicas y
golpes. Los síntomas más frecuentes son: el dolor, cambios en la oclusión,
parestesia, edema y hemorragias.
Este tipo de traumatismo necesita la atención de tercer y cuarto nivel de
salud, con profesionales y centros hospitalarios especializados, que puedan
aplicar tratamientos adecuados, de acuerdo con el tipo de fractura y las
necesidades de cada paciente.
En el ecuador, es difícil acceder a este tipo de atención, debido a la mala
distribución del personal y de los hospitales, siendo los cantones y ciudades
pequeñas, los más perjudicados, puesto que no cuentan con los recursos
suficientes como los que existen en las ciudades principales; por lo tanto, se
hace necesaria la preparación de odontólogos y médicos generales, en la
atención oportuna de estas lesiones, para aliviar las condiciones iniciales,
hasta que el paciente logre llegar al centro hospitalario.
3
Un tratamiento inmediato adecuado mejora el pronóstico del paciente, pero
el inconveniente más común es que el profesional encargado de la atención
inmediata no está preparado para ofrecer un diagnóstico y tratamiento
oportuno en cada caso.
1.3
FORMULACION DEL PROBLEMA: En tal virtud, se plantea el
siguiente problema:
¿Cuáles son las pautas del procedimiento en el manejo de las emergencias
de fracturas mandibulares que conlleven a aliviar los signos y síntomas
iniciales?
1.4
DELIMITACION DEL PROBLEMA:
Tema: Estudio de las fracturas mandibulares, con evidencias actualizadas,
según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.
Objeto de estudio: Fracturas mandibulares
Campo de acción: etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.
Una fractura es la solución de la continuidad ósea, por lo tanto los
odontólogos y/o estudiantes de la carrera, deben conocer las alternativas en
el manejo inmediato de las fracturas mandibulares.
Área: Pregrado de la Facultad Piloto de Odontología, en la Universidad
Estatal de Guayaquil
Periodo: 2014-2015
1.5
PREGUNTAS DE INVESTIGACION:
•
¿Cuál es la definición de la fractura mandibular?
•
¿Cuál es la etiología de las fracturas mandibulares?
•
¿Cómo se clasifican las fracturas mandibulares según el factor dentario y
muscular?
•
¿Cuáles son los medios de diagnósticos utilizados para detectar una
fractura mandibular?
4
•
¿Cuáles son las maniobras terapéuticas inmediatas que el odontólogo
general debe llevar a cabo en una fractura mandibular?
•
¿Cuáles son los principios del tratamiento en una fractura mandibular?
1.6
FORMULACION DE OBJETIVOS:
1.6.1 OBJETIVO GENERAL:
Analizar las fracturas mandibulares con evidencias actualizadas, según la
etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
•
Establecer la definición de la fractura mandibular y las consideraciones
anatómicas relacionadas.
•
Identificar la etiología de las fracturas mandibulares.
•
Clasificar las fracturas mandibulares según el factor dentario y muscular
•
Plantear los medios de diagnostico utilizados en la detección de las
fracturas mandibulares.
•
Delimitar las maniobras terapéuticas inmediatas que debe llevar a cabo el
odontólogo general en caso de una fractura mandibular.
•
Determinar los principios de tratamiento para una fractura mandibular.
1.7 JUSTIFICACIÓN:
La prevalencia de las fracturas mandibulares representa la más alta
incidencia en los casos de traumatismo del área maxilofacial, por su posición
más vulnerable y prominente en la cara. Esta se presenta como fractura
aislada o asociada a politraumatismo, lo que influye en los procedimientos
encaminados a devolver la morfología anatómica normal.
•
CONVENIENCIA: En esta investigación se recopila la información
necesaria, sobre las fracturas mandibulares, la cual le resulta útil a la
comunidad odontológica, para ofrecer atención adecuada y oportuna a los
pacientes que presenten estas complicaciones.
5
•
VALOR TEÓRICO: Los signos y síntomas de las fractura mandibular
deben ser de conocimiento del odontólogo, para poder llegar a un
diagnóstico oportuno, entre ellos se puede observar edema de los tejidos
blandos, dolor, alteración en la oclusión, equimosis, parestesias, trismos,
alteración en los movimientos mandibulares, halitosis, entre otros.
•
IMPLICACIONES PRÁCTICAS: Aunque el tratamiento de la fractura
mandibular corresponde al tercero cuarto nivel de salud, La atención
inmediata y aplicación de tratamientos temporales, es fundamental para
ofrecerle tranquilidad y darle un mejor estado al paciente hasta que este
acuda a un centro hospitalario especializado.
•
RELEVANCIA SOCIAL: En el Ecuador la atención de los traumatismos
de alta complejidad están centralizados y quienes realizan los primeros
auxilios son muchas veces médicos y odontólogos durante su medicatura
rural, los cuales suelen desconocer los tratamientos de emergencia que
se deben realizar en esta situación, por lo que este trabajo va dirigido a
ellos, con la finalidad de establecer los principios del tratamiento de las
fracturas mandibulares.
1.7
VALORACION CLINICA DE LA INVESTIGACION:
Relevante: Debido a la necesidad que tiene el odontólogo general de
conocer las maniobras previas a realizar al
recibir un caso de fractura
mandibular que requiera de su colaboración para mejorar el estado del
paciente, hasta que pueda ser llevado a un centro especializado.
Concreto: Su redacción es concisa y clara. Con la información necesaria
sobre la temática expuesta.
Contextual: Aporta los elementos educativos necesarios, destinados a
solucionar un problema presente en la comunidad odontológica.
6
Factible: Se cuenta con los recursos bibliográficos necesarios para realizar
este trabajo y casos clínicos que resultan útiles para complementar la
temática.
Identifica los productos esperados: La alta frecuencia de las fracturas
mandibulares hace necesario plantear
alternativas en el tratamiento de
urgencia y de emergencia, que conlleven a aliviar los primeros signos y
síntomas.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES:
Una fractura es la solución o pérdida de la continuidad ósea, en el área
maxilofacial las más frecuentes son las fracturas mandibulares, estas pueden
ser ocasionadas por impactos de alta o baja velocidad. En los últimos años
se han propuestos diversos métodos de diagnóstico y tratamientos que se
pueden aplicar en estas lesiones. Este tema ha sido tratado ampliamente por
varios autores.
La mandíbula es un hueso en forma de U, fuerte y móvil, que contribuye en
realizar funciones como el habla y la masticación. Después de las fracturas
nasales, las mandibulares son los traumatismos faciales que se presentan
con más frecuencia. La causa son los impactos que se generan en el tercio
inferior de la cara, siendo los más frecuentes los accidentes de tráfico,
seguidos por las agresiones físicas, caídas, accidentes domésticos, armas de
fuego, explosiones o la práctica de deportes de alto riesgo. Estas lesiones
pueden provocarse por impactos directos e indirectos, causando fracturas
horizontales favorables o verticales desfavorables. (Yeste Sanchez, 2005)
El tratamiento de las fracturas mandibulares mediante los principios de la
técnica de Michelet-Champy, así como los establecidos por el grupo AOASIF,
basados en la exposición quirúrgica de la fractura, la reducción y
fijación de la misma mediante osteosíntesis rígida o semirrígida, han
resultado ser la mejor opción de tratamiento comparada con las técnicas
conservadoras. Estableciendo casi de inmediato las funciones fisiológicas y
mejorando las condiciones del post-operatorio. En la mayoría de los casos el
paciente puede ser dado de alta a las 24 horas, reduciendo los costos de
hospitalización y con la posibilidad de realizar apertura bucal, alimentación,
8
adecuado higiene y fonación. El tiempo de incapacidad es mucho menor que
las 6 semanas que se necesitan con la fijación bimaxilar.
(Maurette &
Maurette, 2005)
Todos los tratamientos de fractura mandibular tienen como objetivo
estabilizar la oclusión, para reducir y fijar los fragmentos, teniendo en cuenta
los detalles anatómicos que son indispensables para devolver la estética y
función del paciente. Debe considerarse que las condiciones de cada caso
son diferentes. Según el tipo de fractura, se debe tener en cuenta la acción
muscular la cual es muy fuerte en la mandíbula e influye directamente en la
zona del trazo de la fractura y de acuerdo a ello se selecciona el material que
deberá usarse en el tratamiento. También se debe valorar que tan
conveniente resulta dejar una pieza dentaria en el sitio de la fractura, ya que
puede convertirse en un foco infeccioso. El uso de la fijación interna rígida se
ha convertido en la mejor alternativa de tratamiento en fracturas que
presentan gran desplazamiento, expuestas o multifragmentadas.
(Reyes,
2008)
Una complicación es una situación secundaria a la patología. En el
tratamiento
de
las
fracturas
mandibulares,
pueden
presentarse
complicaciones relacionadas a la técnica de fijación bimaxilar tales como:
Pseudoartrosis, deformidad, infección, mioatrofia, maloclusión, lesiones
periodontales y extrusión de piezas dentarias, haciendo necesaria la
intervención quirúrgica. También existen complicaciones asociadas con las
técnicas de reducción abierta, entre ellas: infecciones, material de
osteosíntesis expuesto, separación del material; es indispensable llevar el
control
post-operatorio
de
cada
paciente
y
controlar
la
toma
de
medicamentos prescritos, para evitar futuras complicaciones. (Navarro Vila,
2008)
La fractura mandibular se refiere a la solución de continuidad ósea del
9
maxilar
inferior,
provocando
impotencia
funcional,
daños
estéticos,
problemas sociales y laborales. Para una correcta atención y solución de
estas lesiones se requiere de personal capacitado del primer, segundo y
tercer nivel de atención, servicios de urgencias aptos que le permita al
médico ofrecer un tratamiento oportuno a los pacientes con fractura
mandibular. Se debe evaluar los factores de riesgo de fractura mandibular
para
establecer
principios
de
prevención.
Siendo
los
accidentes
automovilísticos una de las causas más frecuentes de la fractura se
recomienda: usar el cinturón de seguridad, automóviles con bolsas de aire, y
no conducir en estado etílico. (Gonzales Robles Elsa, 2009)
Las
lesiones
mandibulares
en
los
niños,
presentan
características
anatómicas, fisiológicas y psicológicas, que marcan diferencias con las de
los adultos, esto se debe tener en cuenta para realizar un correcto
diagnóstico y tratamiento. Las fracturas que presentan poco desplazamiento,
pueden tratarse de forma conservadora, pero si por el contrario, tiene gran
desplazamiento de sus fragmentos, debe tratarse de forma similar a las de
los adultos, buscando reducción y estabilización utilizando dispositivos como:
placas, alambres, tornillos etc. Últimamente se han venido utilizando
materiales de fijación reabsorbibles los cuales han mostrado gran eficacia en
fracturas mandibulares en niños. (Cardenas, 2009)
En la actualidad con la innovación de materiales reabsorbibles, se han
ampliado las posibilidades para el tratamiento de fractura mandibular. En
cuanto al manejo de lesiones pediátricas, existe gran controversia entre la
utilización de fijación rígida la cual ofrece gran estabilidad de los fragmentos,
pero con la desventaja de que puede limitar el crecimiento óseo; y por otro
lado
los materiales reabsorbibles que han resultado ser una excelente
opción quirúrgica, pero los costos son muy elevados y existe menor
disponibilidad en el mercado. En cirugía maxilofacial, los materiales
reabsorbibles más utilizados son: ácido poliglicólico, ácido poliláctico, ácido
10
poly-alphahydroxy, polidioxanona y sus copolímeros. Estos materiales se
disuelven en fragmentos pequeños que son fagocitados por los macrófagos,
estos ácidos logran su
degradación mediante la hidrólisis. La completa
reabsorción se da dependiendo de la composición, entre los 6 meses y 4
años. (Rosales, 2009)
En la actualidad, con los avances en la biomedicina y el desarrollo de
materiales biocompatibles, la fijación interna mediante tornillos y miniplacas
es el método de elección para lograr la osteosíntesis. Michelet y Champy
aseguraban que en la mandíbula existen zonas ideales para realizar
osteosíntesis, estableciendo la línea ideal de Champy que va desde el
trígono retromolar, siguiendo la línea oblicua externa, hasta llegar al canino y
a partir de allí se dobla realizando un rectángulo, cuyo borde superior es la
prolongación de esta línea y el inferior queda cercano al borde inferior
sinfisario. En la técnica Michelet-Champy según la ubicación de la fractura se
utiliza: una miniplaca a nivel del ángulo mandibular, una miniplaca a nivel del
cuerpo mandibular y 2 miniplacas a nivel sinfisario para evitar las fuerzas de
torsión. Este procedimiento se ha llevado a cabo exitosamente mediante
anestesia local. (Haros & Villasana, 2010)
En
el
manejo
inicial
de
la
fractura
mandibular
se
debe
lograr:
permeabilización de las vías respiratorias, retirando los cuerpos extraños que
puedan causar obstrucción; El control de las heridas que puedan provocar
un sangrado profuso comprometiendo la volemia del paciente; Evaluar el
estado de conciencia y las funciones vitales del paciente.
En el manejo
inicial de estas lesiones se debe lograr estabilizar los segmentos, mediante
la instalación de arcos dentarios de Erich y bloqueo intermaxilar. El
tratamiento definitivo de las fracturas mandibulares puede lograrse de forma
ortopédica, mediante reducción cerrada o tratamiento quirúrgico, mediante
reducción abierta. (Mardones & Angeles, 2011)
11
El tratamiento de las fracturas de ángulo mandibular, ha generado gran
controversia en cuanto a si se debe usar una miniplaca, como establece la
técnica de Champy o es necesario el uso de 2 miniplacas. Se ha demostrado
que al usar dos miniplacas se genera mayor estabilidad, pero los resultados
de los estudios son diversos dando preferencia a una o a la otra técnica.
Aunque no se generaron estadísticas significativas, en este estudio en
particular se pudo comprobar que la utilización de una miniplaca en la línea
ideal de Champy,
generó menos complicaciones,
siendo una técnica
sencilla, con menor exposición del foco, menor disección, menos
desperiotización y
reducción de costos comparado con el
uso de 2
miniplacas. (García Cuenca, 2011)
La técnica de fijación intermaxilar, para la reducción y estabilización de las
fracturas mandibulares, se ha utilizado con éxito durante varios años e
incluso antes que la osteosíntesis mediante reducción abierta, pero esta
técnica ha presentado algunos inconvenientes tales como: Riesgo de
punción al cirujano, demasiado tiempo empleado, dificultad de alimentación,
imposibilidad para el habla, lesión en las piezas dentales y mucosa. Sin
embargo la fijación intermaxilar con alambre y ojales interdentales sigue
jugando un papel importante en la estabilización de la oclusión. La reducción
abierta y fijación interna de las fracturas mandibulares ha proporcionado una
correcta relación de oclusión, evitando el uso continuo de fijación
intermaxilar, la cual puede resultar molesta para el paciente. (Ernesto Lucio
Leonel, 2012)
Para lograr un diagnostico acertado en el caso de fractura mandibular, se
debe realizar una inspección clínica minuciosa, complementándola con un
estudio radiográfico. En la exploración, se debe prestar especial atención a
las vías respiratorias, las cuales pueden estar interferidas por fragmentos
óseos, coágulos sanguíneos o piezas dentarias. La lengua también puede
provocar asfixia, cuando toma una posición muy posterior, el profesional
12
puede solucionarlo realizando un punto de sutura que sujete la lengua al
proceso dental inferior. Se debe revisar detalladamente la historia médicoquirúrgica del paciente,
así como el uso de medicamentos
y posibles
alergias. (Roig & Molina, 2014)
2.2 BASES TEORICAS
2.2.1 RESEÑA HISTORICA:
A lo largo de la historia, en el intento de dar solución a los casos de fracturas
mandibulares, se han propuesto diversos
tratamientos
y se incluyen
algunos autores reconocidos tales como Kazanjian, Hipócrates, Champy,
Lane y Michelet, entre otros.
Edwin Smith en el siglo XVII a.C. hizo la primera descripción de fracturas
mandibulares; en sus papiros indica que cuando se trataba de una fractura
simple se daba solución con vendajes humedecidos con clara de huevo y
miel.
Aulus Cornelius Celsius unió los conocimientos griegos y romanos en un libro
al cual llamó Corpus hippocraticum donde se proponía que el fragmento
desplazado se reposicionara con los dedos y luego se atara con pelo de
caballo a los dos dientes contiguos. Como complemento del tratamiento el
paciente debía ingerir solo comida liquida y abstenerse de hablar. Celsius
también realizó estudios de la anatomía mandibular y fue quien por primera
vez describió los síntomas de la inflamación.
El doctor J. Gómez de la Maza el 7 de abril de 1875, hizo la resección y
desarticulación de la mitad de la mandíbula a causa de un tumor fibroso en el
ángulo, con resultados favorables.
Los materiales y las técnicas utilizadas han ido cambiando con el paso de los
años; En 1888 Schede utilizó como medio de fijación tornillos y placas de
acero, sin obtener resultados favorables debido a la corrosión y separación
del material.
13
Las primeras placas fueron diseñadas exclusivamente para fracturas
mandibulares. Las miniplacas
para osteosíntesis fueron introducidas por
Michelet en 1973 y desarrolladas luego por Champy y Lodde en 1975.
Michelet describió la técnica quirúrgica en
las fracturas mandibulares y
Champy estableció el fundamento científico de la técnica. El método fue la
fijación semirrígida después de una perfecta reducción manual anatómica y
funcional. Durante los años de 1970, Schmoker y Spiessl desarrollaron las
placas de compresión dinámica para la mandíbula, las cuales usaban la
colocación
de
tornillos
excéntricamente
para
generar
compresión.
Simultáneamente, Michelet empezó a usar miniplacas monocorticales no
compresivas. Champy usó un modelo de cantilever y mostró que el borde
superior mandibular era sujeto de tensión reproducible y el borde inferior era
sujeto de compresión. La zona de transición entre estas áreas es referida
como «línea de fuerza cero», corriendo a lo largo del nervio alveolar inferior.
Basado en estos descubrimientos biomecánicos, Champy recomendó el uso
de una miniplaca única de no compresión en el borde superior mandibular
para las fracturas de ángulo mandibular (técnica de Champy) (Lucio Leonel,
2012)
2.2.2 ANATOMIA DE LA MANDIBULA:
La mandíbula es el hueso más denso, prominente y el único móvil de la
cara, junto con la A.T.M, el plano oclusal y la musculatura realiza funciones
vitales como la deglución, masticación y fonación. Adicionalmente se le
confiere el papel de protección de la vía aereodigestiva y la lengua.
Tiene forma de U, compuesta por una parte horizontal denominada cuerpo y
dos verticales laterales llamadas ramas que
extremo superior, los cuales se unen al
presentan un cóndilo en el
cráneo mediante la articulación
témporo-mandibular.
Mediante un aparato muscular y ligamentoso la mandíbula se une a las
estructuras faciales y cervicales.
14
2.2.2.1 Cuerpo mandibular
En la cara externa también se observa un surco denominado línea oblicua
externa, la cual se extiende hasta el borde anterior de la rama ascendente.
El borde inferior presenta a cada lado de la línea media una depresión
rugosa denominada fosita digástrica que da inserción al vientre anterior del
músculo digástrico;
en el extremo posterior de este borde se observa el
canal facial dejado por el paso de la arteria facial.
El borde superior del cuerpo es denominado borde alveolar el cual contiene
en la mayoría de los casos 16 alveolos los cuales alojan a las piezas
dentarias de la arcada inferior.
La cara interna presenta en su parte media dos pares de protuberancias
denominadas apófisis geni, las cuales dan inserción, las superiores a los
músculos genioglosos y las inferiores a los músculos genihioideos.
La
superficie interna está dividida por la línea milohioidea (línea oblicua interna)
dando inserción al musculo milohioideo que se extiende desde detrás del
tercer molar hasta la línea media. Encima de esta línea y a los lados de las
apófisis geni se encuentra la fosita sublingual la cual aloja a la glándula
sublingual y en la parte posterior debajo de los últimos molares se presenta
la fosita submaxilar que aloja a la glándula de este nombre.
2.2.2.2 Rama ascendente
La rama
tiene forma rectangular y parte desde el extremo posterior del
cuerpo en forma ascendente, formando un ángulo denominado gonion o
ángulo mandibular el cual mide alrededor de 15 grados.
Para su estudio la rama ascendente presenta 2 caras y cuatro bordes.
•
En su cara externa presenta multiples rugosidades más marcadas en la
parte inferior para la inserción del músculo masetero.
15
•
En la cara interna de la rama, en su parte media y un poco por encima del
centro encontramos el orificio superior del conducto dentario inferior que
presenta en su parte anterior la espina de Spix para insertar al ligamento
esfenomandibular, este agujero es la entrada del conducto que aloja a
los vasos y nervios dentarios inferiores y tiene un recorrido intraóseo
hasta el orificio de salida que es el mentoniano. En la parte inferior del
orificio parte el canal milohioideo para los vasos y nervios milohioideos y
hacia la zona inferior
la rama presenta rugosidades para insertar al
músculo pterigoideo interno
•
El borde inferior es la continuación de la parte inferior del cuerpo
mandibular.
•
El borde posterior tiene forma de s itálica y es denominado parotídeo por
su contacto con la glándula parótida. Al unirse con el borde inferior
forman el ángulo mandibular o gonion.
•
El borde anterior es oblicuo y en su parte inferior forma una cresta
denominada buccinatriz que da inserción al músculo buccinador. En este
borde se forma un canal que se va separando a medida que desciende
continuándose con las líneas oblicuas interna y externa.
•
El borde superior presenta en el parte anterior, a la apófisis coronoides
que es plana y triangular y da inserción al musculo temporal. En la parte
posterior de este borde se encuentra la apófisis condílea, la cual junto con
el disco o menisco y la superficie articular del temporal forman la ATM.
En el cóndilo se observa la cabeza
(cubierta
por un fibrocartílago)
adherida a la rama ascendente por una parte estrecha que es el cuello
del cóndilo que presenta una fosita rugosa, la fosa pterigoidea la cual
inserta al músculo pterigoideo lateral.
El cóndilo y la apófisis coronoides se encuentran separados por la
escotadura sigmoidea la cual da paso a vasos y nervios maseterinos.
(Kustner, 1999)
16
2.2.2.3 Áreas débiles de la mandíbula
La mandíbula, a pesar de su consistencia, presenta zonas débiles,
propensas a la fractura por poseer paredes y corticales de poco espesor.
•
Cuello del cóndilo ( ausencia de hueso esponjoso y presencia de hueso
cortical)
•
ángulo mandibular (Cambio de dirección de los conductos de Havers y
mayor probabilidad de fractura si hay de terceros molares incluidos)
•
Área
del
agujero
mentoniano
(orificios
de
salida
de
paquetes
vasculonerviosos.
•
Proximidad de raíces de caninos.
•
Zonas edéntulas
•
Sínfisis mentoniana (fosa incisiva)
•
Presencia de condiciones patológicas.
2.2.2. Inervación y vascularización mandibular:
La inervación es dada por la tercera rama del trigémino, el nervio
mandibular. Este es un nervio mixto, es decir que tiene un ramo motor y otro
sensitivo. En su
nacimiento en el ganglio de Gasser este nervio es
puramente sensitivo y es en su descenso al paso por el agujero oval es
cuando se fusiona con la rama motora.
El nervio mandibular presenta 6 ramas colaterales y 2 terminales.
•
Las colaterales inervan la mayor parte de los músculos que ayudan en la
masticación estas son: Nervio recurrente meníngeo, Tronco témporobucal, Nervio temporal profundo medio, Tronco témporo-maseterino,
Nervio aurículo-temporal común para el periestafilino externo, pterigoideo
interno y musculo del martillo.
•
Las ramas terminales son el nervio lingual y Nervio alveolar inferior el cual
da origen al nervio milohioideo antes de atravesar el agujero dentario
17
inferior en donde penetra al conducto dentario inferior para inervar a
molares y premolares inferiores y a su estructura de sostén. Al nivel de
las raíces de los premolares se divide en dos ramas: la incisiva (interna)
que sigue un recorrido intraóseo e irriga a los incisivos y la mentoniana
(externa) destinada al mentón, encía, el labio inferior y surco vestibular
de incisivos, canino y primer premolar inferior.
La irrigación está dada por la arteria maxilar interna, la cual da origen a una
rama colateral descendente, la arteria alveolar inferior. Esta arteria da cuatro
ramos encargados de la irrigación mandibular: Ramas dentales (se originan
del conducto mandibular e irrigan la dentición inferior), Ramas peridentales
(irrigan las raíces y la pulpas dentarias), Rama mentoniana (sale del agujero
mentoniano e irriga el mentón), Rama milohioidea Desciende por el canal
milohioideo e irriga el suelo de la boca.
La vascularización de la A.T.M está dada por la arteria maxilar interna y la
temporal superficial ramas de la carótida externa.
Las venas de las estructuras perimaxilares y del sistema dentario drenan en
el plexo venoso pterigomaxilar que origina la vena maxilar interna y la vena
facial. (Norton, 2012)
2.2.2.5 Musculatura y movimientos mandibulares:
(Navarro Vila, 2008) “El aparato muscular ligado a la mandíbula se puede
dividir en un grupo posterior o “masticador”, compuesto por los músculos
maseteros, temporales y pterigoideos, cuya función es la de mover la
mandíbula hacia arriba, adelante y adentro; y un grupo anterior o “depresor”
compuesto por los músculos genihioideos, genioglosos, milohioideos y
digástricos”. La acción muscular puede actuar en una fractura en forma
favorable
(cuando acerca los fragmentos separados)
o desfavorable
(cuando separa los fragmentos)
18
La mandíbula
al ser
el único hueso móvil de la cabeza,
se mueve
mediante una compleja serie de actividades de rotación y traslación
tridimensionales y con la ayuda de los músculos masticadores está en la
capacidad de realizar movimientos tales como: apertura, cierre, lateralidad,
protrusión y retrusión.
Apertura: este movimiento se divide en dos etapas; en la primera,
los
cóndilos entran en rotación hasta lograr apertura de unos 25 mm; en la
segunda etapa el cóndilo entra en translación cuando la mandíbula excede
los 26 mm de apertura. En este movimiento actúan los músculos depresores
(genihioideo, milohioideo y vientre anterior del digástrico) Estos músculos se
insertan en el cuerpo de la mandíbula y por el otro extremo en el hueso
hioides.
Cierre: Es el movimiento de ascenso de la mandíbula, se logra mediante la
contracción de los músculos temporales, maseteros, pterigoideos internos y
los haces superiores de los pterigoides externos. Todos los músculos que
participan en la elevación mandibular, se insertan, en la rama ascendente y
por el otro extremo en el cráneo.
Protrusión: Este movimiento se da desde la posición intercuspídea hacia
adelante, el ligamento estilo-mandibular establece el límite anterior de este
movimiento. Actúa el musculo pterigoideo externo e interno.
Retrusión: (no funcional) Este movimiento se da desde la máxima
intercuspidación hacia atrás. Actúa el musculo temporal.
Lateralidad: estos movimientos laterales pueden ser derechos o izquierdos.
Hacia el lado que se dirija la mandíbula se denominara lado de trabajo y el
lado opuesto se llamara lado de balance o de no trabajo. Si el movimiento es
hacia el lado derecho, el cóndilo izquierdo se traslada hacia adelante, abajo y
adentro.
En este movimiento participa el pterigoideo interno. (Nigel
Palastanga D. F., 2007)
19
2.2.3 CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS MANDIIBULARES
TIPO DE
FRACTURA
REGION
ANATOMICA
FUNCION
MUSCULAR
MOVIMIENTO
ESTADO
Simple o
cerrada
sínfisis
favorable
Desplazada
Dientes en
DENTARIO
ambos
segmentos
Compuesta o
abierta
Proceso alveolar
Tallo verde
cuerpo
desfavorable
No
desplazada
Dientes en un
solo segmento
Edéntulo en
ambos
segmentos.
Patológica
ángulo
Indirecta
Rama
ascendente
conminuta
cóndilo
Complicada o
compleja
Apófisis
coronoides
Múltiple
Atrófica
Impactada
CUADRO 1: FUENTE: Martha Camacho Cubidez
2.2.3.1 Clasificación según el tipo de fractura:
•
Simple o cerrada: (no expuesta) No existe una herida abierta, es decir,
que no hay comunicación con el medio externo.
•
Compuesta o abierta: (expuesta) Existe comunicación con el medio
externo, a través de la mucosa, piel o membrana periodontal.
20
•
Tallo verde: La fractura se presenta en una cortical y la otra esta doblada
o intacta.
•
Patológica: Fractura sobre hueso patológico, con una enfermedad
preexistente.
•
Indirecta: La fractura se presenta en un punto diferente o distante al del
impacto.
•
Conminuta: El hueso se rompe en pequeños fragmentos, con diversos
trazos.
•
Complicada o compleja: Además de la fractura, se presenta daño o lesión
a los tejidos blandos adyacentes.
•
Múltiple: Existen 2 o más trazos de fractura, en el mismo hueso, sin
comunicación de uno son el otro.
•
Atrófica: (edéntula) se presenta en un hueso atrófico de una mandíbula
edéntula.
•
Impactada: se presenta cuando un fragmento de la fractura está
firmemente intruido en otro.
2.2.3.2 Fractura mandibular según la región anatómica: (anexo 1)
•
Línea media, sínfisis y parasínfisis: Ubicadas en la parte media de la
mandíbula y entre el área comprendida desde la cara distal de canino a
canino.
Suelen ir acompañadas de fracturas de cóndilo, son poco
frecuentes y presentan escaso desplazamiento. El trazo puede ser
oblicuo u horizontal y cuando es múltiple se observa un escalonamiento.
Al manipularlas se debe cuidar de dañar el nervio mentoniano.
•
Proceso alveolar: fractura en el hueso alveolar, puede comprometer o no
la pieza dentaria.
•
Cuerpo: Desde los caninos hasta el ángulo mandibular, usualmente
incluye el tercer molar. suele presentar escalonamiento y desplazamiento.
•
Angulo: Es muy frecuente y abarca el área comprendida entre el borde
anterior del masetero y la parte distal del tercer molar. Existen lesiones
21
subyacentes que hacen que esta zona sea más proclive a la fractura,
como la presencia de quistes foliculares y terceros molares.
•
Rama ascendente: Desde la parte superior del ángulo hasta el borde
inferior de la escotadura sigmoidea, son poco frecuentes y Suelen ser
causadas por impacto directo.
Si la fractura es longitudinal no hay
desplazamiento, pero si es transversal es desplazamiento se da por
acción del musculo temporal.
•
Apófisis coronoides: Es muy poco frecuente una fractura aislada de la
apófisis
coronoides. suelen producirse por cizallamiento asociado a
fracturas del arco cigomático. Presenta poco desplazamiento ya que la
inserción del musculo temporal lo impide.
•
Cóndilo: (Yeste Sanchez, 2005) “son las que se presentan más
frecuentemente debilidad a su débil estructura. La mayoría de las veces
son fracturas indirectas, por flexión o por cizallamiento y no es corriente
que alteren la oclusión, salvo la existencia de una mordida anterior.
Pueden ser Uni o bilaterales y se clasifican según el desplazamiento y la
superposición de fragmentos. Se considera como desviación grave
aquella que excede los 30° con respecto al fragmento distal, y
desplazamiento importante a aquella en la que la superposición de los
fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularización del
fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis
avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la
ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar
a anquilosis”.
Se clasifican en:
Fracturas sin luxación:
•
Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima
del músculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares).
22
•
Fracturas articulares de la región intermedia: la fractura se encuentra por
debajo del músculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).m
Fracturas de la base del cóndilo mandibular.
Fracturas con luxación:
• Luxación medial: La más frecuente.
• Luxación anterior.
• Luxación posterior.
• Luxación lateral. (Yeste Sanchez, 2005)
2.2.3.3 Fractura mandibular según la función muscular
Los músculos que se insertan en el maxilar inferior representan un papel
fundamental en los movimientos mandibulares, cuando se produce una
fractura, el movimiento de los mismos
puede resultar favorable o
desfavorable según la línea de la fractura.
Cuando la acción muscular tiende a unir los fragmentos de la fractura, será
favorable, pero si tiende a separarlos, será desfavorable.
Si la fractura se produce en el ángulo mandibular, la parte posterior será
traccionada hacia arriba, por lo tanto si la fractura se dirige desde el borde
inferior, hacia el borde alveolar y hacia adelante la acción muscular será
desfavorable; si por el contrario, la fractura se produce más adelante del
ángulo y con dirección distal, hacia el reborde alveolar, la acción muscular
será favorable. (Anexo 2)
(García Cuenca, 2011) “Cuando existe una fractura a nivel del ángulo
mandibular, se crea un gap a nivel de la superficie superior por la acción
opuesta que realizan los músculos elevadores, que rotan la rama mandibular
hacia arriba y adelante, y los músculos depresores que rotan el cuerpo
mandibular inferiormente. Así, la superficie dentada o superior de la
mandíbula sufre “tensión” o separación, mientras que la basal mandibular
sufre “compresión” y los fragmentos se mantienen posicionados”
23
2.2.3.4 Fracturas según el estado dentario
La presencia de piezas dentarias, hace que el hueso circundante tenga un
mayor aporte sanguíneo, cuando los dientes se pierden, disminuye la
vascularidad en esa zona y por lo tanto el hueso se hace más frágil,
quebradizo y
propenso a una fractura mandibular atrófica. Según la
presencia de piezas dentarias podemos clasificar las fracturas mandibulares
en:
Clase 1: Dientes a ambos lados
Clase 2: Dientes a un solo lado de la fractura
Case 3: Zona de fractura edéntula
Los dientes también son un factor indispensable al momento de elegir el
tratamiento correspondiente en cada caso, pues suelen ser un buen pilar de
anclaje para las férulas. (García Cuenca, 2011)
2.2.4 ETIOLOGIA DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES:
Debido a su posición prominente en la cara, la mandíbula suele estar
involucrada en la mayoría de los accidentes del área maxilofacial.
Estas lesiones son producidas por
impactos,
ya sean estos, de alta
intensidad tales como: accidentes de tránsito, deportivos, armas de fuego,
explosiones y agresiones físicas; o de baja intensidad como los provocados
por iatrogenia, fracturas patológicas y golpes leves.
Según la revisión bibliográfica, Los accidentes de tránsito suelen ser la
mayor causa de fractura
con un 43%, agresión física 34%,
laborales 7%, caídas 7%, accidentes deportivos 4 %,
accidentes
y el restante se
distribuye entre las demás causas.
(Gonzales Robles Elsa, 2009) “Las fracturas mandibulares afectan
principalmente adultos jóvenes (64 % del total de los casos) con un rango de
edad desde los 15 a los 29 años, y predomina en el sexo masculino (90 %)”
24
La mayoría de las fracturas ocurren en el sexo masculino en una proporción
de 3:1 debido probablemente a que la mayor cantidad de conductores son
hombres y el mayor número de asaltos compromete a niños y hombres. El
35% de las fracturas mandibulares ocurren en individuos en edades
comprendidas entre 20 y 30 años. A pesar de muchas variables que existen,
no hay duda que los accidentes de tránsito y asaltos son las causas
primarias de fracturas en el mundo. (César David Castillo, 2005)
(Solis, 2003) “Las estadísticas de estas lesiones varían de país a país, y es
claro que algunas de estas variaciones pueden ser atribuidas a factores
sociales, culturales y del medioambiente. La etiología es variada y se ha
sugerido que la violencia interpersonal ha sido remplazada por los accidentes
de tráfico carretero como la principal causa de fracturas mandibulares”
2.2.5 DIAGNOSTICO:
Para obtener el diagnóstico se realiza una exploración clínica y radiográfica.
2.2.5.1 Diagnostico clínico
Es conveniente realizarlo antes de que aparezca la tumefacción de los
tejidos para tener un mejor acceso y visualización. En la exploración clínica
se encuentran signos y síntomas que evidencian la fractura mandibular:
•
Edema: se produce la inflamación de los tejidos blandos circundantes,
causando asimetría facial y sintomatología dolorosa a la palpación
•
Impotencia funcional: Presencia de dolor en los movimientos de apertura
y cierre y en la mayoría de los casos se imposibilidad de abrir la boca;
por lo tanto se hace difícil el acto de comer o hablar.
•
Alteración de la oclusión: Cuando el paciente tiene piezas dentarias se
puede observar una oclusión inapropiada y este signo nos ayuda a
obtener un diagnostico más certero y rápido. (anexo 3)
Prognatismo: podría haber fractura con luxación de la ATM.
25
Mordida abierta anterior o retrognatia: fractura bicondílea
Mordida abierta bilateral: fractura de Angulo y parasinfisária.
Mordida abierta posterior: podría haber fractura del proceso alveolar
anterior o parasinfisária.
Mordida cruzada posterior puede ser por fractura de sínfisis con
concomitante condilar
•
Movilidad y desplazamiento: Para hacer esta prueba se deben utilizar las
dos manos, una para estabilizar la rama y la otra para hacer la
manipulación a nivel de la sínfisis, con esto podemos observar si hay
movilidad o desplazamiento anormal.
•
Contusión y equimosis: Suele observarse en la encía, lengua y demás
tejidos blandos.
•
Movimientos mandibulares anormales: La amplitud de apertura en
condiciones normales es de 35-40 mm en caso de ser menor se
considera anormal. En una fractura al realizar movimientos mandibulares
como apertura, cierre y protrusión, se desvía la mandíbula de un lado a
otro. Cuando la fractura es en el cuello de un cóndilo, en un movimiento
de apertura la mandíbula se desviará hacia el lado afectado.
•
Deformidad. Además de la asimetría producida por el edema, el
desplazamiento, intrusión o pérdida de los fragmentos fracturados
también producen alteración en la forma de la cara.
•
Parestesia, anestesia o disestesia: En una fractura
mandibular al
perderse la continuidad ósea, suele también producirse la sección de
algunos de los nervios que atraviesan la zona, tal es el caso del dentario
inferior causando parestesia en la hemiarcada
afectada, en el labio
inferior, las partes blandas del mentón, encía y surco vestibular. Si se
produce la sección del nervio lingual se verá afectada la lengua, la
mucosa sublingual, las glándulas sublingual y submaxilar y toda la encía
lingual de las piezas dentarias inferiores. En caso de la sección del nervio
26
bucal se produce la parestesia del buccinador, del carrillo, la encía y
surco vestibular de los molares y segundo premolar.
•
Trismus: es un espasmo doloroso de los músculos masticadores que
limita la apertura bucal normal y es producido por alguna lesión a los
nervios circundantes.
•
Crepitación: Se produce al cerrar y abrir la boca por el roce entre los
fragmentos de la factura.
•
Halitosis: es característica de las fracturas mandibulares debido a la
fetidez que produce los restos de alimentos, mucus y coágulos.
En la inspección clínica es importante realizar una palpación bilateral, para
comparar los dos lados y detectar hundimientos, asimetrías o cuerpos
extraños. También resulta útil, hacer que el paciente muerda con presión
algún objeto y el dolor se localizará en la zona de la fractura. (Roig & Molina,
2014)
2.2.5.2 Exploración radiográfica:
Aunque la exploración clínica es muy efectiva en el diagnostico de una
fractura mandibular, la evaluación radiográfica es un excelente complemento
para ver la relación con los dientes y localizar la extensión y dirección de la
fractura.
En la radiografía podemos observar la existencia de un proceso patológico
en el hueso, fragmentos desplazados y cuerpos extraños.
Radiográficamente la fractura se ve como un línea radiolúcida anormal
dentro de los límites del hueso y dientes.
•
Periapical: es muy útil para ver las fracturas alveolares, el estado del
diente y las estructuras de soporte.
•
Oclusal: permite observar la arcada completa, el estado de los alveolos y
los dientes. (anexo 4)
27
•
Proyección de Towne: útil para observar la región subcondilea y condilea,
las fracturas en el cuello del cóndilo y su desplazamiento mesial.
•
Lateral del cráneo: permite comprobar la existencia de la fractura y el
grado de desplazamiento de la misma. se puede observar la región del
ángulo mandibular y rama ascendente.
•
Ortopantomografía: proporciona una visión panorámica de la mandíbula y
el sistema dentario, es
útil para el estudio de la zona sinfisiaria y
parasinfisária, el cuerpo mandibular, el ángulo, la rama ascendente, el
cóndilo y la apófisis coronoides. por lo tanto es una de las radiografías
más útiles para el estudio de fracturas mandibulares. (anexo 5)
•
Submento vertex (basal) se observa en cóndilo en una posición axial y su
relación con la cavidad glenoidea.
•
Posteroanterior (Caldwell): se observa el desplazamiento lateral de la
rama, el cuerpo, el ángulo y la sínfisis
•
Transfaringea: facilita la visión de las fracturas en el área condilar.
•
Lateral de la articulación temporomandibular: es una proyección
transcraneal, para observar el estado de las articulaciones témporo
mandibulares.
•
Proyección antero-posterior del cráneo: es útil para localizar el lugar de la
fractura y el grado de desplazamiento.
•
Tomografía
axial
computarizada:
se
observan
claramente
los
componentes de la atm y las fracturas condilares. esta técnica permite ver
con mayor claridad los detalles que no pueden observarse en las
radiografías convencionales, provee mayor información sobre el estado
mandibular. proporciona una imagen más confiable y permite ver la
mandíbula desde diferentes puntos incluyendo proyección horizontal. su
desventaja es que tiene un costo elevado y necesita mayor tiempo de
exposición a la radiación. (Yeste Sanchez, 2005)
28
2.2.6 ATENCION INMEDIATA EN CASO DE FRACTURA MANDIBULAR:
El tiempo transcurrido desde el momento que se produce la fractura, hasta
llegar al centro hospitalario, es fundamental para la evolución del paciente.
Cuando el paciente presenta un trauma facial se debe seguir un protocolo
fundamental que consiste en:
•
Asegurar las vías respiratorias: El control de la vía aérea es la
preocupación primordial del profesional. Los conductos que dan paso al
aire pueden estar obstruidos por fragmentos de hueso, coágulos, dientes,
proceso inflamatorio y cuerpos extraños, por lo tanto se deben despejar
para permitir el paso de aire. Si no se cuenta con un sistema de succión,
puede realizarse con los dedos.
Se debe comprobar que el paciente
pueda respirar por sí solo, escuchando su respiración, observando el
movimiento del pecho y sintiendo la circulación de aire por la boca o la
nariz. Se puede complementar con la auscultación del murmullo vesicular.
•
Control de hemorragias y circulación sanguínea: Comprobar el pulso y la
presión arterial. La disminución del flujo sanguíneo puede causar daños
irreparables y pérdida de conciencia. En caso de hemorragia se debe
aplicar presión en el punto sangrante con una compresa estéril y ligar los
vasos que sean visibles. Es
importante controlar la temperatura para
evitar la hipotermia.
•
Control neurológico: su función es determinar el estado de conciencia del
paciente, corroborando la sensibilidad, fuerza, motilidad y estado de las
pupilas. Para comprobar el estado de conciencia se debe observar si el
paciente se encuentra en estado de alerta o inconsciente y si responde a
estímulos verbales y dolorosos. (Mardones & Angeles, 2011)
•
Una vez asegurados los signos vitales del paciente se puede proseguir a
realizar el examen clínico local mandibular. El primer objetivo es reducir el
dolor aplicando un bloqueo anestésico troncular, para darle confort al
paciente y realizar las maniobras necesarias tales como la reducción de la
29
fractura mandibular, en la cual puede colocarse una venda desde el área
inferior del mentón hasta la región de la sutura parieto-occipital.
El paciente empieza una reacción inflamatoria y dolorosa por lo que resulta
útil prescribirle medicamentos para aliviar los primeros síntomas, tales como
diclofenaco sódico de 75 mg o Ketorolaco de 30 mg cada 6 horas, por vía
parenteral.
La Antibioticoterapia se debe aplicar desde el momento que se detecta la
fractura para disminuir el riesgo de una infección, más aún si la fractura está
expuesta donde la contaminación ha sido inevitable.
2.2.7 TRATAMIENTO
El tratamiento está enfocado a restituir la posición y la función mandibular y
darle la mejor estética posible al paciente. Esto se realiza por medio de
dispositivos de fijación que se logran mediante tratamientos conservadores o
tratamientos quirúrgicos. Antes de realizar cualquiera de los tratamientos
debe hacerse la eliminación de procesos patológicos y focos infecciosos,
como restos radiculares, quistes, bolsas periodontales.
El objetivo principal del tratamiento de las fracturas mandibulares es
restablecer la oclusión normal y la función d la mandíbula, se debe lograr:
•
Reducir la fractura a su posición normal
•
Restaurar la relación oclusal.
•
Mantener los fragmentos en su posición
•
Prevenir infecciones
•
Rehabilitación gradual del paciente
El tratamiento puede ser temporal o definitivo.
•
TEMPORAL: Mantener los fragmentos con el mayor contacto posible, para
ofrecerle bienestar al paciente. Puede utilizarse un vendaje capelina
mandibular o el vendaje de Barton.
30
•
DEFINITIVO: Reducir la fractura y mediante el uso de diferentes
dispositivos se mantienen unidos los fragmentos, en correcta posición
hasta la cicatrización.
La decisión de si se hace el tratamiento por vía cerrada o abierta depende de
varios factores tales como: tipo de fractura, grado de desplazamiento,
perdida de tejido, factor dentario, factor muscular favorable o desfavorable,
estado general del paciente2.2.7.1 Reducción cerrada (tratamiento conservador)
Puede considerarse como un tratamiento temporal hasta que el paciente
pueda acudir a un centro hospitalario o definitivo cuando el factor dentario es
favorable, en fracturas simples y que no necesitan de intervención quirúrgica
para reducir los fragmentos a su posición.
•
Ventajas:
Menor costo y tiempo operatorio
No es necesario un centro hospitalario
No requiere alta experiencia
Conservadora, reduce el daño tisular.
Proceso de cicatrización secundario.
Se realiza bajo anestesia local.
No requiere la exposición quirúrgica del hueso
•
Desventajas:
No se logra la reducción completa de la fractura
Menor consolidación ósea
Difícil higiene
31
Debilidad muscular
Peligro de punción con los alambres.
Lesiones periodontales y en algunas ocasiones dentarias
•
Indicaciones:
En fracturas estables y sin desplazamiento.
Fracturas favorables o incompletas
Cuando no hay alteración en la oclusión.
Fracturas en infantes con gérmenes dentarios.
•
Técnicas de Reducción cerrada:
Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas
mandibulares así como una opción coadyuvante apropiada para otras
técnicas.
•
Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.
•
Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitúan
perpendicularmente ocho varillas semicirculares.
•
Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el
tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apófisis alveolares.
•
Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.
•
Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo
intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.
•
Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas edéntulas.
•
Ligaduras dentarias:
Ligadura sobre un arco.
Ligadura de Ducloz-Farouz.
Ligadura de Dingman.
•
Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o
por cerclaje perimandibular transmaxilar.
32
•
Fijación intermaxilar: Se logra reducir la fractura mediante la fijación de
dos arcos, uno a la mandíbula y otro al maxilar, que ejercen presión de
una arcada sobre la otra. Esta inmovilización deberá mantenerse durante
4 semanas en los niños y seis semanas en los adultos. Una vez retirado
el bloqueo el paciente deberá asistir a terapia de rehabilitación, para
devolver la correcta función muscular y oclusal.
La fijación maxilo-mandibular se puede lograr mediante la colocación de
férula con alambre de acero de 0.4 mm e interposición de bandas
elásticas o con la confección de ivys u ojales interdentales. (Anexo 6-7)
(Yeste Sanchez, 2005)
La recomendación principal para un paciente que tenga fijación intermaxilar
es mantener una dieta líquida durante la inmovilización, ingerir los
medicamentos prescritos por el profesional y hacer énfasis en la higiene
bucal.
2.2.7.2 Reducción abierta (tratamiento quirúrgico)
Este tratamiento está indicado en fracturas de mayor compromiso, cuando no
se puede lograr la reducción de las mismas con el tratamiento conservador o
cuando existen fracturas asociadas.
Mediante la exposición quirúrgica del foco de la fractura se logra una mejor
visibilidad y fijación de la misma, sin embargo, para determinar el tipo de
tratamiento a ser aplicado se debe tener en cuenta: el grado de
desplazamiento, pérdida ósea, cantidad de fragmentos, longitud y dirección
de la fractura.
El abordaje quirúrgico suele ir acompañado de
fijación
intermaxilar la cual ayuda a restablecer la oclusión, prevenir la retrooclusion y
darle estabilidad a la fractura.
En la reducción abierta se utiliza la osteosíntesis que s un tratamiento que se
aplica a las fracturas, en el cual, se logra la reducción y fijación de los
fragmentos mediante la utilización de dispositivos como: alambre, placas,
33
clavos, tornillos. Pines, entre otros. Estos están hechos de materiales como
acero, aleaciones de titanio y polímeros. (Anexo 8)
•
Ventajas:
Se logra la reducción anatómica de los fragmentos
Evita el desplazamiento de la fractura
Mejor cicatrización ósea
Se puede realizar sin la fijación intermaxilar y si esta es necesaria se
mantiene por menor tiempo.
Mejor capacidad de higiene
Fácil alimentación
No produce atrofia muscular
•
Desventajas:
Mayor costo y tiempo operatorio.
Requiere un cirujano con experiencia y centro hospitalario especializado
Riesgo de lesión de tejidos, dientes, músculos, vasos y nervios
Cicatrices
Mayor riesgo de maloclusión.
•
Indicaciones:
Fracturas complejas y con compromiso de tejidos blandos.
Fracturas conminutas
Fragmentos con desplazamiento
Pacientes donde en los que no se puede realizar fijación intermaxilar
Fracturas asociadas a patologías óseas
Pacientes edéntulos
34
Perdida de estructura ósea
2.2.7.3 Vías de abordaje quirúrgico
Abordaje intraoral: Estos pueden ser labiovestibulares o subgingivales, el
acceso por esta vía, limita el campo de acción quirúrgico, pero conserva la
estética del paciente. Se debe tener mayor precaución en la zona donde
emerge el ramo mentoniano del nervio dentario inferior. Es útil en fracturas
del cuerpo de la mandíbula y parasinfisarias. (Anexo 9)
Abordaje extraoral: Son incisiones cutáneas, que tratan de seguir los
pliegues de la piel, requiere extremo cuidado para no lesionar el nervio facial.
Entre ellos se encuentran:
•
Acceso peri auricular. En fracturas del cuello del cóndilo
•
acceso retromandibular: fracturas de cóndilo, rama ascendente y ángulo
•
Acceso submandibular: fracturas subcondileas y de ángulo (Anexo 10)
•
Acceso tipo lifting: fracturas de cóndilo
•
Submental: fracturas sinfisiarias
•
A través de la herida
2.2.7.4 Carga soportada y compartida:
Para la correcta elección del sistema de carga a aplicar se debe tener en
cuenta: la capacidad de resistencia del hueso, el grado y extensión de la
lesión, la calidad de hueso remanente y la demanda biomecánica.
•
Carga soportada: Cuando el hueso es débil y el material de osteosíntesis
debe soportar toda la carga. Esta se utiliza en cirugías reconstructivas
donde se ha perdido o hubo la necesidad de extraer gran parte de
estructura ósea ( Anexo 11) debido a diversas patologías tales como
quistes, tumores, hueso osteoporótico, osteomielitis, etc. También es
utilizada en casos de fracturas infectadas, con defecto o perdida de
fragmentos.
35
En estos casos es recomendable utilizar una placa de reconstrucción de
soporte de carga como los sistemas cerrojados y sistemas 2.4 de
reconstrucción. (Anexo 12)
• Carga compartida: Cuando el material de osteosíntesis comparte la carga
con el hueso, dándole estabilidad a la mandíbula. En estos casos el
paciente y la estructura ósea se encuentran en estado óptimo para
alcanzar la cicatrización de la fractura y los dispositivos de fijación son un
complemento.
En estos casos se utilizan miniplacas, placas de compresión y con
tornillos de fijación bicortical. (García Cuenca, 2011)
2.2.7.5 Técnicas de fijación mandibular.
La fijación de los segmentos de una fractura se puede lograr mediante
diferentes dispositivos que fijen los fragmentos óseos desplazados. Dentro
de estos implementos se encuentran placas, alambres, miniplacas de titanio,
pernos, pines, clavos, etc. Dependiendo del material y técnica utilizada se
denominara fijación interna semirrígida y fijación interna rígida.
Fijación interna semirrígida: (Anexo 13) Con esta técnica se logra la
fijación de los fragmentos por medio de osteosíntesis alámbrica e
inmovilización maxilo-mandibular, permitiendo así los micromovimientos que
inducen a la cicatrización secundaria, es decir, la formación de un callo óseo
perióstico. El objetivo es lograr estabilidad pero sin interferir con el proceso
normal de regeneración del hueso. En este caso el tiempo de consolidación
ósea y de recuperación funcional serán más largos.
Fijación interna rígida: (Anexo 14) (Maurette & Maurette, 2005) “Los
ortopedistas y cirujanos generales fueron quienes desarrollaron los principios
de la fijación interna rígida, por esta razón la mayoría de los principios de FIR
en el tratamiento de las fracturas faciales se basan en los principios
establecidos en la ortopedia”.
36
Es una técnica de fijación fuerte, que se aplica directamente al hueso y no
permite movimientos. Con este método se activa el uso de estructuras
esqueléticas en el proceso de cicatrización, la cual se logra por primera
intención, es decir, que no implica la formación de callo óseo, por lo tanto, se
reduce el tiempo de consolidación ósea y se recuperación funcional. En esta
técnica se utilizan dispositivos tales como: placas de compresión dinámica,
placas de reconstrucción no compresivas, placas de compresión dinámica
excéntrica, tornillos monocorticales o bicorticales,
entre otros. Este
procedimiento se realiza en condiciones totalmente asépticas.
El objetivo de la fijación rígida es mantener la presión interfragmentaria y
rigidez suficiente, hasta que se produzca la unión ósea
Las ventajas de esta técnica son:
•
Mayor rapidez en la cicatrización ósea
•
Mayor estabilidad de los fragmentos.
•
Elimina o reduce el tiempo de fijación intermaxilar
•
Mejor estabilidad y mayor seguridad post-operatoria
•
Reduce la mioatrofia e inconformidad post-tratamiento.
•
Mejora la capacidad de higiene bucal (Castillo, 2004)
2.2.7.6 Técnica de Champy
En la década de los 70, gracias a los estudios de biomecánica experimental
de Michelet en mandíbula, modificados posteriormente por Champy, se
desarrolló un sistema de osteosíntesis que garantiza la curación de las
fracturas sin bloqueo intermaxilar y sin compresión, revolucionando la técnica
de fijación rígida de las fracturas mandibulares con la publicación del uso de
miniplacas en «zonas ideales de osteosíntesis. Los citados autores llegaron
a establecer la línea ideal para realizar la osteosíntesis mandibular, por
medio de abordajes intraorales, empleando material de osteosíntesis
formado por placas de menor tamaño y grosor que las promovidas por el
37
grupo de la Asociación de Osteosíntesis/Asociación Suiza de Estudios de
Fijación Interna utilizando tornillos monocorticales para su fijación al hueso.
El
principio de la técnica Champy, es
monocortical y
aprovechar
eliminar las fuerzas de tensión
las fuerzas de compresión,
utilizando
miniplacas en la linea ideal segun Champy. (Anexo 15)
Esta línea ideal abarca desde el borde externo del trígono retromolar para
seguir la línea oblicua externa mandibular, hasta el nivel del canino; a partir
de aquí, la línea ideal se dobla dibujando un rectángulo cuyo borde superior
sería la prolongación de la citada línea, y el inferior una línea cercana al
borde inferior sinfisario, paralela a la anterior.
Se recomienda colocar las placas del siguiente modo: en el ángulo
mandibular, la miniplaca se coloca en la zona ancha de la línea oblicua
externa y en el cuerpo mandibular, por detrás del agujero mentoniano,
ubicándola en la base del proceso alveolar.
En la región sinfisaria, entre los dos agujeros mentonianos, se colocarán dos
miniplacas para evitar las fuerzas de torsión, situándose una en la región
subapical y otra en el borde inferior de la mandíbula. (Haros & Villasana,
2010)
Los objetivos de esta tecnica son:
•
Reducción anatómica de los fragmentos de la fractura
•
Fijación estable, sin dolor y que permita movilidad temprana.
•
Mantener la irrigacion en los fragmentos y en los tejidos circundantes.
•
Las placas deben ser pequeñas y que se puedan contornear, para una
mejor adaptación.
2.2.8 OSTEOSÍNTESIS CON MATERIALES REABSORBIBLES.
(Cembranos, 2004) “La aparición y popularización de la combinación de
ácidos poliláctico y poliglicólico, ha hecho que estos nuevos materiales se
38
utilicen cada vez más. Pocas dudas quedan ya en su aplicación pediátrica,
pero todavía suscita controversia su utilización en cirugía maxilofacial de
adultos”.
Casi todos los materiales reabsorbibles utilizados en la osteosíntesis están
compuestos por copolímeros reabsorbibles como el ácido poliláctico y ácido
poliglicólico. Estos están distribuidos en proporciones variables de acuerdo a
la resistencia frente a tiempo de reabsorción, según el que predomine.
La degradación se produce primero a través de hidrólisis y después
mediante la fagocitosis de los fragmentos por los macrófagos que convierte
los restos de polímeros en agua y dióxido de carbono.
En cirugía maxilofacial, el uso de osteosíntesis reabsorbibles se aplica en:
Cirugía Ortognática, traumatología y Cirugía Craneofacial. La fijación que se
obtiene con estos materiales es menor que la que se logra con el titanio. En
las fracturas mandibulares tratadas con estos materiales, no se ha observado
movilidad de los fragmentos, por el contrario en las osteotomías maxilares
segmentadas si se ha presentado tal movilidad, siendo por lo tanto una
osteosíntesis semirrígida. (Cembranos, 2004)
(Cardenas, 2009) ” Entre las desventajas de estos sistemas podemos
mencionar que necesitan de un proceso de esterilización a base de
irradiación o mediante otros procedimientos, como con el oxido de etileno.
Se debe considerar además que: la reesterilización de estos sistemas no es
posible; el grosor de las
Placas (para la misma resistencia, se necesita un mayor grosor en las placas
resorbibles que en las de titanio); la no visualización radiográfica (que puede
obstaculizar diagnósticos radiográficos cuando se trata de evaluar problemas
de consolidación) y el elevado costo”
39
2.2.9 COMPLICACIONES POST- OPERATORIAS EN EL TRATAMIENTO
DE FRACTURAS MANDIBULARES.
Las complicaciones después del tratamiento de las fracturas suelen ser
frecuentes y en la mayoría de los casos se asocia a las malas condiciones
sistémicas del paciente, el deficiente cuidado nutricional, abandono de la
Farmacoterapia y la práctica de hábitos tales como fumar o ingerir bebidas
alcohólicas, lo cual retrasa y complica los procesos de cicatrización.
Las complicaciones más frecuentes son:
•
Maloclusión: se presenta cuando no se alcanza una reducción adecuada
de la fractura, es decir que se logra la oclusión pretraumática del
paciente, este problema es más frecuente cuando se utilizan placas de
compresión y tornillos bicorticales. si el defecto es mínimo puede
corregirse mediante tratamientos ortodóncicos o facetas de desgaste
dentario, pero si la discrepancia es mayor debe acudirse de nuevo al
tratamiento quirúrgico.
•
Retraso en la cicatrización: esto ocurre cuando a pesar de que los
segmentos de la fractura están estables y ya ha pasado el tiempo
suficiente, aun se observa radiográficamente la línea de fractura. el
paciente no presenta dolor ni movilidad de los fragmentos.
•
Infección: es la más frecuente de las complicaciones, suele estar
asociada a la no eliminación de focos infecciosos, tales como: restos
radiculares, bolsas periodontales, procesos carios, etc. también se
relaciona con una deficiente fijación de los segmentos y mayor aun en
pacientes fumadores. debe tratarse con Antibioticoterapia de amplio
espectro. si la infección no se reduce, sino que por el contrario, produce
un absceso, secuestro óseo u osteomielitis, debe considerarse el
desbridamiento de los tejidos y en caso extremo el legrado y reemplazo
del material de osteosíntesis por placas de reconstrucción.
40
•
Pseudoartrosis o ausencia de consolidación: se presenta, cuando
después de haber transcurrido el tiempo suficiente, aun hay movilidad de
los segmentos, acompañada de dolor. la causa puede estar asociada a la
mala reducción y fijación de los fragmentos, herida infectada, deficiente
vascularización, factores sistémicos, ingesta de corticosteroides, anemia,
diabetes y edad avanzada. en este caso debe acudirse a una nueva
cirugía, con legrado para eliminar el fibrocartílago defectuoso, lograr una
correcta fijación y si es necesario utilizar un injerto óseo.
•
Separación del material de osteosíntesis: sucede cuando el material
elegido no resultó ser el adecuado o fue colocado en una posición
incorrecta que provocó la rotura. si ya se ha logrado la consolidación ósea
puede retirarse el material de fijación, pero si aun no se logra consolidar
este debe ser sustituido.
•
Material de osteosíntesis expuesto: la exposición del material puede ser
causada por dehiscencia pos-operatoria de la herida, es común en
pacientes inmunosuprimidos, irradiados, alcohólicos y fumadores. la
exposición también puede ser provocada por infecciones que necesitan
drenaje.
•
Lesiones sensitivas: suelen ser comunes en fracturas causadas por arma
de fuego y en cualquiera que tenga gran pérdida de sustancia ósea.
pueden resultar en parestesia, anestesia o disestesia. si la lesión
sensitiva fue producto de la manipulación de los nervios circundantes
durante la cirugía, esta puede ceder al cabo de un tiempo, pero si es el
resultado de la pérdida de sustancia nerviosa el daño será permanente.
(René A Rojas S, 2002)
(Bhatt, 2003) “Se estudiaron 172 pacientes de 1998 a 1999 y se colocaron
359 placas de marca Martin Modular, Leibinger, Luhr, Martin Champy,
Synthes y otras. Se retiraron 51 placas de 28 pacientes. 67% de las placas
retiradas estaban sintomáticas, siendo la infección la causa más común
41
(43%), luego dehiscencia (18%) y dolor (12%). La mayoría habían sido
colocadas por trauma y la región donde más se presentó fue en el ángulo,
seguido de la parasínfisis. En total se presenta que del 10 al 15% de las
placas colocadas, deban ser retiradas y lo más probable es que sea dentro
del primer año”.
42
2.3
MARCO CONCEPTUAL
Abordaje: procedimiento quirúrgico mediante el cual un órgano o una parte
del mismo queda expuesto.
Cayo óseo: es una formación temporal de fibroblastos y condroblastos en la
zona de fractura de un hueso, mientras que el hueso intenta regenerar. Es el
depósito óseo formado entre y alrededor de los extremos rotos de un hueso
fracturado durante su osificación reparadora.
Contusión: Daño que recibe alguna parte del cuerpo por golpe fuerte de un
objeto duro que no causa herida exterior
Crepitación: Sonidos producidos en distintas situaciones médicas y que
permiten el diagnóstico de diversas enfermedades. Se dice de ellos que son
similares al ruido que se hace al pisar la nieve, al restregar los cabellos entre
los dedos o al echar sal al fuego. Se detectan normalmente mediante el tacto
en lugar del oído, debido a su baja intensidad.
Disestesia: Trastorno de la sensibilidad, en especial de la táctil, que puede
corresponder a una disminución, a una exageración o a la suscitación de una
sensación desagradable por parte de un estímulo normal
Edema: Hinchazón blanda de una parte del cuerpo, que cede a la presión y
es ocasionada por la serosidad infiltrada en el tejido celular.
Equimosis: Mancha lívida, negruzca o amarillenta de la piel o de los órganos
internos, que resulta de la sufusión de la sangre a consecuencia de un golpe,
de una fuerte ligadura o de otras causas.
Fijación interna rígida: Es cualquier forma de fijación aplicada directamente
al hueso que sea lo suficiente fuerte que permita activar el uso de estructuras
esqueléticas durante la fase de cicatrización.
43
Fractura ósea: Una fractura es la solución o pérdida de la continuidad ósea
y el área maxilofacial la más frecuente es la fractura mandibular
Hueso mandibular: La mandíbula es el hueso más denso, prominente y el
único móvil de la cara, junto con la A.T.M, el plano oclusal y la musculatura
realiza funciones vitales como la deglución, masticación y fonación.
Adicionalmente se le confiere el papel de protección de la vía aereodigestiva
y la lengua.
Impotencia funcional: Incapacidad que presenta un órgano para realizar
sus actividades normales.
Luxación: Dislocación de un hueso; salir un hueso de su articulación.
Osteosíntesis: Unión por medios quirúrgicos o mecánicos de los extremos
de un hueso fracturado para conseguir que suelde.
Parestesia:
Sensación
o
conjunto
de
sensaciones
anormales
y
especialmente el hormigueo, adormecimiento o ardor que experimentan en la
piel ciertos enfermos.
Traumatismo: lesión producida por un agente externo que actúa de forma
rápida e intensa sobre el organismo superando la resistencia de los tejidos
sobre los que recae la acción directa o indirecta. Pueden ser: Mecánicos,
Físicos, Químicos.
Trismus: El trismus dental se define como la dificultad para abrir la boca o
apertura bucal disminuida y es debido a la contracción de los músculos
masticatorios.
44
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del
Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la
obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional
universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto
de investigación conducente a solucionar un problema o una situación
práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los
aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y
resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en
la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se
alude. Los
resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de
fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de
investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
•
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
•
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
•
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
•
Habilidad
45
•
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
•
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el
problema;
•
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
•
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
•
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos
y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
•
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
•
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta. .
2.5
VARIABLES DE INVESTIGACION:
2.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: Fractura mandibular
2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE: Etiología, diagnostico y tratamiento.
46
2.6 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.
VARIABLES
Definición
Definición
Dimen-
conceptual
Operacional
siones
Una fractura
La forma y
Indicadores
Independiente:
Tipo de fractura
Forma
fractura
mandibular es la
posición de la
mandibular
solución o
lesión,
pérdida de la
determina el tipo
continuidad ósea
de fractura.
Debido a la
Se producen
Alta y baja
accidentes
ubicación y
por impactos
velocidad
deportivos y de
áreas débiles.
traumáticos.
Ubicación
Áreas
anatómicas
declives
Dependiente
Armas de fuego,
Etiología
tránsito, golpes,
iatrogenia.
Diagnostico
Se realiza
Signos y
mediante
síntomas
Examen
exploración
relacionados a
clínico
física y
la fractura.
Radiográfico
radiográfica
Visualización,
palpación
Panorámica,
Periapical, TAC.
Tratamiento
El tratamiento
Debe ser
consiste en
oportuno y
reducir, fijar y
adecuado
fijación
mantener los
teniendo en
bimaxilar.
segmentos de
cuenta factor
las fracturas.
dentario y
Temporal
Definitivo
Vendajes,
Fijación rígida y
semirrígida.
muscular.
47
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION:
Investigación no experimental: Porque se realizo sin manipular las variables,
se observaron las situaciones ya existentes, sin ser provocadas ni
manipuladas por el investigador.
Métodos:
Histórico-lógico: Se estudió el desarrollo histórico y lógico de las principales
opiniones sobre el tema.
Inductivo-deductivo: Para el desarrollo de esta investigación, Se analizaron
todos los textos recopilados de diferentes autores.
Analítico-sintético: Se pudo analizar y revisar los textos que trataban sobre
la problemática estudiada.
Se logro profundizar en la importancia del
conocimiento en el manejo de las fracturas mandibulares, su etiología,
diagnostico y tratamiento.
3.2 TIPOS DE INVESTIGACION:
Según la naturaleza de los objetivos, en cuanto al nivel de conocimiento que
se debe alcanzar, el tipo de investigación que se aplicó fue:
•
Documental: Se realizó a través de la consulta de documentos tales
como libros y revistas recopilando información sobre el tema investigado
para plasmarlo en un documento, emitiendo un resumen de la revisión
bibliográfica en los resultados.
•
Teórica: Porque se fundamenta científicamente en las variables
del
proyecto, a través de las consultas en internet y en libros. Los
documentos consultados son imprescindibles para recolectar información.
48
•
Descriptiva: Se efectúa cuando se desea describir, en todos sus
componentes principales, una realidad o cosas del presente. Según el
grado de conocimiento que se adquiere. Utiliza el método de análisis.
•
Correlacional: el propósito es establecer el grado de relación entre la
variable independiente que es la fractura mandibular y las variables
dependientes como etiología, diagnostico y tratamiento.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS:
3.3.1 TALENTO HUMANO:
•
Tutor: Dr. Alex Ricardo Polit luna
•
Investigadora: Martha Cecilia Camacho Cubidez
3.3.2 RECURSOS MATERIALES:
•
Libros de la biblioteca de la Facultad Piloto de Odontología
•
Computadora
•
Hojas de papel A4
•
Papel
•
Esferográfico
•
Borrador
•
Lápiz
•
Artículos
•
Internet
•
Impresiones
•
anillado
•
empastado.
49
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA:
Este trabajo es de tipo bibliográfico y descriptivo por lo cual no se desarrolla
una muestra, ni existe población, no se realizara experimento alguno, por lo
tanto se basa en describir las fracturas mandibulares, sus causas,
consecuencias y tratamiento. Así como en base a los objetivos planteados
se emitirán las conclusiones y recomendaciones.
3.5 FASES METODOLOGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la
concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos del
estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación
del problema en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad
de su investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta
en el análisis de lo que otros han investigado.
La formulación de la pregunta de investigación: ¿Cuáles son las pautas del
procedimiento en el manejo de las emergencias de fracturas mandibulares
que conlleven a aliviar los signos y síntomas iniciales?
Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro
tema de investigación, que
nos ayude a justificar y concretar nuestro
problema de investigación.
Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué
perspectiva teórica abordamos la investigación.
50
Relación de los
objetivos e hipótesis de la investigación: Analizar
las
fracturas mandibulares con evidencias actualizadas, según la etiología,
medios de diagnóstico y tratamiento
La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma.
En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro
estudio a partir de nuestra idea original. Sin una conceptualización adecuada
del problema de investigación en la fase anterior, resulta muy difícil poder
concretar las partes que forman parte de nuestro diseño:
Elección del diseño de investigación El diseño de la investigación es No
experimental puesto que se lleva a cabo en forma empírica y sistemática
donde las variables no han sido modificadas. El método que se utilizo es
Analítico-sintético porque se pudo analizar y revisar los textos que trataban
sobre la problemática estudiada. Se logro profundizar en la importancia del
conocimiento en el manejo
Definición de los sujetos del estudio: No se conto con población y muestra,
es decir que no hubo sujetos de estudio.
Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual y
operativo a nuestro objeto de la investigación. Variable independiente:
Fractura mandibular y la variable dependiente: Etiología, diagnostico y
tratamiento.
La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más
atractiva, Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma
sistemática utilizando las herramientas que hemos diseña do previamente.
Análisis de los datos: Los datos se analizan en función de la finalidad del
estudio,
llegando a la conclusión de que la principal causa de fractura
mandibular son los accidentes de tránsito y las agresiones físicas, siendo los
hombres los más comúnmente afectados.
51
Interpretación de los resultados:
Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar
poco interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en
conocer los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los
datos obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de
trabajos anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo.
Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la
comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma
tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado a
cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar
los resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier
investigador.
52
4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:
El hueso mandibular presenta zonas declives, que al recibir un impacto son
más propensas a la fractura, entre ellas el cóndilo y el ángulo mandibular,
que son las partes que con más frecuencia se ven afectadas por estas
lesiones. La causa más frecuente de fractura mandibular, puede variar de
país a país, y se ve afectada por las variaciones culturales, sociales y del
medio ambiente, aunque, en la mayoría de los casos, Los accidentes de
tránsito y asaltos son las causas primarias de fracturas en el mundo,
afectando
con mayor frecuencia
al sexo masculino que al femenino,
probablemente porque la mayoría de los conductores son hombres y en los
asaltos se ven involucrados mayormente varones.
53
CONCLUSIONES
En base a los objetivos propuestos en la presente investigación, concluimos
que:
•
Las fracturas mandibulares son las lesiones más frecuentes en el área
maxilofacial y están directamente influenciadas por el factor dentario,
muscular y por su ubicación.
•
El tratamiento de emergencia, debe ir encaminado a controlar tres
aspectos importantes, para mantener la integridad física del paciente:
garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias (retirando todo resto
de tejido, coagulo o prótesis que puedan causar obstrucción) , cohibir la
hemorragia (por medio de agentes hemostáticos locales o la reducción de
la fractura temporalmente)
y controlar el dolor por medios de la
administración de anestésico local regional. Todo esto con el objetivo de
lograr que el paciente llegue en mejores condiciones al centro hospitalario
especializado.
•
Existen tratamientos temporales adicionales, los cuales deben ser de
conocimiento y manejo del odontólogo general, tales como: vendajes tipo
Barton, ligadura intermaxilar, ojales de Ivys
y férulas. Estos métodos
temporales logran la oclusión, mediante la aproximación y estabilización
de los fragmentos de la fractura.
•
Para elegir el tratamiento definitivo adecuado se deben tener en cuenta
aspectos importantes tales como: el tipo de fractura, ubicación, presencia
o ausencia de piezas dentarias, factor muscular y estado del paciente.
•
El tratamiento definitivo puede lograrse mediante una fijación semirrígida,
la
cual, permite micromovimientos que inducen a la cicatrización
secundaria, es decir, la formación de un callo óseo perióstico. Otro
método es la fijación rígida, Con este procedimiento
el proceso de
cicatrización se logra por primera intención, es decir, que no implica la
54
formación de callo óseo, por lo tanto, se reduce el tiempo de
consolidación ósea y su recuperación funcional.
•
El manejo adecuado de una fractura mandibular, requiere gran habilidad y
conocimiento de parte del médico tratante.
•
La osteosíntesis con materiales reabsorbibles ha resultado ser eficaz en
el tratamiento de fracturas mandibulares, en niños en etapa de
crecimiento.
55
RECOMENDACIONES
•
Realizar programas de capacitación para los odontólogos generales y/o
en medicatura rural, que estén enfocados en desarrollar sus capacidades
para la atención oportuna en casos de fractura mandibular, ya que en la
educación de tercer nivel, generalmente no se incluye este tipo de
actividades en el pensum académico.
•
Implementar proyectos que se enfoquen en la mejor distribución de
especialistas a nivel nacional ya que la atención en el área maxilofacial,
en este país es centralizada, es decir, que se puede acceder a ella, solo
en las ciudades principales, por lo tanto, se recomienda,
•
Recopilar información sobre los casos de fractura mandibular, tratados en
el Ecuador, con materiales reabsorbibles, para medir el éxito o fracaso
que se ha obtenido.
•
Crear e implementar aparatos de protección, para usarlos al realizar
deportes en los que exista riesgo de traumatismo mandibular.
•
Dictar charlas familiares, para informar y prevenir sobre como las
agresiones físicas pueden llegar a causar traumatismos severos.
56
BIBLIOGRAFÍA
1. Bhatt, V. a. (2003). Retiro de miniplacas en cirugía maxilofacial.
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
2. Cardenas, J. M. (2009). Tratamiento quirúrgico de Fracturas
mandibulares en pacientes pediátricos. Revisión Bibliográfica. Acta
Odontologica Venezolana, 1-7.
3. Castillo, S. M.-V. (2004). Osteosinteis maxilofacial con titanio. Revista
española de cirugia oral y maxilofacial.
4. Cembranos, J. L.-C. (2004). Osteosíntesis maxilofacial con materiales
reabsorbibles. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 369383.
5. César David Castillo, M. G. (2005). Prevalencia de fracturas en los
maxilares de los pacientes que acudieron al servicio de cirugía maxilo
facial del hospital clínico universitario (hcu). febrero-noviembre 2004.
Acta odontologica venezolana.
6. Ernesto Lucio Leonel, *. U. (mayo de 2012). Reducción de fracturas
mandibulares sin fijacion intermaxilar en el hospital general xoco.
Estudio retrospectivo de 2005 a 2011. Revista Mexicana de Cirugía
Bucal y Maxilofacial, 73-78.
7. García Cuenca, A. d. (Septiembre de 2011). comparación en el
tratamiento
de
las fracturas
de
ángulo
mandibular mediante
osteosíntesis con una miniplaca versus dos miniplacas. barcelona,
españa.
8. Gonzales Robles Elsa, F. G. (2009). Diagnóstico y tratamiento de las
fracturas mandibulares en los 3 niveles de atención. Prevención,
57
diagnóstico y tratamiento de las fracturas mandibulares en los 3
niveles de atención, 1-47. Mexico, Mexico: Cenetec.
9. Haros, C. M., & Villasana, J. E. (2010). Reporte de investigación de 5
casos de tratamiento de la fractura parasinfisiaria mandibular
ambulatoria con sistema Michelet bajo anestesia local. Revista
mexicana de cirugia bucal y maxilofacial.volumen 6, 51-56.
10. Kustner, E. C. (1999). La historia clinica en odontología. Barcelona:
Masson.
11. Leonel, E. L. (mayo de 2012). Reducción de fracturas mandibulares
sin fijacion intermaxilar en el hospital general xoco. Estudio
retrospectivo de 2005 a 2011. Revista Mexicana de Cirugía Bucal y
Maxilofacial, 73-78.
12. Lucio Leonel, E. (2012). Reducción de fracturas mandibulares, sin
fijacion intermaxilar en el hospital general Xoco. Revista mexicana de
cirugía oral y maxilofacial., 73-78.
13. Mardones, M., & Angeles, F. M. (2011). Traumatología maxilofacial,
diagnóstico y tratamiento. Revista medica clinica Condes, 607-616.
14. Mascareño, C., Navarro, R. N., Caballero, J. R., Diaz, J. J., & Ojeda.,
E. B. (abril-junio de 2004). Estudio epidemiologico de las heridas,
segundo trimestre del 2004en el servicio de cirugia ortopedicay
traumatologica de la clinica san Roque. XVIII jornadaS canarias de
traumatologia y cirugia ortopedica. las palmas, Gran canaria, españa:
ULPGC Biblioteca Universitaria. .
15. Maurette, P. E., & Maurette, M. A. (2005). Conceptos actuales en el
tratamiento
de
fracturas
mandibulares.
.
Acta
odontologica
venezolana.
16. Navarro Vila, c. (2008). Cirugía oral. Madrid: ARAN ediciones S.L.
58
17. Nigel Palastanga, D. F. (2000). Anatomia y movimiento humano.
barcelona: Paidotribo.
18. Nigel Palastanga, D. F. (2007). Anatomia y movimiento humano,
estructura y funcionamiento (3 ed.). arcelona: Paidotribo.
19. Norton, N. S. (2012). Anatomia de cabeza y cuello para odontologos.
Barcelona: Elsevier Masson.
20. Oscar García-Roco Pérez, M. J. (2002). Breve historia de la cirugía
bucal y máxilofacial. SCIELO.
21. René A Rojas S, G. J. (2002). Fracturas mandibulares. Experiencia en
un hospital de trauma. Revista medica de chile.
22. Reyes, J. O. (2008). Fractura de placa de reconstruccion mandibular.
Sanidad Militar, 149-153.
23. Roig, T. P., & Molina, M. P. (2014). Fracturas mandibulares. Sociedad
Española De Cirugía oral y maxilofacial., 181-192.
24. Rosales, J. G. (2009). Rechazo de miniplacas reasorbibles, reporte de
un caso. Revista mexicana de cirugía bucal y maxilofacial., 5-12.
25. Solis, C. E. (2003). Fracturas mandibulares, estudio en una unidad de
cirugía oral y maxilofacial del IMSS. A.D.M, 136-141.
26. Yeste Sanchez, L. E. (2005). Fracturas mandibulares. manual de
cirugia plastica.
59
ANEXOS
60
ANEXO 1:
Fractura según la región anatómica
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
ANEXO 2:
Acción muscular en la fractura mandibular
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
61
ANEXO 3
Alteración en la oclusión
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
ANEXO 4
Radiografía oclusal, en diagnóstico de fractura
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
62
ANEXO 5
Radiografía panorámica en diagnóstico de fractura
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
ANEXO 6
Fijación intermaxilar con ojales interdentales
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
63
ANEXO 7
Fijación intermaxilar
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
ANEXO 8
Osteosíntesis
Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en la clínica San Francisco, Guayaquil
64
ANEXO 9
Abordaje intraoral
Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en la clínica San Francisco, Guayaquil
ANEXO 10
Abordaje extraoral
Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en el hospital Omni Hospital, Guayaquil
65
ANEXO 11
Cirugía reconstructiva
Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en el hospital Omni Hospital, Guayaquil
ANEXO 12
Carga soportada
Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en el hospital Omni Hospital, Guayaquil
66
ANEXO 13
Fijación interna semirrígida
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
ANEXO 14
Fijación interna rígida
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
67
Anexo 15
Técnica de Champy
Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna
68
69
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