Certificado de Origen No. REPUBLICA DE COSTA RICA CERTIFICADO DE ORIGEN

1.
Nombre y dirección del exportador
2.
Nombre y dirección del importador
Certificado de Origen No.
REPUBLICA DE COSTA RICA
CERTIFICADO DE ORIGEN
3.
Medio de transporte utilizado
PROMOTORA DEL COMERCIO EXTERIOR
VENTANILLA ÚNICA DE COMERCIO EXTERIOR
5.
UNIDAD DE ORIGEN
Aduana de Salida
4.
6.
País de Origen
8.
14.
Código
arancelario
S.A.C.
7.
9. Marcas y
Número de
bultos
Observaciones
País de Destino
10. Descripción completa de la mercancía
Certificación
15.
Se certifica, bajo los medios de control establecidos, que los
artículos arriba descritos son fabricados por la empresa
costarricense
11. Peso
Bruto en
kilos
12. Valor
FOB en
US $
Declaración del Exportador
El abajo firmante declara bajo juramento que los datos aquí
consignados son correctos y verdaderos y que la mercancía califica
como originaria de Costa Rica.
y cumplen con los requisitos de origen para efectos de la
aplicación del Acuerdo de Alcance Parcial entre el Gobierno
de Costa Rica y el Gobierno de Venezuela.
COSTA RICA
(Sello Oficial)
Firma del exportador
o su representante
Lugar y fecha:
Nombre persona autorizada:
Firma autorizada
San José, Costa Rica, XX DE XX del XXXX
13. Número y
fechas de las
facturas
ACUERDO DE ALCANCE PARCIAL COSTA RICA-VENEZUELA
Instrucciones para el llenado del Certificado de Origen
Con el propósito de recibir trato arancelario preferencial al amparo del Acuerdo de Alcance Parcial Costa RicaVenezuela, el exportador de las mercancías deberá llenar este documento en su totalidad y en forma legible (a
máquina o con letra de imprenta o molde). Si requiere más espacio, por favor utilice hojas adicionales.
Una vez lleno, deberá presentar el certificado ante la Ventanilla Única de Comercio Exterior de la Promotora del
Comercio Exterior, quien se encargará de refrendarlo, numerarlo y sellarlo.
Cuando el exportador no sea el productor de las mercancías, deberá llenar y firmar este documento con fundamento
en una declaración de origen que ampare las mercancías, llenada y firmada por el productor de las mercancías.
Campo Nº. 1:
Indique el nombre completo, la denominación o razón social del exportador, el domicilio
(incluyendo la dirección, la ciudad y el país), el número de teléfono (incluyendo el código del
país), el número de fax, la dirección de correo electrónico y el número cédula de identidad (o en
su defecto, cédula de residente o número de pasaporte) para personas físicas o la cédula jurídica
para personas jurídicas.
Campo Nº. 2:
Indique el nombre completo, la denominación o razón social, el domicilio (incluyendo la dirección,
la ciudad y el país), el número de teléfono (incluyendo el código del país y el código de área), el
número de fax, la dirección de correo electrónico y el número de registro de información fiscal
(R.I.F.) del importador.
En caso de que se trate de varios importadores, indique la palabra “diversos”.
Campo Nº. 3:
Indique el medio de transporte a utilizar en la exportación (por ejemplo, marítimo, aéreo, postal o
cualquier otro).
Campo Nº. 4:
Este campo sólo deberá ser utilizado cuando exista alguna observación en relación con este
certificado.
Campo Nº. 5:
Indique la aduana por la cual saldrán las mercancías de territorio costarricense.
Campo Nº. 6:
Consigne el nombre del país de origen de las mercancías objeto de la exportación.
Campo Nº. 7:
Anote el nombre del país de destino final de la exportación.
Campo Nº. 8:
Declare la clasificación arancelaria a nivel de subpartida (6 dígitos) para cada mercancía descrita
en el campo 10, de conformidad con el Sistema Arancelario Centroamericano (S.A.C.).
Campo Nº. 9:
Indique las marcas y el número de bultos que correspondan a cada línea de las mercancías
descritas en el campo 10.
Campo Nº. 10:
Proporcione una descripción completa de cada mercancía, incluyendo el número de modelo, el
número de serie, la marca comercial o algún otro detalle, cuando este exista. La descripción debe
ser lo suficientemente detallada para relacionarla con la descripción contenida en la factura, así
como con la descripción que le corresponda a la mercancía en el S.A.C.
Campo Nº. 11:
Consigne el peso bruto en kilogramos para cada mercancía descrita en el campo 10 y anote en la
última línea, el peso bruto total de la exportación. Utilice dos decimales.
Campo Nº. 12:
Consigne el valor FOB de las mercancías exportadas, en dólares de los Estados Unidos de
América (US$). Utilice dos decimales.
Campo Nº. 13
Indique el número y fecha de las facturas comerciales. En caso de desconocerse, deberá
indicarse otro número de referencia único, como el número de orden de embarque, el número de
orden de compra o cualquier otro número que pueda ser utilizado para identificar las mercancías.
Campo Nº. 14
Campo establecido para que el órgano autorizado del país de exportación, refrende y selle el
certificado de origen
Campo Nº. 15
Este campo debe ser llenado, firmado y fechado por el representante legal de la empresa
exportadora o por la persona legalmente autorizada para tal fin. El lugar y la fecha deberán ser
aquellas en que el certificado se lleno y firmó.
Nota: Este documento no se considerará válido si tiene tachaduras, borrones, enmiendas o entrelíneas. Las
personas que suministren o propicien el suministro de declaraciones falsas estarán sujetas a las
penalidades aplicables.