Date - Old National Insurance

Date
Name of Participant
Participant’s Address
Participant’s City, ST Zip
RE:
Participant:
Patient:
ID #:
Group Name:
Group #:
Claim No.:
Recibimos una(s) declaración(es) de siniestro para servicios en (
). La(s) declaración(es) indicaron
que estos servicios posiblemente sean relacionados con una herida accidental. Para estar seguro que usted
recibió el mejor beneficio de los varios tipos de seguro que usted posiblemente lleva , necesitamos
información adicional.
(Las primeras siete preguntas deben estar completadas antes que las secciones siguientes. Cada
sección debe estar completada para que consideremos su(s) declaración(es).)
1) ¿Qué causó (Patient’s Name
) buscar servicio médico en (Date of Incident
)?
2) Favor de describir los detalles del incidente.
3) Favor de proveer las direcciones en dónde el incidente ocurrió.
4) ¿(Patient’s Name
) estaba participando en un evento organizado?
Sí
No
(Si es así, favor de proveer el nombre y direcciones del organizador del evento.)
Organización/Escuela:
Direcciones:
5) ¿(Patient’s Name
) está empleado o autónomo?
Sí
No
(Si es así, favor de proveer el nombre y direcciones del empleador.)
Empleador:
Direcciones:
6) ¿Fue (Patient’s Name
)
compensado para la actividad?
Sí
No
7) Favor de proveer el nombre, direcciones, y número de teléfono de la compañía de seguro de
casa o negocios asegurando la propiedad donde el incidente ocurrió.
Compañía de seguro:
Direcciones:
Número de teléfono: (
)
Sección 1
Reconociendo que no es necesario establecer la culpa para ciertos tipos de seguro para proveer beneficios
para gastos médicos, favor de proveer la información siguiente.
1) ¿Estuvo (Patient’s Name
) en, sobre, dentro de u operando algún tipo de vehículo o remolque
(eso incluye ATV, tractor, coche, barco, ciclomotor, motocicleta, etc.)?
Sí
No
2) ¿En el momento del incidente estuvo (Patient’s Name
) a 25 pies de algún tipo de vehículo
motorizado o remolque?
Sí
No
(Si no, para preguntas 1 y 2, favor de completar sección 2)
3) ¿Hicieron una denuncia?
Sí
No
Si fue así, ¿Con cual departamento de policía lo hicieron?
*Adjunte una copia de la denuncia*
4) ¿Quién fue/es el propietario registrado del vehículo?
5) Direcciones del propietario:
6) Favor de nombrar el nombre, las direcciones, el número de teléfono, y número de declaración de
siniestro de la compañía de seguro del propietario.
Compañía de seguro:
Direcciones:
Número de teléfono
Número de póliza:
Número de siniestro:
ext.
7) ¿Estuvo otro vehículo en el accidente?
Sí
No
(Si no, favor de completar sección 2)
8) ¿Quién fue el operador del otro vehículo?
9) Favor de nombrar el nombre, las direcciones, el número de teléfono, número de póliza y número de
declaración del siniestro de la compañía/liquidador de seguros de la otra persona involucrada en el
incidente.
Compañía:
Direcciones:
Número de teléfono:
Número de póliza:
Número de siniestro:
ext.
Sección 2
1) ¿Usted contratará con un abogado?
Sí
No (Si no, favor de completar sección 3)
2) Favor de nombrar el nombre del abogado, sus direcciones, número de teléfono, y
número de archive de documentación.
Nombre:
Direcciones:
Número de teléfono
Número de archivo:
ext.
Sección 3
Este plan no coordina beneficios con protección de heridas personales, Med-Pay, o seguro con
franquicia. Es necesario que TODAS reclamaciones relacionadas sean presentadas al Plan.
(Iniciales)
Sección 4
(Esta sección debe estar firmada con fecha, o la forma será devuelta.)
Por firmar esta forma, por firma o electrónicamente, usted por la presente certifica que la información
indicada anteriormente es cierta y precisa.
Entiendo que este plan medico tiene una provisión de subrogación/reembolso que expone que la “persona
cubierta” reembolsará el Plan por la recuperación de la “persona cubierta” por todos los beneficios
pagados por el plan. El plan será reembolsado en total antes que la “persona cubierta” recibe alguna
cantidad de dinero recuperada de cualquier partido como resultado de un fallo, acuerdo, u otra solución.
El deber y obligación para reembolsar queda incluso si la “persona cubierta” no recibe compensación por
sus heridas y daños. El plan deberá tener un derecho de propiedad en la forma de un fideicomiso en las
ganancias de cualquier acuerdo. La “persona cubierta” y su representante legal deben mantener los
intereses del plan y deben distribuir los intereses a petición del Plan.
Estoy de acuerdo con el anteriormente mencionado declaración de subrogación/reembolso y consiento en
reembolsar a Employee Plans, LLC como mencionado anteriormente.
Firma de empleado:
Firma del paciente:
Fecha
Fecha
(Necesario para pacientes de menos que 18 años.)