Sección del proveedor

Acuerdo del cliente del OHP
para pagar servicios de salud
Este es un acuerdo entre el “cliente” y el “proveedor”, según se define en OAR 410-120-0000. El cliente acuerda pagar al
proveedor los servicios de salud no cubiertos por el Plan de Salud de Oregón (Oregon Health Plan u OHP), las
organizaciones de atención coordinada (coordinated care organizations o CCO) o los planes de atención administrada. A
los fines de este acuerdo, el término “servicios” incluye tratamientos de salud, equipos, insumos y medicamentos, entre
otros.
Sección del proveedor
 Servicios de atención de la salud solicitados:
Códigos de procedimiento (CPT/HCPCS):
 Fecha prevista del servicio:
 Enfermedad que se está tratando:
 Honorarios estimados $
Marcar uno:
a$
No hay otros costos relacionados con este servicio.
Puede haber otros costos relacionados con este servicio, y usted puede tener que pagarlos
también. Los siguientes son otros procedimientos que generalmente están relacionados con este
servicio:
Análisis de laboratorio
Radiografías
Internación
Anestesia
Otro:
 En mi calidad de proveedor:
 De corresponder, intenté aplicar todos los tratamientos razonables para su enfermedad que están cubiertos.
 Verifiqué que los servicios propuestos no están cubiertos.
 De corresponder, le informé sobre tratamientos para su enfermedad que están cubiertos y usted eligió un
tratamiento que no está cubierto.
Nombre del proveedor:
NPI:
Firma del proveedor:
Fecha:
Sección del cliente del OHP
 Nombre del cliente:
Fecha de nacimiento:
Nº ID del cliente:
 Entiendo que:
 Los servicios de atención de la salud antes indicados no están cubiertos por el OHP, por mi CCO ni por mi plan de
atención administrada.
 Si recibo los servicios antes indicados, acepto pagar los costos. Después de recibir los servicios, recibiré facturas
que deberé pagar.
 Leí el dorso de este formulario y entiendo las demás opciones que tengo.
El proveedor me dio información completa sobre todos los tratamientos médicamente apropiados que están
disponibles, incluso los servicios que pueden ser pagados por la División de Programas de Asistencia Médica
(Division of Medical Assistance Programs o DMAP) o las CCO o los planes de atención administrada contratados por
DMAP, pero aún decido recibir los servicios especificados anteriormente.
Firma del cliente (o de su representante):
Fecha:
Si firma el representante del cliente, nombre en letra de imprenta:
 Firma del testigo:
Fecha:
Nombre del testigo:
Este acuerdo es válido sólo si los honorarios estimados antes indicados no cambian y el servicio está programado
dentro de los 30 días de la firma del acuerdo por parte del beneficiario.
Cliente: Conserve una copia de este formulario para sus registros.
Spanish DMAP 3165 (Rev. 11/1/13)
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Nota importante para el cliente del OHP: Lea atentamente la siguiente información antes de firmar.
Antes de firmar, asegúrese de que el servicio no esté cubierto por el OHP, por su CCO o por su plan de atención
administrada. Algunas cosas que puede hacer:

Verifique que el servicio no está cubierto
DMAP, su CCO o su plan de atención administrada le enviarán un Aviso de Acción si no cubren un servicio
solicitado por su proveedor. Si usted no recibió un Aviso de Acción, pida a su CCO, a su plan de atención
administrada o a su proveedor que le envíen uno para estar seguro que el servicio no está cubierto por el OHP.

Solicite una apelación o una audiencia
Cuando usted recibe un Aviso de Acción, puede solicitar una apelación o una audiencia. Lea atentamente el Aviso
de Acción. Éste explica la razón por la que se denegó la cobertura del servicio y contiene información sobre su
derecho de apelar la denegación o solicitar una audiencia.
Si usted también tiene Medicare, puede tener otros derechos de apelación. Si tiene cobertura tanto del OHP como
de Medicare, llame al 800-Medicare (800-633-4227) o TTY 711.

Averigüe si hay otras maneras de recibir el servicio
Pregúntele al proveedor:
 Si intentó realizar todos los otros tratamientos disponibles para su enfermedad que estén cubiertos.
 Si hay algún hospital, facultad de medicina, organización de servicios, clínica gratuita o departamento de salud
de un condado que pueda brindar este servicio o ayudarle a pagarlo.
Los beneficios del OHP o de cualquier otro seguro de salud que usted tenga, ¿cambiarán dentro de poco tiempo?
Si es así, trate de averiguar si este servicio estará cubierto cuando sus beneficios cambien.
 Averigüe si hay descuentos o tarifas reducidas
Pregúntele al proveedor si le puede ofrecer una tarifa reducida por el servicio o si ofrece descuentos a las
personas que pagan los servicios en forma particular. Tal vez el proveedor no ofrezca estos descuentos, pero
nada se pierde con preguntar.
 Obtenga una segunda opinión
Tal vez encuentre algún otro proveedor que le cobre menos por el mismo servicio.
Costos adicionales
Puede haber servicios de otros proveedores, tales como internación en hospital, anestesia, terapia o análisis de
laboratorio, que son parte del servicio que usted quiere recibir. Usted también tendrá que pagarlos. Obtenga de su
proveedor los nombres y números de teléfono de los otros proveedores y comuníquese con ellos para saber cuánto le
cobrarán.
¿Tiene alguna duda?
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Llame al departamento de servicios al cliente de su CCO o de su plan de atención administrada.
Llame a la Unidad de Servicios al Cliente del OHP al 800-273-0557; TTY 711.
Llame a la Línea Directa de Beneficios Públicos al 800-520-5292 si desea recibir asesoramiento legal sobre los
beneficios del OHP y el pago de servicios.
Nota importante para el proveedor: Normas Administrativas de Oregón (Oregon Administrative Rules u OAR)
aplicables.
Los requisitos de este acuerdo se encuentran en OAR 410-120-1280, Facturación, y en OAR 410-141-3395
“Disposiciones para la protección de beneficiarios”. Estas normas se encuentran disponibles en Internet en:
http://arcweb.sos.state.or.us/pages/rules/oars_400/oar_410/410_tofc.html
Spanish DMAP 3165 (Rev. 11/1/13)
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