tesis-lista dr richard serrano.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
ESTUDIO Y ANÁLISIS DE FIMOSIS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA EN EL HOSPITAL
TEODORO MALDONADO CARBO, PERIODO DEL 01 DE SEPTIEMBRE
2014 HASTA EL 01 DE FEBRERO DEL 2015.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR:
RICHARD JAVIER SERRANO VÁSQUEZ
TUTOR:
DR. JORGE GAIBOR CARPIO
DIRECTOR:
DR. STEVEN ZAMBRANO MANZUR
GUAYAQUIL - ECUADOR
AÑO 2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde al SR. RICHARD JAVIER
SERRANO VÁSQUEZ, ha sido aprobado luego de su defensa pública, en la forma
presente por el TRIBUNAL EXAMINADOR DE GRADO NOMINADO POR LA
ESCUELA DE MEDICINA, como requisito parcial para optar el TITULO DE
MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA ESC. DE MEDICINA
ii
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de Médico l de
la Facultad de Ciencias Médicas.
CERTIFICÓ QUÉ: He dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado
presentada por el SR. RICHARD JAVIER SERRANO VÁSQUEZ, con C.C. #
070457819-4.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: “Estudio y análisis de
fimosis en pacientes pediátricos atendidos en la consulta externa en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, periodo del 01 de septiembre 2014 hasta el 01 de febrero
del 2015”.
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certificó:
TUTOR
DR. JORGE GAIBOR CARPIO
N° Registro Profesional: 1459
iii
II
CERTIFICADO DEL DIRECTOR
En mi calidad de director del trabajo de titulación para optar el título de Médico de
la Facultad de Ciencias Médicas.
CERTIFICÓ QUÉ: He dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado
presentada por el SR. RICHARD JAVIER SERRANO VÁSQUEZ, con C.C. #
070457819-4.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: “Estudio y análisis de
fimosis en pacientes pediátricos atendidos en la consulta externa en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, periodo del 01 de septiembre 2014 hasta el 01 de febrero
del 2015”.
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certificó:
DIRECTOR
DR. STEVEN ZAMBRANO MANZUR
N° Registro Profesional: 6908
iv
IV
DEDICATORIA
En primer lugar dedico este trabajo a mi Dios, infinito que me ha dado la fe,
perseverancia, paciencia y dedicación para cruzar todos los caminos que he recorrido y los
que me faltan por recorrer; gracias mi Dios por estar todos los días a mi lado y no dejarme
caer sino más bien darme fortaleza para continuar.
A mis padres, que han sido el pilar fundamental, sin ellos no fuera lo que hoy soy,
ni hubiese llegado a donde estoy, gracias por su amor, confianza, dedicación y una vez más
agradezco a Dios por haberme dado el privilegio de haber nacido de su ser los amo.
A mi hermano, por ser parte consejera y su apoyo constante en los momentos que
más necesite y gracias a su comprensión logre superar obstáculos.
A mis familiares, que hoy en día no están conmigo pero, desde el cielo me dan las
bendiciones para seguir adelante y fueron una de las motivaciones para enrumbarme a la
carrera más noble del mundo la medicina.
Y a mi querida novia, por el apoyo, comprensión y dedicación por estar desde el
principio en cada paso que he dado en el largo camino de mi carrera.
v
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios por darme salud, paciencia y perseverancia para
Realizar este trabajo.
A mis padres, familiares y todos aquellos que han apoyado y han puesto su
granito de arena para la feliz culminación de nuestro trabajo.
A la Universidad Estatal de Guayaquil, nuestra humilde pero pujante casa de
estudios, por ser testigo fiel de lo que soy hoy día.
Al Hospital Teodoro Maldonado Carbo, quien fue el ente ideal para este trabajo de
titulación y me abrió sus puertas en mi año de internado.
A mis tutores de tesis: Dr. Jorge Gaibor y Dr. Steven Zambrano, por todo el apoyo
y su tiempo dedicado para culminar este proyecto de titulación.
A los padres de los pacientes pediátricos, que colaboraron y me permitieron
examinar a sus hijos para la realización de este proyecto.
vi
VI
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
“Estudio y análisis de fimosis en pacientes pediátricos atendidos en la consulta externa en
el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, periodo del 01 de septiembre 2014 hasta el 01 de
febrero del 2015”.
REVISORES:
AUTOR/ ES:
Richard Javier Serrano Vásquez.
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
Dr. Dr. Jorge Gaibor Carpio
Dr. Steven Zambrano Manzur
FACULTAD:
Ciencias Médicas
CARRERA: Escuela de Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN:
N° DE PÁGS.: 96
ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía Pediátrica.
PALABRAS CLAVE: prepucio, fimosis, circuncisión, padres, quirúrgico.
RESUMEN: La fimosis al estudiar y analizar como patología en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, se aplicó como método de investigación cualitativo incluyendo la
técnica de estudio de casos tomando como muestra 100 pacientes pediátricos en edades de
1 a 5 años se estableció que es una enfermedad cuya incidencia es mayor en niños de 3 a 4
años de edad con un 47%, al realizar el examen físico de sus genitales externos se observó
alteraciones prepuciales el cual predomino con número elevado anillo fimotico tomando
como consecuencia el desconocimiento por partes de los padres de los niños estudiados al
no reconocer a tiempo cuando esta enfermedad se torna patológica, una vez diagnosticada
se da el tratamiento de forma clínica en el cual se logró evidenciar que solo un 10% del
vii
total tuvo su plena mejoría y por lo tanto la intervención quirúrgica con un 90% del total
sigue siendo la de elección en los niños con fimosis como tratamiento definitivo, tomando
como certeza que la técnica quirúrgica que más se empleó en estos pacientes pediátricos
fue la circuncisión con un 84%, una vez realizado el acto quirúrgico se constata que la
evolución postoperatoria es favorable y
que no se consiguió presenciar ninguna
complicación de estos niños estudiados .
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
 SI
ADJUNTO PDF:
CONTACTO CON
AUTOR:
Richard Javier
Serrano Vásquez
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
NO
Teléfono:
E-mail:
0999269865
[email protected]
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
viii
VII
RESUMEN
La fimosis al estudiar y analizar como patología en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, se aplicó como método de investigación cualitativo incluyendo la
técnica de estudio de casos tomando como muestra 100 pacientes pediátricos en edades de
1 a 5 años se estableció que es una enfermedad cuya incidencia es mayor en niños de 3 a 4
años de edad con un 47%, al realizar el examen físico de sus genitales externos se observó
alteraciones prepuciales el cual predomino con número elevado anillo fimotico tomando
como consecuencia el desconocimiento por partes de los padres de los niños estudiados al
no reconocer a tiempo cuando esta enfermedad se torna patológica.
Una vez diagnosticada se da el tratamiento de forma clínica en el cual se logró
evidenciar que solo un 10% del total tuvo su plena mejoría y por lo tanto la intervención
quirúrgica con un 90% del total sigue siendo la de elección en los niños con fimosis como
tratamiento definitivo, tomando como certeza que la técnica quirúrgica que más se empleó
en estos pacientes pediátricos fue la circuncisión con un 84%, una vez realizado el acto
quirúrgico se constata que la evolución postoperatoria es favorable y que no se consiguió
presenciar ninguna complicación de estos niños estudiados.
ix
VIII
ABSTRACT
Phimosis to study and analyze as pathology in the Hospital Teodoro Maldonado
Carbo, was applied as a method of qualitative research including case study technique
taking as example 100 pediatric patients aged 1-5 years established which is a disease
whose incidence It is higher in children of 3-4 years old with 47%, to perform physical
examination of external genitalia prepuce alterations which predominated with high number
phimotic ring taking as a result the lack of parts of the parents of the children was observed
studied by not recognizing time when the disease becomes pathological.
Once diagnosed treating clinical form in which it was possible to show that only
10% of the total had full improvement occurs and therefore surgery with 90% of the total
remains the choice for children with phimosis as definitive treatment, on the certainty that
the surgical technique most commonly used in these pediatric patients was circumcised at
84%, once the surgery is found that the postoperative course is favorable and that failed to
witness any complication These children studied.
x
ÍNDICE
CERTIFICADO DEL TUTOR ................................................................................................. III
CERTIFICADO DEL DIRECTOR ......................................................................................... IV
DEDICATORIA ............................................................................................................................. V
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................. VI
RESUMEN ..................................................................................................................................... IX
ABSTRACT ..................................................................................................................................... X
ÍNDICE ........................................................................................................................................... XI
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1
CAPITULO I ................................................................................................................................... 3
1
EL PROBLEMA .................................................................................................................. 3
1.1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 3
1.2
JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 3
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 5
1.3.1
Síntomas .............................................................................................................. 5
1.3.2
Causas.................................................................................................................. 6
1.3.3
Pronóstico ............................................................................................................ 6
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 6
1.4.1
Formulación: ....................................................................................................... 6
1.4.2
Sistematización: .................................................................................................. 6
1.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................ 7
1.5.1
Objetivo General ................................................................................................. 7
1.5.2
Objetivos Específicos .......................................................................................... 7
xi
CAPITULO II ................................................................................................................................. 8
2
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 8
2.1 ANTECEDENTES DE LA FIMOSIS EN EL MUNDO ......................................... 8
2.1.1
Historia .............................................................................................................. 10
2.1.2
Definición .......................................................................................................... 15
2.1.3
Etiología ............................................................................................................ 17
2.2 CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL PREPUCIO .................................. 17
2.2.1
Inervación del prepucio ..................................................................................... 19
2.3
FISIOLOGÍA DEL PREPUCIO ............................................................................. 20
2.4
SÍNTOMAS ............................................................................................................... 21
2.5 CLASIFICACIÓN .................................................................................................... 22
2.5.1
Grados de fimosis de acuerdo clasificación de KAYABA ............................... 23
Fuente: (Kayaba H T. H., 1996) Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T,
Kato T, año 1996, Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603
Japanese boys, J Urol;156:1813-1815. .............................................................. 23
2.6 DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 24
2.6.1
Diagnóstico diferencial ..................................................................................... 24
2.6.1.1
Estrechez anular ....................................................................................... 24
2.6.1.2
Balanitis xerótica obliterante (liquen escleroatrófico) ............................. 24
2.6.1.3
Adherencias balanoprepuciales ............................................................... 25
2.7 TRATAMIENTO...................................................................................................... 25
2.7.1
Tratamiento medico........................................................................................... 26
2.7.1.1
Mecanismos de acción de los corticoides ................................................ 26
2.7.1.1.1 I. Efectividad del tratamiento esteroidal según grado el de fimosis a
tratar ....................................................................................................... 27
2.7.1.1.2 II. Efectividad del tratamiento según tipo de corticoide utilizado .... 27
2.7.1.1.3 III. Efectividad del tratamiento según potencia de corticoide utilizado
................................................................................................................. 27
2.7.1.1.4 IV. Efectividad del tratamiento a largo plazo ..................................... 28
2.7.1.2
Efectos adversos del tratamiento esteroidal tópico en fimosis ................ 28
2.7.1.2.1 Efectos adversos locales ......................................................................... 28
2.7.1.2.2 Efectos adversos sistémicos ................................................................... 28
2.7.2
Tratamiento quirúrgico ...................................................................................... 28
2.7.2.1
INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN LA INFANCIA ........................ 29
2.7.2.2
TÉCNICA QUIRÚRGICA 1 ................................................................... 30
2.7.2.3
TÉCNICA QUIRÚRGICA 2 ................................................................... 30
xii
2.8 COMPLICACIONES ............................................................................................... 31
2.8.1
Balanitis ............................................................................................................. 31
2.8.2
Parafimosis ........................................................................................................ 31
2.8.3
Infección urinaria y fimosis ............................................................................... 32
2.8.4
Enfermedades de transmisión sexual y circuncisión ......................................... 33
2.8.5
Malformación de las vías urinarias y circuncisión ............................................ 33
2.9
OPINIÓN DEL AUTOR .......................................................................................... 34
2.10 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................ 35
2.10.1 Variable independiente (causas)........................................................................ 35
2.10.2 Variable dependiente (síntomas) ....................................................................... 35
CAPITULO III ............................................................................................................................ 36
3
MATERIALES Y MÉTODOS ...................................................................................... 36
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)…................................................................... 36
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ...................................................................................... 36
3.2.1
Universo ............................................................................................................ 36
3.2.2
Muestra .............................................................................................................. 36
3.3
VIABILIDAD ............................................................................................................ 37
3.4
CRITERIOS DE INCLUSIÓN................................................................................ 37
3.5
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN............................................................................... 38
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................. 39
3.6.1
Variable Independiente: .................................................................................... 39
3.6.2
Variable Dependiente ........................................................................................ 40
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 41
3.7.1
Exploratoria ....................................................................................................... 41
3.7.2
Descriptiva ........................................................................................................ 41
3.7.3
Explicativo ........................................................................................................ 41
3.7.4
Aspectos Metodológicos ................................................................................... 41
3.7.5
Técnicas de investigación: ................................................................................ 42
3.8
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................. 43
3.9
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ...................................................................... 44
xiii
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .................................................................... 44
3.10.1 Recursos humanos ............................................................................................. 44
3.10.2 Recursos físicos ................................................................................................. 45
3.10.3 Recursos técnicos .............................................................................................. 45
3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA .... 46
3.11.1 El control de los pacientes atendidos en las dependencias de consulta externa
del área pediátrica.............................................................................................. 46
3.11.2 Número de pacientes según el parámetro de edad con diagnóstico de fimosis. 48
3.11.3 Alteraciones prepuciales o escrotales en pacientes pediátricos ........................ 50
3.11.4 Tratamiento clínico – quirúrgico de fimosis en pacientes pediátricos ............. 52
3.11.5 Tratamiento médico para pacientes pediátricos ................................................ 54
3.11.6 Las técnicas quirúrgicas utilizadas en pacientes pediátricos con diagnóstico de
fimosis ............................................................................................................... 56
3.11.7 Complicaciones clínicas y quirúrgicas para pacientes pediátricos.................... 58
3.11.8 Evolución postoperatoria para pacientes pediátricos ........................................ 60
CAPITULO IV............................................................................................................................. 62
4
RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................... 62
4.1
DISCUSIÓN .............................................................................................................. 64
CAPITULO V .............................................................................................................................. 66
5
CONCLUSIONES ............................................................................................................ 66
CAPITULO VI............................................................................................................................. 68
6
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ............................................................... 68
6.1
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 70
6.2
ANEXOS.................................................................................................................... 73
6.3
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................. 80
6.4
ÍNDICE DE ILUSTRACIÓN .................................................................................. 81
6.5
ÍNDICE DE GRÁFICO ........................................................................................... 82
xiv
INTRODUCCIÓN
En el Hospital IESS "Dr. Teodoro Maldonado Carbo", de la ciudad de Guayaquil,
en la consulta externa de cirugía pediátrica se observa con alta frecuencia pacientes que
acuden por presentar fimosis. Uno de los motivos por el cual se ve esta incidencia, es la
falta de conocimiento por parte de los padres de los cambios anatómicos fisiológicos
presentes en los genitales externos de sus hijos. A pesar de la interacción por parte del
personal médico con los padres en el momento de consulta y previa a las indicaciones
recomendadas se deja avanzar estas alteraciones a nivel prepucial siendo un factor de
predominio para el desarrollo de esta a patología.
El prepucio, es la porción de piel que cubre el cuerpo peneano y el glande cumple
variadas funciones incluyendo la de protección, erógena e inmunológica. Al momento de
nacer se encuentra firmemente adherido al glande por su cara mucosa, por lo que es
imposible retraer en la mayoría de los casos. Esta adherencia es una condición fisiológica y
a medida que transcurre el tiempo se va desprendiendo espontáneamente siendo infrecuente
en la adolescencia.
Durante este proceso pueden presentarse complicaciones atribuibles a esta
condición, y se deben tomar conductas terapéuticas precisas para su tratamiento. Hasta el
día de hoy persisten las diferencias sobre la conducta a seguir tanto en un recién nacido,
como en los casos que presentan complicaciones y especialmente en lo que se refiere a la
circuncisión como solución definitiva. A esto se agrega un ambiente cultural y religioso que
ejerce una gran influencia en la toma de decisiones.
1
Se estima que un 1 a 5% de los varones presenta a lo largo de su vida fimosis
patológica. Entendemos como fimosis patológica aquella subsidiaria de algún tipo de
intervención facultativa, diferenciándola de la fimosis fisiológica, que afecta más del 90%
de los recién nacidos y que se resuelve sin tratamiento en los primeros 3 años de vida.
Existen numerosas opciones de tratamiento para la fimosis patológica, desde el
tratamiento conservador con corticoides tópicos, a múltiples y variadas técnicas
quirúrgicas, entre las que destaca la circuncisión, probablemente la cirugía más antigua y
más frecuentemente indicada en varones de todo el mundo.
A pesar de que la circuncisión es mundialmente aceptada como la terapia
definitiva para la fimosis, existen alternativas consideradas menos agresivas, que se basan
en la conservación de la piel prepucial, y que englobamos en el término Prepucioplastía
(ventral, dorsal, plastia VY, dilatación con balón).
El trabajo de titulación se centrara en el análisis y el estudio de la fimosis como
patología
que
es la base de la problemática a resolver para así poder disminuir la
incidencia de esta enfermedad lo cual favorecería al paciente, al personal médico y al
estado ya que a nivel sanitario y económico habría una disminución considerable de
recursos.
2
CAPITULO I
1
1.1
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el hospital Teodoro Maldonado Carbo, en el área de consulta externa de cirugía
pediátrica, de la ciudad de Guayaquil encontramos que hay una gran concurrencia de
pacientes por falta de conocimiento por parte de los padres en identificar los cambios
anatomo-fisiológicos del prepucio en sus hijos y los diferentes tratamientos que se realizan
al diagnosticar esta enfermedad.
1.2
JUSTIFICACIÓN
En el hospital Teodoro Maldonado Carbo, desde hace 5 años el Departamento de
Cirugía Pediátrica labora en un espacio no adecuado y por falta de un quirófano exclusivo
para pacientes pediátricos se hacen las intervenciones de los menores programándola en el
quirófano central de dicho hospital, por lo que se empieza a realizar frecuentemente
intervenciones quirúrgica de esta patología de menor y mediana complejidad, por lo que
se desconocía la alta demanda de pacientes con este tipo de problema y su falta de
tratamiento clínico quirúrgico, que como consecuencia conlleva a sus respectivas
complicaciones que se proyectan en sus etapas preescolar, escolar, adolescencia dando
molestias e incomodidad para dichos pacientes.
3
Desde la actualidad, se cuenta con este Servicio de Cirugía Pediátrica en el
hospital por lo que se efectúan tratamiento clínicos - quirúrgicos de diferentes patologías
pediátricas y una de las cirugías que más se interviene en este departamento es la presencia
de fimosis, que tiene una alto número de pacientes que padecen de esta enfermedad y por
falta de conocimiento por parte de los padres pasan desadvertidas tempranamente y traen
como consecuencias repercusiones e impacto sobre la salud de sus hijos.
La fimosis, es un problema de salud que aunque leve, tiene una elevada incidencia
en la población infantil, siendo un motivo frecuente de consulta en el ámbito de atención
primaria en pediatría. Durante el primer año de vida, ocurre hasta en el 50% de los niños
cifra que aumenta hasta el 86% en los primeros tres años, en los que la falta de retracción
del prepucio sobre el glande se considera fisiológico.
La piel prepucial, es generalmente desechada como piel o, menos frecuentemente
es vista como un simple pliegue de piel y mucosa. Aún persisten conceptos erróneos
referentes a esta estructura especializada dérmica. En el mejor de los casos, el prepucio
tiene como objeto proteger el glande del pene, en el peor, es un peligro de salud que puede
ser evitado por la circuncisión, por lo que es preciso difundir un completo entendimiento de
la anatomía normal y la función del prepucio. Aun así, su manejo resulta controversia en el
mundo entero. El mal manejo del prepucio no retráctil puede originar infección local por
pobre higiene y cicatrizaciones con anillo prepucial debido a adhesiones recurrentes como
resultado de una retracción forzosa temprana del mismo.
La circuncisión ha sido de manera tradicional el tratamiento quirúrgico que más se
aplica al prepucio por indicación médica, como medida "profiláctica" o bien por motivos
religiosos. Aunque la frecuencia de circuncisiones es desconocida y es una tendencia que
varía por localización geográfica, por afiliación religiosa y hasta por clasificación
socioeconómica.
4
Con el presente estudio se obtendrá el análisis de su incidencia, el diagnóstico y el
tratamiento clínico - quirúrgico de fimosis en los pacientes pediátricos, atendidos en la
consulta externa de dicho hospital, cuyos padres desconocen los cambios anatómicosfisiológicos de los genitales externos de sus hijos.
Así mismo, se fomentaría el cuidado adecuado de esta área importante de la piel
por parte de todos los grupos de profesionales de la salud dedicado a este tipo de atención y
se lograría una mayor educación sanitaria en la población. Se minimizarían las lesiones a
este importante órgano que en muchas ocasiones sus secuelas son de por vida con
repercusiones funcionales y psicológicas importantes.
Se verán beneficiados la colectividad médica del hospital y los hijos dependientes,
al conocer la realidad de esta patología que está presente en este hospital, que por su alta
incidencia de la enfermedad en la actualidad se puede tomar como referencia de estudio y
análisis en el Ecuador.
1.3
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
1.3.1
Síntomas
Falta de conocimiento por parte de los padres en identificar los cambios
fisiológicos en los genitales externos en sus hijos y los diferentes tratamientos que se
realizan al diagnosticar esta enfermedad.
5
1.3.2
Causas
Por las creencias religiosas muchos padres de familia no adoptan al tratamiento
profiláctico; mala interpretación de los padres al asimilar las recomendaciones médicas,
nivel socioeconómico y protección familiar.
1.3.3
Pronóstico
Alternativa de solución asistencia al centro de salud cercano para que se dé su
respectiva derivación al médico especialista y así dar su tratamiento específico y por ende
evitar complicación posterior en su adolescencia y adultez.
1.4
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.4.1
Formulación:
¿Cuál será el análisis clínico quirúrgico al detectar la presencia de fimosis en los
niños cuyos padres desconocen los cambios anatomo-fisiológicos del prepucio?
1.4.2
Sistematización:
1.
¿Cuál es la incidencia de fimosis en la consulta externa de cirugía pediátrica
hospital Teodoro Maldonado Carbo?
2.
¿A qué edad promedia se diagnostica fimosis en la consulta externa pediátrica?
3.
¿Cuál es el manejo clínico-quirúrgico a seguir al momento de diagnosticar
fimosis?
6
4.
¿Qué técnica quirúrgica se realiza con mayor frecuencia para la resolución de
fimosis en el departamento de cirugía pediátrica?
5.
¿Cuál es el pronóstico y complicación una vez intervenida la patología en
estudio?
1.5
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.5.1
Objetivo General
Realizar el análisis de Fimosis enfocado en la salud de los pacientes pediátricos
atendidos en la consulta externa del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, mediante el
estudio clínico – quirúrgico y epidemiológico para dar a conocer la incidencia en este
centro de salud.
1.5.2
Objetivos Específicos
1.
Detectar la presencia de alteraciones prepuciales o escrotales asociados a la
patología de estudio de los pacientes atendidos en la consulta externa.
2.
Identificar las edades promedias en las que se diagnostica esta enfermedad
3.
Explicar la técnica quirúrgica que se utiliza con mayor frecuencia en el
departamento de cirugía pediátrica del hospital Teodoro Maldonado Carbo.
4.
Determinar las pautas a del tratamiento a seguir una vez diagnosticada la
enfermedad en el paciente pediátrico.
7
CAPITULO II
2
2.1
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES DE LA FIMOSIS EN EL MUNDO
En el mundo, sólo uno de siete hombres es circuncidado, una tasa que varía de país
a país. En Australia y Canadá 40 % de los chicos son circuncidados, 80% en los EUA y
solamente 6% en el Reino Unido.1 Por lo tanto, no es sorprendente que la circuncisión sea
la operación más vieja y más ampliamente desarrollada en el mundo. Sin embargo, la tasa
de circuncisión ha declinado en algunos países durante la última década, particularmente
debido a los informes de la Academia Americana de Pediatría con relación a que la
circuncisión de rutina en los neonatos no está médicamente indicada. Esto está apoyado por
Metcalf y cols., quienes argumentaron que una adecuada higiene peneano ofrece todas las
ventajas de una circuncisión de rutina sin los riesgos asociados con los procedimientos
quirúrgicos.2 Como resultado, la circuncisión por razones no médicas, aparte de las razones
religiosas, no es fomentada; excepciones incluyen balanitis recurrente y parafimosis,
consideradas indicaciones relativas y la balanitis xerótica obliterante la cual es referida por
lo general como una indicación absoluta.
En las sociedades occidentales, principalmente los países anglosajones como
Reino Unido, Canadá, Australia y Estados Unidos de Norteamérica, la circuncisión se
realiza por razones médicas no religiosas. Pero aun en esos países existe una enorme
1
Kikiros, CS., Beasley, SW., y Woodward, AA. (1993). The response of phimosis to local steroid application. Pediatr
Surg Int, 8, 329-332.
2
Metcalf, TJ. Osborn, LM., y Mariani, EM. (1983). Circumcision: a study of current practices. Clin Pediatr, 22, 575-579.
8
variación, ya que vemos que la tasa de circuncisión en el Reino Unido es de 5% - 6% y en
Estados Unidos de Norteamérica es del 60%. Describe dos trabajos que serían
trascendentales en el enfoque de las sociedades pediátricas en Estados Unidos, uno fue
“Circuncisión: Una falacia de salud americana” y el otro “Circuncisión: el único enigma
médico norteamericano”. (Wallerstein, 2008) (40)
La circuncisión neonatal en Gran Bretaña declinó de 30% en los años 1940 y
descendió a niveles bajísimos en la actualidad (por debajo del 2%). Sin embargo se siguen
haciendo alrededor de 30.000 procedimientos según (Williams, 2008)(43). Es el quinto
procedimiento quirúrgico más utilizado en Estados Unidos de Norteamérica. En 1992 en el
mismo país se realizaron 1.200.000 circuncisiones y 62% de los recién nacidos fueron
sometidos a dicha cirugía. El porcentaje de circuncisión ha declinado 11,4 % en los últimos
dos años según cifras del Centro Nacional de Estadísticas en Salud norteamericano, de
63,1% en el 2001 a 55,9% en el 2003. La mayor declinación fue en los estados del oeste
americano, donde el 68,6 % de los niños no les fue practicada la circuncisión. Historia de la
circuncisión y su trascendencia en las diferentes culturas de la humanidad. (J, 2009)(19).
Según el estudio de los autores, (Chung R., 2009)(4), la fimosis está definida como
estrechez inflamatoria o cicatricial del orificio prepucial consecuencia de condiciones
patológicas. Todo paciente que presente fimosis está predispuesto con: alteraciones en la
micción, infecciones, dolor durante la erección y, más raramente una lesión tumoral cuando
esta patología se presenta a largo plazo; pero a pesar de que la patología encontrada en
edades pre-escolares es de carácter evolutivo (fisiológica) todavía el tratamiento quirúrgico
se sigue estableciendo entre ella, es por ello que el presente trabajo tiene como objetivo
evaluar la presencia de Fimosis en pre-escolares en edades comprendidas entre 2 a 7 años.
9
2.1.1
Historia
La palabra fimosis deriva del griego, donde se le daba la definición de “defecto
peneano genuino”. La palabra ‘acroposthion’, es la porción de la piel prepucial que
sobrepasa el glande. Galeno hablaba del prepucio como “magníficamente útil como
adorno” pero el término fimosis, tanto Heliodoro, Andrómaca y el propio Galeno la
definían como estrechez inflamatoria del ano o del párpado, pero nunca en referencia a la
zona prepucial, a eso se refiere el autor (Hodges, Phimosis in antiquity. World of urology,
2010)(18).
Celso en el siglo I D.C., refería que la fimosis era descripción diagnóstica de los
efectos sobre el prepucio causados por una condición patológica real. Actualmente, se abre
la interrogante si era causada posiblemente por causas bacterianas así lo mencionan los
entendidos, (Hodges, Phimosis in antiquity. World of urology, 2009)(17).
Según (Hodges, Phimosis in antiquity. World of urology, 2010)(18), antyllus en el
siglo II D.C. refería que la fimosis era tejido cicatricial inelástico sumado a granulaciones
patológicas como la causa de un prepucio sintomático y no retraible, recomendándose una
serie de incisiones en el tejido cicatricial para expandir el prepucio. Desde antes del año
3.000 A.C. se sabía que la práctica de la circuncisión era a causa o estaba totalmente
relacionada con la fimosis, sin dejar de mencionar que en las cavernas de la prehistoria del
sur de Francia (Paleolítico superior) se encontraron pinturas rupestres que datan de hace
9.000 a 20.0000 años que describen operaciones de circuncisión.
Según (Hodges, Phimosis in antiquity. World of urology, 2010),(18) Antropólogos,
psicólogos, psiquiatras, historiadores, médicos, religiosos entre otros, han ofrecido
numerosas explicaciones para explicar su práctica entre las que se cuentan mejorar o
desmejorar el desempeño sexual, sacrificio o fertilidad a los dioses, prestigio social, status
social, signos o huellas tribales, con fines ritualistas de diverso origen signos o huellas
10
étnicas-religiosas, test de resistencias, como concepto de reencarnación, para aliviar ciertas
conductas anómalas sexuales y como parte de un objetivo global e individual de higiene.
Muchos historiadores, creen que la circuncisión es un ritual que se hacía en
sociedades antiguas como una forma de control social. Concebían que el causarle dolor y
sangramiento era una especie de recordatorio del poder de la Iglesia: “tenemos el control
sobre tu distinción de ser un hombre, sobre tu placer y tu derecho a reproducirte”.
(Potenziani, 2010)(32).
En algunas tribus africanas se realiza al nacer. En la sociedad judía al octavo día
de nacido. Entre los mahometanos se hace en la temprana edad adulta como un rito de
“paso” de la pubertad al matrimonio. En el Egipto faraónico, los guerreros enemigos
capturados eran a menudo circuncidados antes de ser condenados a la esclavitud. Los
fenicios y luego los judíos que tuvieron largos periodos de esclavitud adoptaron y
ritualizaron la circuncisión, convirtiéndola en un signo que representaba el convenio entre
Dios y el hombre. Lo que no hay duda es que muchas tribus judías no practicaban la
circuncisión antes del cautiverio egipcio, lo cual da mucho a qué pensar. (Potenziani,
2010)(32).
De lo que proviene la acotación bíblica de ‘corazón no-circuncidado’ referido a
obstruccionismo. En el diccionario de Mitología Universal (Noel 1991), la palabra
‘Circuncisión’ está definida como: Ceremonia religiosa entre los judíos y los mahometanos
que consiste en cortar el prepucio de los niños que deben profesar una u otra de estas
religiones. Era también una de las pruebas a que los sacerdotes egipcios sometían a los
iniciados. Para los judíos un rito religioso instituido por Jahvé como signo visible de su
alianza con Abraham, su descendencia según la biblia.
11
En la actualidad se realizan al sexto día después del nacimiento del varón. Entre
los cristianos solo se realiza en la Iglesia de Etiopia. Entre los musulmanes se efectúa entre
los tres y los siete años. No está prescripta por el Corán. Se trata de un rito pre-islámico. En
muchas tribus de África negra la circuncisión es muy importante como punto culminante de
un conjunto de ritos que constituyen la denominada iniciación a la vida como varón joven.
Más que una operación higiénica es una prueba de virilidad en la que el niño deja de ser tal
y es admitido en la comunidad de adultos. Como vemos, solamente el intento de definirla
es complejo. Su práctica se remonta al período neolítico y se cree que junto a la trepanación
son dos de las más antiguas cirugías practicadas por el hombre (Margulis, 2010) (24).
Pueblos semíticos no judíos iniciaron su uso, posteriormente los Egipcios, hace
más de 60 siglos continuaron con su práctica, que posteriormente fue seguida por hebreos,
fenicios, sirios, cristianos, así como culturas africanas, mesoamericanas, andinas, oceánicas,
pueblos anglosajones (Reino Unido, Gran Bretaña y Estados Unidos de Norteamérica) han
dado su aporte a la fértil imaginación del hombre, en lo referente a la circuncisión,
llevándonos desde las interpretaciones teogónicas hasta las más disímiles e increíbles
teorías. Su realización ha sido ligada a razones religiosas-étnicas, culturales, higiénicas,
sociales, médicas de acuerdo a las diferentes culturas del hombre, desde los albores de
nuestra civilización hasta Colección Razetti. Volumen X. 310 Aoün Soulie C, BriceñoIragorry L. nuestros días, y su significación, será no solo interesante sino también útil para
hacernos ver, el desarrollo de las ideas en el ámbito humano y social así como en el mundo
médico. ( (Durant, 2008)(12).
Se practicaba en sociedades secretas de Tarnul, Caldea, Madura y Tibet, en
pueblos de Mesopotamia, colchianos, etíopes, coptos, abisinios, tagalos (Filipinas),
mahometanos en Sumatra, la costa este de Nueva Guinea, y los samoanos, los aztecas y los
mayas en Centroamérica, indios de Suramérica, en Australia y gran parte de las islas de
Oceanía, practicaban la circuncisión por diferentes razones, lo que hace de esta cirugía sin
duda alguna la más antigua y la más utilizada en las diferentes culturas del hombre.
12
Cristóbal Colón consiguió nativos del “Nuevo Mundo” circuncidados. En la familia real
inglesa la realización de la circuncisión es considerada una marca de realeza, al igual que
entre los aztecas donde también era considerada una marca de nobleza y superioridad. La
circuncisión no se practica en las tradiciones hinduistas-budistas así como tampoco en la
tradición confusionista. La circuncisión masculina ha sido considerada como una violación
de los derechos humanos por legisladores y organizaciones no gubernamentales e
instituciones educativas. Y vemos por ejemplo que naciones como Alemania, da asilo
político a los hombres turcos que se ven forzados a realizarse una circuncisión, siendo esto
controversial e irónico a la luz de lo acontecido en el propio suelo alemán y países vecinos
hace apenas 65 años con los campos de exterminio judío llevado a cabo por los nazis.
(Higgins, 2009)(16).
La organización NOCIRC ha estimado que 13,3 millones de varones cada año, son
forzados a realizarse circuncisión sin indicación médica. Fue prohibida por el emperador
Adriano (76-138 D.C.) dictándose pena de muerte a los que la practicaran y sin embargo,
los judíos la realizaban secretamente. Hubo períodos donde el propio pueblo judío
recibiendo influencias culturales foráneas, como sucedió durante el reinado de Antíoco IV
Historia de la circuncisión y su trascendencia en las diferentes culturas de la humanidad
Potenziani J 311 Epífanes (164 D.C.) el cual helenizó los territorios por él conquistados,
dejaron de circuncidarse para no tener diferencias con los ‘gentiles’ y muchos trataron de
‘revertir’ la circuncisión ya realizada. Bajo Antíoco IV sucedió la revuelta de los Macabeos
el año 167 d.C. En nuestro calendario gregoriano, llamado así por el Papa Gregorio XIII el
cual ordenó el año de 1582 abolir el calendario Juliano, realizado por Julio César de la
Roma Imperial, el 1º de enero se conmemora la circuncisión de Jesús, realizada según las
normas hebreas al octavo día de nacido que fue el 25 de diciembre. La realización de la
circuncisión es diferente de acuerdo a cada cultura o civilización que la practicó. Así vemos
como los egipcios la realizaban en niños entre los 6 y 12 años. Entre los etíopes, hebreos,
musulmanes y otros pueblos se realizaba a los pocos días de nacido. Los hebreos en
particular a los 8 días. Otros la realizan en la pubertad. Otros en la adolescencia. Cuando
13
hablemos de la circuncisión practicada en los siglos XVIII y XIX veremos que había
indicaciones médicas, ya que se le atribuían muchísimos efectos benéficos en el asma, las
hernias, la epilepsia, la enuresis, la gota, y prevenir o curar el alcoholismo, así como
prevenir la práctica de la masturbación, donde hubo verdaderos tratados al respecto,
incluyendo figuras de la talla de Juan Jacobo Rousseau, dándole normas a los padres para
evitar dicha práctica, entre otras cientos de indicaciones que justificaban su práctica.
Inclusive hubo y todavía en muchas sociedades médicas salen publicados trabajos donde se
indica que en poblaciones que practican la circuncisión se ven menos casos de virus
papiloma humano ligado a la génesis del cáncer de cuello uterino de sus parejas, e
igualmente en poblaciones circuncidadas se ven cifras más bajas de incidencia y
prevalencia en enfermedades como sífilis y herpes genital que las mostradas en poblaciones
no circuncidadas. (Asimov, 2008)(1).
Teodorico de Borgognoni, en 1267 sugiere la necesidad de la “remoción de la
parte final del pene en el tratamiento de verrugas negras y de tubérculos”, por lo que se
considera como descriptor de la circuncisión para el tratamiento de patologías peneanas,
aun cuando Colección Razetti. Volumen X. 312 Aoün Soulie C, Briceño-Iragorry L. es
improbable que los ‘doctores’ hicieran la cirugía hasta la mitad del siglo XIX. (Campbell's
Urology. Harrison JH, 2009)(3).
En el 95% de los recién nacidos es difícil la retracción prepucial. A los 6 meses
solo el 20% de los prepucios son retráctiles, al año el 50% son retráctiles y a los 3 años el
90% son retráctiles. En los adultos las causas de fimosis suelen ser la balanopostitis crónica
o recidivante, sobre todo en diabéticos, balanitis xerótica obliterante y traumatismos
(directos, actos sexuales violentos, manipulaciones urológicas). (Urología, 2007)(38).
La fimosis congénita patológica debe diferenciarse de la adherencia del prepucio
adquirida con el nacimiento, que tiene su origen en el desarrollo del cuerpo. Es decir, es
normal que en los bebés y niños no pueda retirarse el prepucio del todo. Esto desaparece en
14
la mayoría de los casos entre los tres y cinco años por sí solo a través del crecimiento
natural. (Nelson, 2009)(27).
Solo nos encontraremos ante una fimosis primaria patológica cuando persiste la
imposibilidad de retirar el prepucio. Las posibles causas para una fimosis secundaria a la
cicatrización son las infecciones repetidas o los desgarros y heridas cicatrizadas. Una
fimosis se puede dar por tirar de la piel de forma violenta y prematura en bebés o niños.
También cuando habitualmente se inflaman el prepucio o el glande puede desencadenarse
la cicatrización. El tejido cicatrizado se contrae y se endurece ligeramente, lo que propicia
la aparición de fimosis. (Onmeda, 2010)(28).
2.1.2
Definición
Según, (Rodríguez, 2007) (34), la fimosis constituye una anomalía frecuente en la
edad pediátrica, producida por la imposibilidad de retraer el prepucio hasta descubrir la
cabeza del glande.
Así también, la fimosis (del griego phimos), es un trastorno del pene debido a la
estenosis del orificio prepucial que impide la salida del glande, activamente durante la
flacidez del pene, o pasivamente durante la erección.
Según (miney, 2010) (26), se define fimosis patológica, al prepucio cerrado que
impide la visualización del glande, a pesar de querer retraer la piel prepucial. Es aquel en
que el diámetro de su orificio es menor que el diámetro del glande. No constituye de por sí
una entidad patológica al menos hasta la edad prepuberal. 3
3
Lncidence of phimosis in boys.Shankar Et al BJU intl 1999$4,101. Phimosis in boys.Rickwood AMK,Hemalatha V,BJU
1980:52:147-50.
15
La fimosis consiste en la incapacidad para retraer el prepucio. La fimosis es
fisiológica al nacer. Con el tiempo, las adherencias entre el prepucio y glande desaparecen
y el anillo distal fimotico se afloja.4
Celso en el siglo I D.C. refería que la Fimosis era “descripción diagnóstica de los
efectos sobre el prepucio causados por una condición patológica real”. Actualmente se abre
la interrogante si era causada posiblemente por causas bacterianas. (Potenzian Bigelli,
2010) (31).
Antyllus en el siglo II D.C., refería que la Fimosis, era “tejido cicatricial inelástico
sumado a granulaciones patológicas como la causa de un prepucio sintomático y no
retraible”, recomendándose una serie de incisiones en el tejido cicatricial para expandir el
prepucio. (Potenzian Bigelli, 2010)(31).
La palabra Cirugía, en griego ‘cheirourghia’= “trabajo manual” de ‘cheir’= mano,
y ‘ergon’= trabajo, la podemos conseguir escrita en dos libros del Corpus Hippocraticum)
(Cosmacinii, 2010) (7).
Según Hipócrates la cirugía se convierte en una ‘techné’= una técnica, donde se
selecciona el momento más adecuado para realizarla ‘kairós’= el momento oportuno, para
realizar una ‘eucheiría’ =un buen trabajo y con ello garantizar la curación ‘techne iatriké’=
el arte de curar. (Cosmacinii, 2010)(7).
4
Nelson tratado de pediatría 18 ediciones volumen 2. capítulo 544, anomalías del pene y la uretra, pagina 2255, fimosis y
parafimosis
16
2.1.3
Etiología
Se cree que la causa de la fimosis es congénita, pero también puede ser debida a
retracciones forzadas del prepucio de los bebes durante su higiene por los padres, que crea
anillos fibrosos en prepucio y adherencias balano prepuciales. (Orsola A, 2011) (30).
La palabra ‘Fimosis’ deriva del griego donde se le daba la definición de ‘defecto
peneano genuino’. La palabra ‘acroposthion’ es la porción de la piel prepucial que
sobrepasa el glande. La palabra ‘Posthe’ es la piel del tronco peneano. Galeno hablaba del
prepucio como “magníficamente útil como adorno” pero el término fimosis, tanto
Heliodoro, Andrómaca y el historia de la circuncisión y su trascendencia en las diferentes
culturas de la humanidad Potenziani J 313 propio Galeno la definían como estrechez
inflamatoria del ano o del párpado, pero nunca en referencia a la zona prepucial (Hodges,
Phimosis in antiquity. World of urology, 2010) (18), Kynodesme (del griego “correa de
perro”) y era en esencia el “protector de la moral pública”.
La circuncisión proviene del latín ‘circumcidere’, (de ‘circum’= alrededor y
‘caedere’= cortar circularmente una porción del prepucio y en su segunda acepción
significa: cercenar, quitar o moderar alguna cosa. (DRAE XIX ed.1970). Está ligada a la
palabra griega ‘peritome’, que significa cortar, específicamente la remoción del prepucio o
piel que recubre el glande y que ha sido realizada, según estimaciones de (Dunsmuir WD
G. E., 2009)(11), a un sexto de la población masculina mundial, ocasionando
constantemente disputas en torno a su origen y a su significado.
2.2
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL PREPUCIO
El prepucio es un tejido mucocutáneo funcional, especializado, el cuál marca el
límite entre la mucosa y la piel; es similar a los párpados, labios menores, ano y labios. El
prepucio masculino también provee adecuada mucosa y piel que cubre el pene entero
17
durante la erección. La inervación única del prepucio establece su función como un tejido
erógeno. (Winkelmann, 2009)(44).
Ciertas culturas han escindido el prepucio infantil conforme a normas sociales,
mientras que otras culturas aceptan los genitales externos como normales. Los motivos para
la circuncisión en las culturas antiguas son difíciles de definir, pero incluyen ritos de
tránsito (por ejemplo: el paso a la adolescencia o al momento de contraer matrimonio),
sacrificios de sangre y por motivos culturales. (Weiss C. , 2009)(41).
La cirugía genital infantil como ritual ha sido popular desde hace varios miles de
años lo que ha hecho que el prepucio sea la estructura anatómica normal más vilipendiada
del cuerpo humano. Más que reconocer al prepucio como parte de la anatomía normal,
algunos médicos contemporáneos consideran al prepucio del pene y del clítoris, como
peligroso. Antes que puedan ser consideradas las justificaciones teóricas para la
circuncisión, se requiere un entendimiento completo de la anatomía normal y de la función
del prepucio. (Weiss G. , 2009) (42).
El prepucio está formado por una colisión en la línea media de ectodermo,
neuroectodermo y mesénquima, resultando en una estructura pentalaminar compuesta de
epitelio escamoso mucoso, lámina propia (corion), músculo dartos, dermis y piel lampiña
externa. (Barreto J., 2010) (2).
La embriología del prepucio peneano ha sido controversia) desde la explicación
original dada por Schweigger – Seidel en 1866, quién describió un pliegue prepucial que
progresivamente se extendía y fusionaba con la cubierta epitelial del glande. Glenister
fue citado por Retterer (1885-1915) como el primero a mostrar que el prepucio fue formado
por una combinación del pliegue prepucial y el crecimiento hacia adentro de una lámina
celular. (Glenister, 2010) (14).
18
Este crecimiento hacia adentro crea el prepucio, el glande, la corona y la mucosa
del surco coronal. Esto resulta en un epitelio mucoso común del glande del pene, y el
recubrimiento mucoso interno del prepucio. La mucosa escamosa del glande del pene,
surco coronal y prepucio deben ser consideradas como un compartimento tisular con un
patrón polipéptido citoqueratino común. (Glenister, 2010)(14).
2.2.1
Inervación del prepucio
El prepucio masculino tiene inervación sensorial por el nervio dorsal del pene y
por ramas del nervio perineal (incluyendo los nervios escrotales posteriores). La inervación
autonómica del prepucio se origina del plexo pélvico. (Devine, 2010) (8). Las fibras
parasimpáticas viscerales aferentes y eferentes se originan del centro sacro (S2-S4), y fibras
simpáticas preganglionares aferentes y eferentes viscerales del centro toracolumbar.
(Devine, 2010)(8).
Los nervios parasimpáticos corren adyacentes y hasta el final de la uretra
membranosa. Investigadores han documentado que mujeres con lesión medular completa
pueden lograr orgasmos con auto estimulación, sugiriendo que algunas vías sensoriales
somáticas del tracto genital pueden tener cortocircuito de la médula espinal por medio del
nervio vago. No se ha determinado aún si los genitales externos, incluyendo el prepucio,
son inervados por el nervio vago. (Snell, 2011)(37).
Los receptores sensoriales pueden ser clasificados como mecanorreceptores,
corpúsculos de Meissner, corpúsculos de Vater-Pacinian y células Merkel; y nociceptores
(terminaciones nerviosas libres). (Snell, 2011) (37). Se han utilizado multitud de nombres
para describir estos receptores encapsulados, Krause, Dogiel, corpúsculos genitales,
Enkalpsen (sic) y órganos terminales mucocutáneo, pero el término receptores
corpusculares (encapsulados) será utilizado aquí para incluir todos los mecanorreceptores.
19
(Snell, 2011) (37). La mayoría de los receptores encapsulados del prepucio son corpúsculos
de Meissner, los cuáles contactan la membrana epitelial basal. (Snell, 2011) (37).
El glande del pene es inervado por terminaciones nerviosas libres que tienen
primariamente sensibilidad protopática, (Halata, 2011) (15), es decir, sensaciones burdas,
pobremente localizadas incluyendo dolor, algunas sensaciones de temperatura y ciertas
percepciones de contacto mecánico. En el glande, los órganos terminales encapsulados son
escasos, y encontrados principalmente a lo largo de la corona del glande y el frenillo. La
única porción del cuerpo con' menor discriminación que el glande para tacto fino es el
talón del pie. (Halata, 2011) (15). En contraste, en la unión mucocutáneo del prepucio
masculino se tiene una alta concentración de receptores encapsulados. La diferencia en la
inervación entre la sensibilidad protopática del glande y los receptores corpusculares del
prepucio es parte del complemento normal del tejido erógeno del pene. (Halata, 2011) (15).
2.3
FISIOLOGÍA DEL PREPUCIO
La acción esfinteriana del orificio prepucial funciona como una válvula,
bloqueando la entrada de contaminantes, mientras que permite el paso de orina. Cerca del
frenillo se concentran glándulas sebáceas ectópicas produciendo esmegma. Este emoliente
natural contiene secreciones prostáticas y seminales, células epiteliales descamadas, y la
mucina de las glándulas de Littré uretrales. (Halata, 2011)(15).
La superficie interna del prepucio contiene glándulas apócrinas, las cuáles
secretan cathepsina B, lisozima, quimotripsina, elastasa neutrófila, citoquina y feromonas
tal como la androsterona. La lisozima, también encontrada en desgarros, leche humana y
otros fluidos corporales, destruye las paredes celulares bacterianas. (Halata, 2011) (15).
20
1.
Cubre el glande, parcial o totalmente, a excepción de cuando el falo esta eréctil
y gracias a que una cubierta fina, blanda y muy móvil.
a. Coopera en la protección del meato uretral, antes, durante y después del
mecanismo del parto.
b. Contribuye a la preservación en la integridad de la delicada textura hística y
sensibilidad, entre otras, de las terminaciones nerviosas radicadas en el surco
balanoprepucial del glande (estímulo copulatorio).
2.
Participa en la lubricación tan necesaria de la extremidad cefálica del pene,
durante los actos de la cópula (glándulas de Tysson).
3.
Colabora con el proceso de erección, sumando su zona tegumentaria a la del
músculo peripeneal y favoreciendo así la estasis sanguínea en la areola de los
órganos eréctiles. (W. Armando Briz Lopez Urologia, 2007) (39).
El 100% de todos los recién nacidos presentan una “sinequia congénita”
balanoprepucial, que no es sino una etapa de “anormalidad transitoria o temporal”, y que en
el 90% de los niños al cumplir los 3 años de edad, prácticamente ha desaparecido. (W.
Armando Briz Lopez Urologia, 2007) (39).
2.4
SÍNTOMAS
Según (López, 2009), (23), aunque parece molesto estar repitiendo algo en forma
continua, pero para mejor comprensión es necesario saber que: en todos los recién nacidos
y lactantes, la piel está adherida fisiológicamente al glande (VER ANEXO figura 2), lo
que impide o dificulta la retracción del prepucio para dejar al descubierto el glande. Los
malos hábitos higiénicos frecuentemente contribuyen a la infección; es clásico observar
problemas mecánicos, infecciosos y reflejos.
Los problemas mecánicos son referidos por los familiares, por la dificultad que
presenta el paciente en expulsar el “chorro” de orina, durante la misma la piel del glande se
21
distiende o se forma un “globito”; esto y los más severos grados de fimosis, son los que
pueden provocar en el futuro, serias repercusiones en el tracto urinario.
Los infecciosos son ocasionados por la imposibilidad del prepucio para retraerse,
acumulándose el esmegma (secreción sebácea normal), la falta de aseo y la presencia de
fermentación de la orina, produce inflamación e infección del glande y prepucio
produciendo (balanitis y balanopostitis), observándose la piel roja e hinchada y con
secreción purulenta.
Las manifestaciones reflejas son ardor, picazón y sensación de cuerpo extraño,
provocando que el niño tienda a la manipulación genital. Son principalmente los problemas
infecciosos por falta de higiene, los que al dejar cicatriz (fibrosis) en el prepucio provocan
una fimosis complicada y necesitan la actuación del cirujano.
2.5 CLASIFICACIÓN
Según (Kayaba H, 2011) (21), la fimosis se puede clasificar inicialmente en
fisiológica y secundaria o patológica. La fimosis fisiológica consiste en la incapacidad para
retraer el prepucio debido a la existencia de adherencias entre este y el glande.
Por otra parte, se puede clasificar como fimosis secundaria o patológica cuando
persiste la dificultad para retraer el prepucio en un niño mayor de 4 años o bien cuando se
asocia a un anillo fibroso como consecuencia de retracciones prepuciales forzadas. En la
actualidad, no existe en la literatura una clasificación del grado de severidad de la fimosis,
aceptada y utilizada universalmente. (Kayaba H, 2011) (21).
22
Sin embargo, Kayaba y colaboradores describieron una clasificación basada en la
morfología y retractibilidad del prepucio, esta clasificación ha sido utilizada por diversos
autores para describir los grados de fimosis. (Kayaba H, 2011) (21).
2.5.1
Grados de fimosis de acuerdo clasificación de KAYABA
Ilustración 1, Clasificación de la retractilidad del prepucio
Fuente: (Kayaba H T. H., 1996) Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T, Kato T, año
1996, Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys, J Urol;156:1813-1815.
23
2.6
DIAGNÓSTICO
Cuando el prepucio no es retráctil o sólo lo es en parte y muestra un anillo
constrictor al hacerlo retroceder sobre el glande del pene, hay que suponer una
desproporción entre la anchura del prepucio y el diámetro del glande. Además del prepucio
constreñido, puede haber adherencias entre la superficie interna del prepucio y el epitelio
del glande o un frenillo corto. Un frenillo corto produce una desviación ventral del glande
cuando se retrae el prepucio. Cuando la punta sigue siendo estrecha y se separan las
adherencias del glande, el espacio se rellena de orina durante la micción, lo que hace que el
prepucio se abombe hacia afuera. (S. Tekgül, 2010) (36).
2.6.1
Diagnóstico diferencial
2.6.1.1 Estrechez anular
Según (FELIPE CASTRO S.1, 2010) (13), Ocurre en aquellos casos en que es
posible desplazar el prepucio hacia proximal por debajo del glande evidenciándose un
anillo estrecho (VER ANEXO, ilustración 4). Si esta condición se prolonga por algunas
horas y no se desplaza hacia distal se producirá una parafimosis. En los casos de estrechez
anular se debe instruir a la madre o al niño sobre el cuidado que hay que tener o proponer
una Prepucioplastía cuando el desplazamiento prepucial sea dificultoso o asociado a dolor.
2.6.1.2 Balanitis xerótica obliterante (liquen escleroatrófico)
Es una afección crónica del prepucio distal de etiología desconocida. En la
mayoría de los casos afecta sólo el glande y el prepucio, pero en ocasiones también puede
extenderse hacia el meato y la uretra anterior (VER ANEXO, ilustración 3). Su mayor
24
incidencia es entre los 8 y los 11 años. Clínicamente se manifiesta por esclerosis anular
distal del prepucio con decoloración blanquecina o formación de placas, estrechez
prepucial, irritación, disuria y en ocasiones sangrado.
2.6.1.3 Adherencias balanoprepuciales
A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande producto de erecciones
intermitentes y de la queratinización del epitelio interno, se evidencian las adherencias
balanoprepuciales (VER ANEXO, ilustración 5). Estas impiden una retracción total del
prepucio pero no debido a una estrechez real. Ya que es una condición fisiológica
transitoria, la mayoría de las veces exenta de complicaciones, no requiere de un tratamiento
específico. En ocasiones, se puede producir un desprendimiento brusco provocando dolor
localizado, en esta situación, es conveniente indicar una pomada protectora local mientras
se logra la epitelización del glande.
2.7
TRATAMIENTO
El tratamiento con cremas de corticoides es una alternativa indolora, menos
complicada y más económica que la circuncisión en la terapia de la fimosis. El tratamiento
no es quirúrgico, no hay trauma ni riesgo asociado a la intervención y el prepucio con todas
sus funciones (protectora, erógena, sensorial y sexual) quedan preservadas. En la actualidad
el tratamiento del estrechamiento prepucial con esteroides tópicos está recomendado por la
Academia Americana de Pediatría.5
5
Manejo conservador del prepucio; JM. Garat Jefe de la Unidad de Urología Pediátrica de la Fundación Puigvert de
Barcelona
25
2.7.1
Tratamiento medico
2.7.1.1 Mecanismos de acción de los corticoides
Se han propuesto dos posibles mecanismos para explicar la acción terapéutica de
las cremas de corticoides tópicos sobre la fimosis.
a.
En primer lugar un efecto antiinflamatorio e inmunosupresor
De acuerdo con Kragballe, los corticoides estimulan la producción de lipocortina8,
esta lipocortina inhibe la actividad de la Fosfolipasa A2, la cual libera ácido araquidónico,
precursor de prostanoides y leucotrienos (mediadores de inflamación cutánea), a partir de
los fosfolípidos.
Los corticoides también inhiben el RNAm responsable de la producción de
Interleukina-1 y de otras actividades relacionadas con los linfocitos T, incluyendo
producción de Interleukina-2 y proliferación de linfocitos T inducidos por mitógenos, estas
acciones de los corticoides sobre el metabolismo del ácido araquidónico y la producción de
Interleukina-1 son las responsables de los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.6
b.
En segundo lugar se produce un efecto de “adelgazamiento” cutáneo
Los esteroides inhiben la síntesis dérmica de glucosaminoglicanos (especialmente
ácido hialurónico) por parte de los fibroblastos, produciéndose una pérdida de tejido
conectivo secundaria a una disminución en la captación de fluido tisular por parte del ácido
hialurónico. Inmediatamente, se reduce la matriz dérmica extracelular y las fibras de
colágeno y elastina se compactan y reorganizan. Adicionalmente, los corticoides presentan
6
Manejo conservador del prepucio; JM. Garat Jefe de la Unidad de Urología Pediátrica de la Fundación Puigvert de
Barcelona
26
efectos antiproliferativos sobre la epidermis, dando lugar a un adelgazamiento de la misma
con desaparición virtual del estrato córneo.7
2.7.1.1.1 I. Efectividad del tratamiento esteroidal según grado el de fimosis a tratar
En relación a la utilidad del tratamiento esteroidal en fimosis puntiformes la
evidencia actual muestra que a las 4 semanas de uso, el grupo tratado con Betametasona
0,1% resolvía su fimosis en un 74% de los casos v/s un 44% con placebo. El porcentaje de
resolución con Betametasona aumentaba a 87% al prolongar en tratamiento por un total de
8 semanas.
2.7.1.1.2 II. Efectividad del tratamiento según tipo de corticoide utilizado
Todos los corticoides tópicos estudiados (Betametasona, Triamcinolona,
Clobetasol, Beclometasona), aun los de menor potencia y menor costo, han demostrado ser
efectivos en la resolución de la fimosis (efectividad entre un 67 a 95%).
2.7.1.1.3 III. Efectividad del tratamiento según potencia de corticoide utilizado
Al comparar la respuesta a tratamiento con corticoides de alta potencia
(Betametasona 0,06 %) y de potencia moderada (Clobetasol 0,05%) a las 2, 4 y 8 semanas
no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (efectividad a
las 4 semanas: Betametasona 81% v/s Clobetasol 77%).
7
Manejo conservador del prepucio; JM. Garat Jefe de la Unidad de Urología Pediátrica de la Fundación Puigvert de
Barcelona
27
2.7.1.1.4 IV. Efectividad del tratamiento a largo plazo
Un estudio de 137 niños (13 meses a 14 años) tratados con Betametasona al 0,05
% mostró una efectividad a los 6 meses del tratamiento de un 90,6%, con un porcentaje de
recaídas de sólo un 2%.
2.7.1.2 Efectos adversos del tratamiento esteroidal tópico en fimosis
2.7.1.2.1 Efectos adversos locales
No existen reportes de efectos adversos locales en niños tratados con corticoides
tópicos por fimosis.
2.7.1.2.2 Efectos adversos sistémicos
Existe a la fecha un único estudio con 40 niños, en el cual se observó que sus
niveles plasmáticos de cortisol se mantenían estables durante su tratamiento, descartándose
con esto potenciales efectos adversos sistémicos. (Dra. Iona Soto T. Residente Medicina,
2010)8 (9).
2.7.2
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de la fimosis en los niños depende de las preferencias de los padres
y puede consistir en una circuncisión plástica o radical al final del segundo año de vida. La
circuncisión plástica tiene el objetivo de lograr un perímetro amplio del prepucio con total
retractilidad, al tiempo que se conserva el prepucio (incisión dorsal, circuncisión parcial).
8
Tratamiento tópico de la fimosis. ¿Hay alguna diferencia entre usar un corticoide u otro?; Autor: Dra. Iona Soto
T. Residente Medicina FamiliarEditor: Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PUC
28
Sin embargo, este procedimiento comporta la posibilidad de reaparición de la fimosis. En la
misma sesión se liberan las adherencias y se corrige un frenillo corto asociado mediante
una frenulotomía. Se añade una meatoplastia en caso necesario. Una indicación absoluta de
circuncisión es la fimosis secundaria. 9
2.7.2.1 INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN LA INFANCIA
La circuncisión en niños tiene una morbilidad apreciable y no debe ser realizada
sin una razón médica. Las indicaciones absolutas son las siguientes:
a.
En fimosis primaria (fisiológica) las indicaciones son:
 Balanopostitis recurrentes o Infección de vías urinarias recurrentes en
pacientes con malformaciones del tracto urinario.
 El simple abultamiento del prepucio durante la micción no es una indicación
de circuncisión.
b.
Contraindicaciones para la circuncisión son:
 Coagulopatía
 Infección local aguda

Malformaciones congénitas del pene (particularmente hipospadias), ya que
el prepucio se puede requerir para procedimientos reconstructivos. (Mexico,
2010) (25).
9
Guía clínica sobre urología pediátrica S. Tekgül, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, R. Nijman, Chr.
Radmayr, R. Stein European Society for Paediatric Urology © European Association of Urology 2010
29
2.7.2.2 TÉCNICA QUIRÚRGICA 1

Se toma prepucio con dos Kelly el cual se lleva hacia arriba (fracciona).

Se coloca una pinza Kelly recta en la base y se corta encima de ésta.

Esto se hace con mango de bisturí 4 hojas 20 en el adulto y bisturí 7 hojas 10
en los niños.

Se realiza electrocoagulación exhaustiva de los vasos sangrantes y se procede a
realizar los puntos en forma de las manecillas del reloj en cuatro cuadrantes
dejándolos reparados con pinzas de Kelly.

Se suturan los cuadrantes con catgut cromado 3/0 con aguja punta redonda de
½ circulo de 26mm en el adulto y 4/0 con aguja punta redonda de 3/8 de
circulo de 16mm en los niños.

Se realiza la curación y colocación de gasas furacinadas alrededor del glande
con poca compresión.

Limpieza y retiro de los campos quirúrgicos. (OROZCO, 2010) (29).
2.7.2.3 TÉCNICA QUIRÚRGICA 2

Se toman con 2 mosquitos (niños) o Kelly (adultos) en el borde superior del
prepucio.

Luego pasamos mango de bisturí 3(15) niños y mango 4 hoja 20 en adultos y
se hace una incisión a un nivel por debajo del surco balano prepucial, pero
sobre el prepucio (piel), en todo el rededor de este.

Pasamos electro para hacer hemostasia de los vasos sangrantes y pasamos 2
gasas, una para colocarla encima del corte y otra por debajo, con esto ayudan a
disecarlo un poco más. (OROZCO, 2010) (29).
30
2.8
COMPLICACIONES
2.8.1
Balanitis

Es una infección del espacio balano prepucial, debido principalmente a una
higiene deficiente de la zona (VER ANEXO, ilustración 6). Los gérmenes
causantes más frecuentes son la E. Coli y el Proteus Vulgaris, aunque en el 30%
el cultivo es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y los 4 años,
cuando aún existe un prepucio total o parcialmente adherido. Se puede
diagnosticar por la presencia de eritema y edema del prepucio con salida de
secreción purulenta.

El tratamiento consiste en el lavado prolijo del espacio balano prepucial con
suero fisiológico durante 2 a 3 días, además de analgésicos y antinflamatorios
que ayudan a aliviar la sintomatología.

El uso de antibióticos está reservado exclusivamente para aquellas ocasiones en
las cuales exista compromiso de tejidos vecinos.

La circuncisión estaría indicada en los casos de balanitis recurrente.
Parafimosis
2.8.2

Es una inflamación aguda del prepucio debido a una reducción forzada de una
estrechez anular, que al quedar en posición proximal al glande provoca una
obstrucción de la circulación produciendo edema y dolor intenso. (VER
ANEXO, ilustración 7)

En la mayoría de los casos y dependiendo de las horas de evolución, se puede
tratar mediante una maniobra manual que consiste en aplicar una presión
constante sobre el glande con los pulgares, lo que permite el desplazamiento del
31
prepucio hacia distal. Si no se logra reducir, se debe realizar una circuncisión o
una Prepucioplastía bajo anestesia general.10
Infección urinaria y fimosis
2.8.3

Uno de los temas más controversiales es la relación que existe entre infección
urinaria (ITU) y estrechez prepucial. En un estudio retrospectivo donde se
evaluaron lactantes menores de 1 año con ITU febril y sin malformación
urinaria asociada, se encontró que era más frecuente en el sexo masculino con
una relación 4 a 1. En el 80% de los niños el prepucio no era retráctil y en el
84% de ellos la ITU recidiva antes de 6 meses. La recurrencia fue de un 21% en
un plazo de un año, significativamente mayor en los niños menores de 6 meses
(26% vs 7,7%.) y en los que el prepucio permaneció estrecho después de la
primera infección (34% vs 18%). En un metanálisis sobre prevalencia de ITU
en la infancia, se encontró que en los circuncidados menores de 3 meses fue de
un 2,4% y en los no circuncidados llegó al 20,7%.11

La prevalencia de ITU en los circuncidados entre los 6 y los 12 meses fue de un
0,3%, mientras que en los no circuncidados fue de un 7,3%. No se encontró
información en los mayores de 1 año. Estos estudios demuestran que la
estrechez prepucial es un factor determinante en la ITU de los lactantes, por lo
tanto, se debería instruir a las madres para mantener un buen aseo de la zona y
proponer un tratamiento definitivo para evitar la recurrencia de ITU,
especialmente en los menores de 1 año. Sing-Grewal.12
10
Pileggi Fde O, Vicente YA: Phimotic ring topical corticoid cream (0.1% mometasone furoate) treatment in children. J
Pediatr Surg 2007; 42 (10): 1749-52.
11
Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH: Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr
Infect Dis J 2008; 27 (4): 302-8
12
Tobian AA, Charvat B, Ssempijja V, et al: Factors Associated with the Prevalence and Incidence of Herpes Simplex
Virus Type 2 Infection among Men in Rakai, Uganda. AIDS 2009; 23 (12): 1589-94.
32
2.8.4
Enfermedades de transmisión sexual y circuncisión

Otro de los aspectos sobre el cual existe abundante literatura es la relación entre
enfermedades de transmisión sexual y circuncisión.

El VIH (virus de inmunodeficiencia humana) se contrae, en el caso del hombre,
durante el acto sexual por la penetración del virus a través de la mucosa
prepucial. Los factores que favorecen esta infección son una alta concentración
de células blanco para VIH y una capa de queratinización muy delgada de la
mucosa, lo que la hace muy susceptible a presentar lesiones traumáticas.13

Estudios randomizados controlados hechos en países africanos han demostrado
que la circuncisión ha disminuido en un 58-60% el riesgo de contraer la
enfermedad y que es ésta la estrategia que tiene la mejor relación costo
beneficio. También se ha demostrado un efecto beneficioso sobre otras
enfermedades de transmisión sexual como la infección por virus papiloma,
virus herpes simple tipo 2 y sífilis.14
2.8.5
Malformación de las vías urinarias y circuncisión

La mayoría de los urólogos pediátricos han adoptado empíricamente la
conducta de realizar una circuncisión en pacientes con ITU que tienen asociada
una malformación del tracto urinario como valvas uretrales, RVU, vejiga
neurogénicas y otras. No existen en la literatura muchos trabajos publicados al
respecto. Mukherjee y col, en un estudio de un grupo de pacientes con valvas
uretrales encontraron que la circuncisión redujo la incidencia de ITU en un
13
Morris BJ: Why circumcision is a biomedical imperativefor the 21(st) century. Bioessays 2007; 29 (11): 1147-58.
Mukherjee S, Joshi A, Carroll D, Chandran H, Parashar K, McCarthy L: What is the effect of circumcision on risk of
urinary tract infection in boys with posterior urethral valves? J Pediatr Surg 2009; 44 (2): 417-21.
14
33
83%, mientras que las derivaciones urinarias realizadas no tuvieron ningún
efecto. 15

Por otro lado, Thiruchelvam y Cuckow revisaron el efecto de la circuncisión en
18 Pacientes, 13 con valvas uretrales (8 de ellos con RVU) y 5 con RVU grados
IV y V. Después de la operación, 12 de los 18 niños no tuvieron ITU recurrente
y 2 tuvieron una sola recurrencia. Cuatro pacientes fueron intervenidos
quirúrgicamente (reimplante uretral) terminando con una insuficiencia renal
crónica (IRC). 16
2.9
OPINIÓN DEL AUTOR
Mediante el estudio y análisis de la fimosis de los pacientes de esta investigación
mi criterio al respecto de los autores e investigaciones sobre la fimosis, considero que se
trata de una patología en la cual tiene mucha incidencia en los niños comprendidos en
edades de 3 a 4 años en la cual manifiestan como primera alteración a nivel del prepucio el
anillo fimotico y en segunda instancia las sinequias balanoprepuciales, que cursan con
diferente sintomatología desde una sensación de cuerpo extraño, prurito, ardor hasta
cuadros de balanitis, balanopostitis y dificultad para la micción, una vez que se diagnostica
la enfermedad mediante el examen físico de los genitales externos se inicia el tratamiento
tomando dos pautas en este caso el clínico con la medidas de higiene, balanolisis y en
algunos casos la aplicación de corticoides tópicos en una secuencia de 3 veces al día por un
lapso de 3 meses, muchos pacientes que iniciaron en primera instancia el manejo clínico
culminaron en el tratamiento quirúrgico debido a q no se vio una mejoría total de esta
15
Mukherjee S, Joshi A, Carroll D, Chandran H, Parashar K, McCarthy L: What is the effect of circumcision on risk of
urinary tract infection in boys with posterior urethral valves? J Pediatr Surg 2009; 44 (2): 417-21.
16
Thiruchelvam N, Cuckow PM: Effect of circumcision on urinary tract infection after successful antirefl ux surgery.
BJU Int 2005; 95 (3): 453-4.
34
patología que encierra muchos factores entre el principal no cumplir en forma ordenada y
sistemática la prescripción dicha por el especialista y por ende el fracaso del mismo.
Mientras que el tratamiento quirúrgico se determinó en niños cuyo grado de
fimosis es muy grave y no resulto iniciar con el tratamiento clínico, toda cirugía tiene su
nivel de complejidad pero a pesar de los estudios realizados en este caso no hubo
complicaciones solo notando una reacción alérgica en el postoperatorio inmediato, tomando
como referencia dichas literaturas las complicaciones que se han presentado van desde
rangos de 0.2% a 0.6 % y en otros desde 2 a 10% y entre ellas las que han prevalecido:
Sangrado fácilmente controlable, amputación del glande, falla renal aguda, Sepsis, y
raramente la muerte.
2.10
HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN
La fimosis está determinada en su gran mayoría por la falta de conocimiento por
parte de los padres de familia respecto a los cambios anatomo-fisiológicos en el prepucio en
los pacientes preescolares y escolares que acuden a la consulta externa de cirugía
pediátrica.
2.10.1
Variable independiente (causas)
La fimosis está determinada por falta de conocimiento por parte padres en acudir a
la consulta externa de cirugía pediátrica con los niños a realizar los respectivos controles.
2.10.2
Variable dependiente (síntomas)
Cambios anatomo-fisiológicos en el prepucio en los pacientes preescolares y
escolares.
35
CAPITULO III
3
3.1
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL,
ZONAL, PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
El estudio se realizó en el HOSPITAL “DR. TEODORO MALDONADO
CARBO” HTMC
- IESS REGIONAL III, GUAYAQUIL, en el área de consulta
externa de cirugía pediátrica. Este departamento cuenta con la atención diaria de
aproximadamente 24 pacientes en un tiempo determinado desde las 8 horas am hasta las 16
horas pm.
3.2
UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1
Universo
La investigación exploratoria se realizará en aquellos pacientes pediátricos de sexo
masculino, se consideró una población de 152 niños, que acuden al HOSPITAL “DR.
TEODORO MALDONADO CARBO” HTMC - IESS REGIONAL III, al suroeste de
la Guayaquil, Provincia Guayas, en el Área de Consulta Externa, Cirugía Pediátrica.
3.2.2
Muestra
Se tomaron 100 pacientes en edades comprendidas entre 1 a 5 años, sexo
masculino, que acudan a la consulta externa del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, de
septiembre del 2014 a febrero del 2015.
36
3.3
VIABILIDAD

Uno de los beneficios del estudio, sería que los padres acudan en forma
periódica a los chequeos con el pediatra para así evitar infecciones recurrentes
en esa zona genital de los niños.

El manejo clínico quirúrgico, por parte de los especialistas a la prescripción
médica al aplicar la crema corticoide en la zona genital y así evitar llegar a la
resolución quirúrgica definitiva.

El desarrollo psicológico y social del niño, después del post quirúrgico le daría
mayor confianza y eleva su autoestima; y la tranquilidad para los padres ante
esta situación.
3.4
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Para elaborar el proceso de investigación se tomaron en consideración los
siguientes criterios de carácter amplio e importante:

Sexo masculino.

Edad comprendida 2 a 5 años de edad.

Aquellos niños que accedan a dejarse realizar el examen físico correspondiente.

Derivados del área de pediatría con diagnóstico de fimosis, prepucio redundante
o sinequias balanoprepuciales.
37
3.5
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Y fueron excluidos del muestreo aquellos pacientes que presenten las siguientes
características:

Sexo femenino.

Niños menores de 2 años y mayores de 5 años.

Aquellos niños que no accedieron y no se logró realizar el examen físico.

Pacientes que no se presentaron al día de la consulta.
38
3.6
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
3.6.1
Variable Independiente:
La fimosis está determinada por falta de conocimiento por parte padres en acudir a la consulta externa de cirugía
pediátrica con los niños a realizar los respectivos controles.
CONCEPTUALIZACIÓN
 La fimosis es un trastorno del
pene debido a la estenosis del
orificio prepucial que impide
la salida del glande,
activamente durante la
flacidez del pene, o
pasivamente durante la
erección.
 Nivel cultural, hace referencia
a la cultura, como creación
humana, y conjunto de
valores, creencias, objetos
materiales, ideología, religión
y costumbres en general, de
una determinada sociedad.
CATEGORÍA
INDICADORES
TÉCNICA
INSTRUMENTO
FUENTE
Paciente sexo
masculino
Fimosis
fisiológica
Edades entre 2 a 5
años.
Examen físico:
inspección,
palpación.
Fimosis
patológica
Derivados del área
de pediatría con
diagnóstico de
fimosis y otros al
departamento de
cirugía pediátricas.
Sistema informático
AS 400 utilizado
por el HTMC.
Observación
Lista de control de
los pacientes
atendidos del
médico.
Área de
Consulta
externa de
cirugía
pediátrica.
Elaborado por: Richard Serrano V.
39
3.6.2
Variable Dependiente
Cambios anatomo-fisiológicos en el prepucio en los pacientes preescolares y escolares.
CONCEPTUALIZACIÓN
El prepucio es la extensión
de la suave capa de piel que
rodea el pene, que sirve para
cubrir y proteger el glande.
CATEGORÍA
INDICADORES
TÉCNICA
Inspección, observamos
características forma,
color, tamaño,
presencia de secreción.
Estado del
paciente.
Manejo del
paciente.
Palpación, signos de
inflamación, sin hay
dolor, si hay retracción
del prepucio, y
verificación de los otros
miembros del aparato
reproductor.
INSTRUMENTO
FUENTE
Sistema
informático
AS 400 utilizado
por el HTMC.
Observación
Lista de control de
los pacientes
atendidos del
médico.
Áreas de
consulta
externa de
cirugía
pediátrica
Elaborado por: Richard Serrano V.
40
3.7
TIPO DE INVESTIGACIÓN
3.7.1
Exploratoria
Porque se exploró el área de consulta externa de cirugía pediátrica el número de
pacientes atendido en la jornada diaria.
3.7.2
Descriptiva
Consistió en describir cualitativos y cuantitativos las variables del fenómeno a
investigarse en los pacientes pediátricos.
3.7.3
Explicativo
Porque se estableció una relación causa efecto para determinar los factores que
influyen en la falta de conocimiento de los padres al observar los cambios anatomofisiológicos del prepucio.
3.7.4
Aspectos Metodológicos
Se identifican los fundamentos sobre los cuales reposa el conocimiento científico,
relacionados directamente con la investigación y se desarrolla de manera práctica el estudio
de las etapas que el investigador debe recorrer a fin de llevar a término su tarea, con
precisión y seguridad. Esta investigación se realizará partiendo de casos concretos con
pacientes pediátricos que se realizan controles en el área de consulta externa de cirugía
pediátrica, y que adquieren infecciones recurrentes a nivel de su genital. Además, de
realizar exámenes de laboratorio, y la interconsulta con el servicio de anestesiología para
confirmar sobre el estado hemodinámico del paciente para la comprobación de la hipótesis.
41
3.7.5
Técnicas de investigación:
Mediante el método cualitativo incluyendo la técnica de estudio de caso se procede
a realizar el examen físico de los genitales externos de cada uno de los pacientes atendidos
en la consulta externa de dicho hospital donde incluimos los siguientes pasos semiológicos:
Inspección, observamos características forma, color, tamaño, presencia de secreción.
Palpación, signos de inflamación, sin hay dolor, si hay retracción del prepucio, y
verificación de los otros miembros del aparato reproductor. Por último el análisis clínico –
quirúrgico de los pacientes pediátricos con la patología de base proveyendo el pronóstico y
resolución de la enfermedad tratada.
42
3.8
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Este cronograma se realizó conforme a la planificación que sugiere la facultad, elaborada por autor.
Tabla 1, Cronograma de actividades
Octubre
N°
1
1
2
3
4
5
6
7
Formulación de
tema de tesis
Aprobación de tema
de tesis
Elaboración de
anteproyecto
Primera revisión de
anteproyecto
Primera corrección
de anteproyecto
Segunda revisión de
anteproyecto
Segunda corrección
de anteproyecto
8
Recolección de datos
9
Tabulación de datos
10
11
12
13
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Actividades
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
X
X
X
X
4
1
2
3
4
1
X
X
X
2
3
4
X
X
1
2
3
4
1
X
X
X
2
3
4
1
2
X
X
X
X
3
4
X
X
1
2
X
X
X
X
X
Análisis e
interpretación de
resultados
Conclusiones y
recomendaciones
Presentación de
primer borrador
Informe final
X
X
43
3.9
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
La investigación para este trabajo de titulación de pregrado, se considera un
estudio sin riesgo directo, el mismo que se efectuó con la debida autorización del
departamento de docencia y a la vez con el área de informática del hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” para hacer uso de las historias y evolución clínica, exámenes de
laboratorio, interconsultas entre otros datos necesarios de los pacientes de la muestra
encontradas en el sistema informático (AS-400).
Los datos que se obtuvieron se manejaron con absoluta discreción, para tal efecto
se omite la recolección de nombres, documento de identidad; se utilizó número de historias
clínicas, los mismos que fueron utilizados solo con fines investigativos.
3.10
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.10.1
Recursos humanos

Pacientes del área de consulta externa de cirugía pediátrica.

Médicos especialistas (pediatra, cirujano y anestesiólogo) del área de consulta
externa de cirugía pediátrica.

Médicos internos del área de consulta externa de cirugía pediátrica.

Personal de enfermería en el área de consulta externa de cirugía pediátrica.

Auxiliares de enfermería en el área de consulta externa de cirugía pediátrica.
44
3.10.2
Recursos físicos

Computadora.

Suministros y útiles de oficina.

Imprenta y reproducción.

Listas de control.

Informes.
3.10.3
Recursos técnicos

Sistema informático AS 400.

Internet, páginas de medicina e instrumentos de metodología de investigación.
45
3.11
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA
3.11.1 El control de los pacientes atendidos en las dependencias de consulta externa
del área pediátrica
Tabla 2, CONTROL DE PACIENTES ATENDIDOS EN LA DEPENDENCIAS DE
CONSULTA EXTERNA DEL ÁREA PEDIÁTRICA
DEPENDENCIA
INGRESOS
%
PEDIATRÍA
11
11%
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
89
89%
TOTAL DE PACIENTES
100
100%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400.
Elaborado por: Richard Serrano V.
Gráfico 1, TOTAL DE INGRESOS - CE
TOTAL DE INGRESO - CE
11%
Pediatría
Cirugía pediátrica
89%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
46
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA # 1
Se determina que la incidencia del número de niños atendidos en el área de
consulta externa cirugía pediátrica es del 89% debido a los hallazgos al momento de
realizar el examen físico correspondiente de los genitales y por las respectivas derivaciones
del área de pediatría en sospecha de esta patología correspondiéndose en un 11% como
factor predilecto la falta de conocimientos de los padres de familia en
anatomo-fisiológicos en el prepucio de dichos pacientes.
47
los cambios
3.11.2 Número de pacientes según el parámetro de edad con diagnóstico de fimosis.
Tabla 3, NÚMERO DE PACIENTES POR EDAD CON DIAGNÓSTICO DE
FIMOSIS
EDAD - AÑOS
# PACIENTES
%
1-2
3-4
5
TOTAL
39
47
14
100
39%
47%
14%
100%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
Gráfico 2, RANGO DE EDADES EN LA CONSULTA EXTERNA
RANGO DE EDADES -CE
14%
39%
1-2 años
3-4 años
47%
5años
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
48
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA # 2
Se enfatiza que el mayor porcentaje está en los niños con edades de 3-4 años con
un 47% siendo esta la causa de mayor preocupación por parte de los padres de familia al
desconocer los cambios anatomo-fisiológicos en el prepucio y al ser llevados a consulta por
sus inquietudes y ciertas manifestaciones clínicas, mientras que las edades comprendidas de
1-2 años de edad con un 39% debido que los padres de familia lo tomaron como un proceso
normal en el desarrollo de sus hijo y desconociendo sintomatología , y las edades de 5 años
con un porcentaje del 14% siendo este el más bajo dentro del análisis que se dio como un
hallazgo al realizar el examen físico debido que a esta edad ya debe ser diagnosticada y
tratada dicha patología.
49
3.11.3 Alteraciones prepuciales o escrotales en pacientes pediátricos
Tabla 4, ALTERACIONES PREPUCIALES O ESCROTALES
CARACTERÍSTICAS
#PACIENTES
%
ADHERENCIA BALANOPREPUCIAL
28
28%
ANILLO FIMOTICO
49
49%
ANILLO FIMOTICO + ADHERENCIA
BALANOPREPUCIAL
ANILLO FIMOTICO + HIDROCELE
IZQUIERDO
9
9%
5
5%
PREPUCIO REDUNDANTE
9
9%
TOTAL
100
100%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
Gráfico 3, ALTERACIONES PREPUCIALES O ESCROTALES
ALTERACIONES PREPUCIALES O PENEANAS
5%
ADHERENCIA
BALANOPREPUCIAL
9%
28%
9%
ANILLO FIMOTICO
ANILLO FIMOTICO +
ADHERENCIA
BALANOPREPUCIAL
ANILLO FIMOTICO +
HIDROCELE IZQUIERDO
49%
PREPUCIO
REDUNDANTE
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
50
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA # 3
Se analizó que hay mayor incidencia en pacientes que presentan anillo fimotico
con 49% al momento de realizar la inspección y palpación en el examen físico, mientras
que la adherencia balanoprepucial con 28% como en segunda causa de estas alteraciones al
tener como antecedentes los niños ya haber tenido una reducción incompleta del prepucio,
los pacientes con anillo fimotico + adherencia balanoprepucial tienen un 9% debido que al
realizar balanolisis por anillo fimotico se logró evidenciar como un hallazgo sinequias
balanoprepucial, con el mismo porcentaje en los pacientes con prepucio redundante 9%,
por ultimo tenemos pacientes con alteración prepucial y escrotal con un 5% donde se
observó hidrocele al realizar el examen físico de sus genitales.
51
3.11.4 Tratamiento clínico – quirúrgico de fimosis en pacientes pediátricos
Tabla 5, TRATAMIENTO CLÍNICO – QUIRÚRGICO DE FIMOSIS
TIPOS
#PACIENTES
%
MÉDICO
10
10%
QUIRÚRGICO
90
90%
TOTAL
100
100%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
Gráfico 4, TRATAMIENTO CLÍNICO – QUIRÚRGICO DE FIMOSIS
TRATAMIENTO PARA FIMOSIS
10%
MEDICO
QUIRURGICO
90%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
52
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA # 4
Se estudió y analizo que el 90% de los niños terminan en el tratamiento quirúrgico
debido que gran parte de estos pacientes se inició con el manejo clínico, dando en la mayor
parte de estos niños no se logró evidenciar su completa mejoría optando finalmente con el
respectivo acto quirúrgico, por lo tanto en los pacientes con el 10% se logró constatar una
buena evolución de su manejo clínico en el lapso de tiempos correspondiente y sin ningún
fracaso del mismo, excluyéndose para la intervención quirúrgica.
53
3.11.5 Tratamiento médico para pacientes pediátricos
Tabla 6, TRATAMIENTO MÉDICO
TRATAMIENTO MÉDICO SEGÚN PREPUCIO
REDUNDANTE Y SINEQUIA
BALANOPREPUCIAL
#PACIENTES
%
BALANOLISIS MANUAL Y LIMPIEZA DE
ABUNDANTE ESMEGMA.
9
24%
BALANOLISIS MANUAL Y LIMPIEZA DE
ABUNDANTE ESMEGMA. TRATAMIENTO
CORTICOIDE TÓPICO.
28
76%
TOTAL
37
100%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
Gráfico 5, TRATAMIENTO MÉDICO SEGÚN PREPUCIO REDUNDANTE Y
SINEQUIAS BALANOPREPUCIAL
TRATAMIENTO MEDICO SEGUN PREPUCIO
REDUNDANTE Y SINEQUIA BALANOPREPUCIAL
24%
BALANOLISIS MANUAL
Y LIMPIEZA DE
ABUNDANTE
ESMEGMA
BALANOLISIS MANUAL
Y LIMPIEZA DE
ABUNDANTE
ESMEGMA.
TRATMIENTO
CORTICOIDE TOPICO
76%
F
u
e
n
t
e
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
54
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA # 5
Se determinó que los 28 pacientes con un 76% de un total en el caso de sinequias
balanoprepuciales se logró analizar que solo 10 pacientes de estos logran la mejoría
completa sin terminar en intervención quirúrgica, mientras que los 18 pacientes restantes
en el cual se realizó el seguimiento por un tiempo determinado (3 meses) no se observó sus
mejoría total, terminando finalmente en cirugía.
Los pacientes que presentaron prepucio redundante un total de 9 pacientes con un
24% se evidencio que a pesar del tratamiento clínico propuesto por el especialista en el
tiempo antes mencionado, no se obtuvo el resultado esperado y por consiguiente dando
como tratamiento definitivo el quirúrgico.
55
3.11.6 Las técnicas quirúrgicas utilizadas en pacientes pediátricos con diagnóstico de
fimosis
Tabla 7, TÉCNICA QUIRÚRGICA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
#PACIENTES
%
CIRCUNCISIÓN
76
84%
CIRCUNCISIÓN + HIDROCELECTOMIA
IZQUIERDA
5
6%
PREPUCIOPLASTIA
9
10%
TOTAL
90
90%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
Gráfico 6, TÉCNICA QUIRÚRGICA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
6%
10%
CIRCUNCISION
CIRCUNCISION +
HIDROCELECTOMIA
IZQUIERDA
84%
PREPUCIOPLASTIA
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
56
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA # 6
Se verifico que el 82% que equivale a 76 pacientes ellos corresponde a la técnica
quirúrgica de circuncisión debido que este grupo se incluye a todos los niños cuyo
tratamiento médico no tuvo los resultados esperados y aquellos pacientes cuyo anillo
fimotico fue muy complicado que se indicó la resolución quirúrgica.
Los pacientes que acudieron por presentar anillo fimotico más hidrocele con un
6%, se realizó la intervención quirúrgica antes mencionada más la hidrocelectomia el
procedimiento se indicó tras la evaluación y exanimación por parte del médico especialista.
Los niños que se realizaron prepucioplastía con 10% se estableció que todos
previo a su tratamiento médico no tuvieron mejoría clínica dando como tratamiento
definitivo dicha técnica quirúrgica.
57
3.11.7 Complicaciones clínicas y quirúrgicas para pacientes pediátricos
Tabla 8, COMPLICACIONES CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES
#PACIENTES
%
NINGUNA
100
100%
TOTAL
100
100%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
Gráfico 7, COMPLICACIONES CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES
NINGUNA
100%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
58
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA # 7
Los pacientes a quienes se realizó su tratamiento clínico y quirúrgico se obtuvo
que de los 100 pacientes, que se les indico sus respectivos tratamientos ninguno presento
complicación dando como constancia que es una patología cuya resolución ya se de
cualquiera de las dos formas de su proceso medico tiene un pronóstico favorable.
59
3.11.8 Evolución postoperatoria para pacientes pediátricos
Tabla 9, EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
#PACIENTES
%
1
1%
FAVORABLE
89
99%
TOTAL
90
100%
DERMATITIS DE CONTACTO A NIVEL
PREPUCIAL
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
Gráfico 8, EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
EVOLUCION POSTOPERATORIA
1%
DERMATIRTIS DE
CONTACTO A
NIVEL PREPUCIAL
FAVORABLE
99%
Fuente: Base de datos del HTMC Sistema AS-400
Elaborado por: Richard Serrano V.
60
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA # 8
Los
niños que fueron intervenidos quirúrgicamente tuvieron una evolución
postoperatoria favorable con 99% que nos indica que esta patología como tal tiene un
mínimo de riesgo de complicaciones en el transcurso de su recuperación, lo que hace
factible y que siga siendo la forma de tratamiento definitivo la cirugía en fimosis.
Se obtuvo un una complicación del total de 90 pacientes que equivale al 1%, cuya
manifestación fue una dermatitis en el sitio de prepucio, que posteriormente con el
tratamiento se resolvió satisfactoriamente.
61
CAPITULO IV
4
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La investigación exploratoria se realizará en aquellos pacientes pediátricos de sexo
masculino, se consideró una población de 152 niños, que acuden al HOSPITAL “DR.
TEODORO MALDONADO CARBO” HTMC - IESS REGIONAL III, al suroeste de
la Guayaquil, Provincia Guayas, en el Área de Consulta Externa, Cirugía Pediátrica.
Se tomaron 100 pacientes en edades comprendidas entre 1 a 5 años de sexo
masculino, que acudan a la consulta externa del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de
septiembre del 2014 a febrero del 2015.
Incidencia del número de niños atendidos en esta área es del 89% debido a los
hallazgos al momento de realizar el examen físico y por las derivaciones del área de
pediatría, 11% por falta de conocimientos de los padres de familia en los cambios
anatomo-fisiológicos en el prepucio como se menciona en la tabla 1.
Las edades de 3-4 años con un 47% siendo la causa es padres que desconocen los
cambios anatomo-fisiológicos en el prepucio y al ser llevados a consulta por
sus
inquietudes y ciertas manifestaciones clínica, mientras que las edades 1-2 años de edad con
un 39% debido que los padres lo tomaron como un proceso normal en el desarrollo de sus
hijo y desconociendo sintomatología, edades de 5 años con un porcentaje del 14% como un
hallazgo al realizar el examen físico a lo que refiere la tabla 2.
62
Del estudio de los pacientes con fimosis se logró evidenciar las siguientes
alteraciones del prepucio y escrotal, 49% anillo fimotico a la inspección , adherencia
balanoprepucial con 28% niños con reducción incompleta del prepucio, presencia anillo
fimotico + adherencia balanoprepucial un 9% debido que al realizar balanolisis se logró
evidenciar como un hallazgo sinequias balanoprepucial, prepucio redundante 9%, por
alteración prepucial y escrotal con un 5% constatando que al realizar el examen físico se
describe en la tabla 3.
El 90% de los niños terminan en el tratamiento quirúrgico debido que gran parte
de estos pacientes no se logró evidenciar su completa mejoría al iniciar su manejo clínico,
mientras el 10% se logró constatar una buena evolución tras su manejo clínico en el lapso
de tiempos correspondiente a lo que se detalla tabla 4.
De los 37 pacientes presentan sinequias balanoprepuciales y prepucio redundante,
se inclinaron por un tratamiento médico y se analizó los siguientes resultados: del cual el
76% de un total de 28 pacientes solo 10 logran la mejoría completa, mientras que los 18
pacientes restantes terminando finalmente en cirugía, los pacientes con prepucio redundante
un total de 9 pacientes con un 24% se evidencio que todos terminaron en cirugía se
puntualiza en la tabla 5.
Del total de 90 pacientes obtenidos que corresponde a un 100%, se verifico que el
82% que equivale a 76 pacientes ellos corresponde a la técnica quirúrgica de circuncisión,
los pacientes que acudieron por presentar anillo fimotico más hidrocele con un 6%, se
realizó la intervención quirúrgica antes mencionada más la hidrocelectomia, finalmente
niños con prepucio redundante el 10%se realizaron prepucioplastia se señala en la tabla 6.
63
Los pacientes a quienes se realizó su tratamiento clínico y quirúrgico se obtuvo
que de los 100 pacientes, que se les indico sus respectivos tratamientos ninguno presento
complicación según la tabla 7.
Los
niños que fueron intervenidos quirúrgicamente tuvieron una evolución
postoperatoria favorable con 99%, mientras se obtuvo 1% como complicación durante el
postoperatorio como lo menciona en la tabla 8.
4.1 DISCUSIÓN
En 80% de los niños no se puede retraer el prepucio y esta situación puede
persistir hasta los 3 años de edad, la causa inicial de la imposibilidad inicial no es una
fimosis, sino adherencias balanoprepuciales que desaparecen por las erecciones
espontáneamente o el uso de cremas con esteroides.17
Las edades de 3-4 años con un 47% siendo la causa es padres que desconocen los
cambios anatomo-fisiológicos en el prepucio y al ser llevados a consulta por sus
inquietudes y ciertas manifestaciones clínica, mientras que las edades 1-2 años de edad con
un 39% debido que los padres lo tomaron como un proceso normal en el desarrollo de sus
hijo y desconociendo sintomatología, edades de 5 años con un porcentaje del 14% como un
hallazgo al realizar el examen físico.
La fimosis se define como un estrechamiento congénito o adquirido de la abertura
prepucial, caracterizado por un prepucio no retraible sin adherencias. Esta patología afecta
al 10% de los varones entre 7 y 22 años de edad y constituye la primera causa de consulta
en la especialidad de cirugía y pediatría, y es responsable de un alto índice de niños con
infecciones urinarias recurrentes.
17
Dra. Rosario Calviac Mendoza. Especialista de Segundo grado en Urología. Jefa de Servicio de Urología
Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”
64
Otro estudio realizado en el Departamento de pediatría, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile en donde se examinaron niños varones de 0 a 21
años, provenientes del Centro de Diagnóstico de la Universidad Católica (CEDIUC), salas
cunas de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI), escuelas y liceos estadales y
consultas de médicos participantes, encontraron fimosis en 35% de los lactantes
(primordialmente en los menores de un año, donde 50% de los prepucios son fimóticos),
disminuyendo a 8% en el preescolar y luego gradualmente hasta 2% a los 10 años y 1%
desde los 18 años en adelante.
Cabe destacar que tampoco existe ningún trabajo que correlacione fimosis con la
presencia de patologías prepuciales y escrotales, más en este trabajo se evidenció las
siguientes, 49% anillo fimotico a la inspección, adherencia balanoprepucial con 28% niños
con reducción incompleta del prepucio, presencia anillo fimotico + adherencia
balanoprepucial un 9% debido que al realizar balanolisis se logró evidenciar como un
hallazgo sinequias balanoprepucial, prepucio redundante 9%, por alteración prepucial y
escrotal con un 5% constatando que al realizar el examen físico.
Se verifico que el 82% que equivale a 76 pacientes ellos corresponde a la técnica
quirúrgica de circuncisión, los pacientes que acudieron por presentar anillo fimotico más
hidrocele con un 6%,
se realizó la intervención quirúrgica antes mencionada más la
hidrocelectomia, finalmente niños con prepucio redundante el 10% se realizaron
prepucioplastía.
65
CAPITULO V
5
CONCLUSIONES
El estudio de esta investigación se realizó en aquellos pacientes pediátricos que
acuden a la consulta externa de cirugía pediátrica del HOSPITAL “DR. TEODORO
MALDONADO CARBO”, tomando de una población de 152 niños de sexo masculino y
una muestra de 100 pacientes para este estudio y análisis en edades comprendidas de 1 a 5
años del cual el mayor número de pacientes predomina en esta área con relación al
departamento de pediatría.
El área de consulta externa de cirugía pediátrica, tiene un talento humano
especializados para dar atención de calidad y calidez a los pacientes que lo requiere, así
mismo cuentan con equipos e infraestructura necesarios para dar la atención oportuna. El
mayor número de pacientes con esta enfermedad se determinó en edades que tuvo mayor
prevalencia que fue de los 3 a 4 años tomando como referencia el factor predisponente la
falta de conocimiento por parte de los padres al no reconocer los cambios
anatomofisiologicos del prepucio y no logrando identificar dicha patología.
Se observó que los pacientes atendidos por este departamento cursaban con
alteraciones a nivel prepucio teniendo la de mayor incidencia la del anillo fimotico y como
patología escrotales se constató un número muy bajo de pacientes. Los pacientes una vez
diagnosticado la enfermedad se procedía a realizar el tratamiento clínico correspondiente
66
dando una mejoría a un número bajo de niño del total de la muestra, mientras que con el
tratamiento quirúrgico se
alivió por completo esta enfermedad, sin la presencia de
complicaciones tanto para el manejo clínico – quirúrgico, y en el postoperatorio de los
niños sometido a este tipo de cirugía que en mayor número es la circuncisión no se
evidencio complicaciones alguna.
67
CAPITULO VI
6
1.
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
Que se implemente nuevas áreas y se amplíe el Departamento de Cirugía Pediátrica
para que así haya mayor acogida y comodidad para los pacientes y sus familiares
que no solo padezcan esta enfermedad sino que también tengan otra patología en la q
se requiera su intervención.
2.
Viendo la necesidad de los pacientes pediátricos en el área de consulta externa, se
sugiere además a las autoridades de dicha casa de salud investigada en dicho proyecto
construir un área específica de quirófano para pacientes pediátricos con el fin de
brindar un mejor servicio acertado y atención de calidad por el bienestar de la salud
de estos infantes.
3.
Que aumenten el número de personal de médicos especializados en las diferentes
ramas de cirugía pediátrica, en el Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, para sí
obtener un mejor procedimiento en los niños que acudan por aquejar patologías de
tipo quirúrgicas y se evite las derivaciones a otros hospitales.
4.
Desarrollar programas de capacitación continua para el médico cirujano y adquirir
periódicamente nuevos equipos médicos y dar mantenimiento a los mismos en las
áreas de consulta externa de cirugía pediátrica.
68
5.
Se propone hacer un seguimiento exhaustivo al momento de realizar el tratamiento
clínico mediante la realización de un control interno que lleva el médico de cada uno
de los pacientes para ver su evolución diaria y así evitar el fracaso y no recurrir al
tratamiento quirúrgico como alivio definitivo.
6.
Realizar una constante capacitación mediantes brigadas médicas dentro del hospital y
en lugares donde se considere primordial informar a la ciudadanía, indicando a los
padres de familia de los diferentes cambios anatómicos fisiológicos de los genitales
externos de sus hijos y así dar con el tratamiento oportuno.
69
6.1 BIBLIOGRAFÍA
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72
6.2 ANEXOS
Ilustración 2, FIMOSIS FISIOLÓGICA
Ilustración 3, BALANITIS XERÓTICA
OBLITERANTE
Fuente: página web http://cielomaryciencia.blogspot.com/2011/08/fimosis-y-parafimosis.html
Ilustración 4, ESTRECHEZ
ANULAR DEL PREPUCIO
Fuente: página web http://cielomaryciencia.blogspot.com/2011/08/fimosis-y-parafimosis.html
73
Ilustración 5, ADHERENCIAS BALANOPREPUCIALES
Fuente: página web http://cielomaryciencia.blogspot.com/2011/08/fimosis-y-parafimosis.html
Ilustración 6, BALANITIS
Fuente: página web http://cielomaryciencia.blogspot.com/2011/08/fimosis-y-parafimosis.html
74
Ilustración 7, PARAFIMOSIS
Fuente: página web ttp://cielomaryciencia.blogspot.com/2011/08/fimosis-y-parafimosis.html
Ilustración 8, PRESENTACIÓN DE LA FIMOSIS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.
Fuente: página web http://cielomaryciencia.blogspot.com/2011/08/fimosis-y-parafimosis.html
75
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS 1
Ilustración 9, PRIMER PASO PARA TÉCNICO QUIRÚRGICA 1.
Fuente: Realizado por IBETH OROZCO año 2010
Ilustración 10, SEGUNDO PASO PARA TÉCNICA QUIRÚRGICA 1.
Fuente: Realizado por IBETH OROZCO año 2010
76
Ilustración 11, TERCER PASO TÉCNICA QUIRÚRGICA 1
Fuente: Realizado por IBETH OROZCO año 2010
77
TÉCNICA QUIRÚRGICO 2
Ilustración 12, PRIMER PASO TÉCNICA QUIRÚRGICA 2
Fuente: Realizado por IBETH OROZCO año 2010
Ilustración 13, SEGUNDO PASO TÉCNICA QUIRÚRGICA 2
Fuente: Realizado por IBETH OROZCO año 2010
78
Ilustración 14, TERCER PASO TÉCNICA QUIRÚRGICA 2
Fuente: Realizado por IBETH OROZCO año 2010
79
6.3 ÍNDICE DE TABLAS
1.
TABLA 1, CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................. 43
2.
TABLA
2,
CONTROL
DE
PACIENTES
ATENDIDOS
EN
LA
DEPENDENCIAS DE CONSULTA EXTERNA DEL ÁREA PEDIÁTRICA.... 46
3.
TABLA 3, NÚMERO DE PACIENTES POR EDAD CON DIAGNÓSTICO DE
FIMOSIS ................................................................................................................ 48
4.
TABLA 4, ALTERACIONES PREPUCIALES O ESCROTALES ..................... 50
5.
TABLA 5, TRATAMIENTO CLÍNICO – QUIRÚRGICO DE FIMOSIS ........... 52
6.
TABLA 6, TRATAMIENTO MÉDICO................................................................ 54
7.
TABLA 7, TÉCNICA QUIRÚRGICA .................................................................. 56
8.
TABLA 8, COMPLICACIONES CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS ...................... 58
9.
TABLA 9, EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA .................................................. 60
80
6.4 ÍNDICE DE ILUSTRACIÓN
1.
ILUSTRACIÓN 1, CLASIFICACIÓN DE LA RETRACTILIDAD DEL
PREPUCIO ............................................................................................................ 23
2.
ILUSTRACIÓN 2, FIMOSIS FISIOLOGICA E ILUSTRACIÓN 3, BALANITIS
XERÓTICA OBLITERANTE……………. .......................................................... 73
3.
ILUSTRACIÓN 4, ESTRECHEZ ......................................................................... 73
4.
ILUSTRACIÓN 5, ADHERENCIAS BALANOPREPUCIALES........................ 74
5.
ILUSTRACIÓN 6, BALANITIS ........................................................................... 74
6.
ILUSTRACIÓN 7, PARAFIMOSIS ..................................................................... 75
7.
ILUSTRACIÓN 8, PRESENTACIÓN DE LA FIMOSIS EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS...................................................................................................... 75
8.
ILUSTRACIÓN 9, PRIMER PASO PARA TÉCNICO QUIRÚRGICA 1. .......... 76
9.
ILUSTRACIÓN 10, SEGUNDO PASO PARA TÉCNICA QUIRÚRGICA 1. ... 76
10.
ILUSTRACIÓN 11, TERCER PASO TÉCNICA QUIRÚRGICA 1 .................... 77
11.
ILUSTRACIÓN 12, PRIMER PASO TÉCNICA QUIRÚRGICA 2 .................... 78
12.
ILUSTRACIÓN 13, SEGUNDO PASO TÉCNICA QUIRÚRGICA 2 ................ 78
13.
ILUSTRACIÓN 14, TERCER PASO TÉCNICA QUIRÚRGICA 2 .................... 79
81
6.5 ÍNDICE DE GRÁFICO
1.
GRÁFICO 1, TOTAL DE INGRESOS - CE ............................................................. 46
2.
GRÁFICO 2, RANGO DE EDADES EN LA CONSULTA EXTERNA ................. 48
3.
GRÁFICO 3, ALTERACIONES PREPUCIALES O ESCROTALES ...................... 50
4.
GRÁFICO 4, TRATAMIENTO CLÍNICO - QUIRÚRGICO PARA FIMOSIS ...... 52
5.
GRÁFICO 5, TRATAMIENTOS MÉDICO SEGÚN PREPUCIO REDUNDANTE Y
SINEQUIAS BALANOPREPUCIAL ........................................................................ 54
6.
GRÁFICO 6, TÉCNICA QUIRÚRGICA .................................................................. 56
7.
GRÁFICO 7, COMPLICACIONES CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS ..................... 58
8.
GRÁFICO 8, EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA ................................................. 60
82