infecciones cervicovag no virales Dr Lopez F.pdf

R6VISTA MÉDICINfi €CUfiTORIñNñ
Tomo 4
Septiembre de 1995
Infecciones cérvico vaginales
Infecciones cérvico v a g i n a l e s n o v i r a l e s
Autores Doctores:
Francisco López armas, Jaime
Barragán
Introducción
El flujo vaginal normal constituye el resultado de
secreciones y trasudados del aparato genital
femenino en un microambiente dinámico que se
mantiene en adecuado equilibrio.
Los procesos inflamatorios del cuello y del tracto
genital inferior, son probablemente la infección
más frecuente de consulta diaria en ginecoobstetricia, y sobre todo actualmente en que el
aumento del porcentaje de adolescentes que
mantienen relaciones sexuales ha hecho crecer
la frecuencia de enfermedades de transmisión
sexual. Los agentes etiológicos ofrecen un cuadro de patologías de gran interés en razón de su
frecuencia, sus complicaciones potenciales, sus
aspectos
clínicos,
epidemiológicos
y
bacteriológicos con difusión epidémica que representa un importante problema desde el punto
de vista de la salud pública y de la economía.
Ecosistema cérvico vaginal normal
La secreción vaginal constituye un ecosistema
dinámico altamente susceptible de ser modificado por numerosas influencias endógenas y
exógenas tales como edad, excitación y actividad
sexual, empleo de anticonceptivos, embarazo,
empleo de duchas vaginales, la forma de
higienizarse y el estado emocional.
El influjo hormonal hace que el cuello uterino
aumente su producción mucosa de acuerdo con
el incremento estrogénico e igualmente la vagina
varía su trasudado en fase estrogénica y
progestacional. Estos cambios en el frotis son
visiblemente diferenciables.
El moco cervical es un componente importante
en el exudado vaginal, especialmente por su alto
contenido de glucoproteína (mucina) segregada
por las células mucíparas del canal cervical. Le
confiere una consistencia particular, actuando
34
como cbndensante y adhesivo o como ligante de
las proteínas microbianas que facilitan su
deslizamiento hacia el exterior. Otra porción
p r o t e i c a importante está c o n s t i t u i d a por
inmunoglobulinas (Ig A e IG E) provenientes del
moco cervical y del tejido linfático de la
submucosa,. La inmunoglobulina A puede actuar
en la defensa de la mucosa cervico-vaginal al
bloquear los receptores celulares e impedir
adherencia.
4
Otros elementos están dados por la exfoliación
de células epiteliales, de los productos bacterianos
(bactericina, candicina, endopeptidasas, peróxido
de hidrógeno) y otros del huésped (lisosimas,
lactoferrina, iones metálicos).
La composición bacteriana es compleja y está
representada por los lactobacilos y una amplia
colección o formación de especies que generalmente están ausentes dentro de otras floras
fisiológicas. Pueden incrementarse las que están en menor c o n c e n t r a c i ó n tales c o m o
Gardenella, anaerobios, estreptococos,
Mobiluncus, mycoplasmas y eventualmente
enterobacterias, de acuerdo a las variaciones de
pH, contenido de oxígeno, concentración de
H 2 0 2 (ver Cuadro 1)
2
Se presenta una interacción físico-química entre
éstas especies y el tejido vaginal, otro nivel de
interacción ocurre cuando los microorganismos
exógenos son introducidos en el huésped y compiten por su supervivencia con los endógenos e
interactúan con el epitelio vaginal por distintos
mecanismos. Desafortunadamente el conocimiento de la bioquímica de la colonización
bacteriana permanece rudimentario.
3
La teoría DLVO describe un proceso de estabilidad termodinámica.
4
Revista Medicina ecuatoriana
CUADRO 1 COMPOSICION DEL CONTENIDO VAGINAL NORMAL
ORIGEN
"Transudado
de secreciones de la pared vaginal y
moco proveniente
del
cervix
ASPECTO Y CARACTERES FISICOS
'claro, blanquecino
"viscoso
' 'inodoro
'homogéneo o con pequeños
flóculos
* pH menor de 4.5
Las bacterias pueden ser divididas en organismos comensales y organismos potencialmente
patógenos. El crecimiento de éstos ocurre dentro de un medio ambiente común y algunas
pueden tener un efecto antagónico sobre otras,
resultando una supresión patógena de la misma.
Otro factor importante que influye en su desarrollo es la concentración del ion hidrógeno, un pH
de 3,8-4,2 favorece el crecimiento de lactobacilos
acidophilus que es la especie dominante, protectora y productora de ácido láctico. Mantiene e
interviene activamente en la flora vaginal. La
ecología bacteriana es igualmente regulada por
antibiosis. La medición del pH vaginal se
correlaciona con el Indice cariopicnótico, con la
presencia o ausencia de lactobacilos y como un
indicador de posible estimulación hormonal (reducida por actividad sexual reciente e infecciones).
La microflora de bacterias residentes en la vagina normal comprende una variedad de aerobios
CELULARIDAD
* Polimorfonucleares
(PMN) menor de 5 por
campo de 400x
'Células epiteliales escamosas exfoliadas con
bordes enteros y sin halos
perinucleares
MICROBIOLOGIA
'Predominan los lactobacilos
productores de agua oxigenada mayor de 10 mi
'Gardenella vaginalis 5 - 60%
'Mycoplasma horminis 15-30%
* Bacterias facultativas y
anaerobias menor de 10 mi
* Mobiluncus menor de 5%
gram positivos, aerobios gram negativos y
anaerobios. (Ver cuadro 2)
Los organismos potencialmente patógenos pueden acompañarse o no de manifestaciones clínicas de acuerdo a la interacción de diversos
factores: propios de la microflora (cantidad presente y su virulencia), propios del huésped (integridad, resistencia del epitelio, respuesta inmune, stress, menstruación, embarazo), por propiedades especiales adquiridas por mutación como
la capacidad toxigénica o propias reacciones del
huésped a este microorganismo
Los requerimientos microbianos incluyen condiciones físicas (temperatura, pH, hidratación y tensión de
oxígeno)
y
substratos
nutricionales
(carbohidratos, proteínas, aminoácidos, vitaminas, hierro), que les permiten sobrevivir ante la
presencia de factores antimicrobianos producidos por el huésped o por otros agentes
microbianos
3
Lactobacillus
Los géneros más comunes son Cándida y otras
levaduras, Gardnerella y Leptothrix. Streptococus
agalatiae, enterobacter, proteus juegan un rol
prominente en las infecciones post- operatorias.
Los anaerobios endógenos facultativos gram
negativos constituyen el mayor componente
polimicrobiano en las infecciones de los tejidos
del tracto genital inferior (endometritis post-par-
Corynecacterium
to)„
Streptococo no hemolítico
Cada vez que el equilibrio de este medio ambiente es roto, cesa el antagonismo, declina la concentración del ion hidrógeno y lactobacilo pierde
dominancia. Los patógenos incrementan su número y prevalece la flora.
CUADRO 2
BACTERIAS RESIDENTES EN LA VAGINA NORMAL
Organismo
Aerobicos Gram (+)
Enterococos
Estafilococos epidermis
Estafilococos aureus
Aerobicos Gram (-)
5
Escherichia coli
Gardenella vaginalis
Anaerobicos
Clostridium
Peptoertreptococos
Bacteroides
Fusobacterium
Infecciones cérvico vaginales
Los procesos inflamatorios en el tracto genital
inferior adoptan diversos aspectos clínicos según el agente patógeno y la reactividad del huésped. Su coparticipación con tejidos y funciones
35
Infecciones cérvico vacinales
hacen variables sus manifestaciones, que tienen
como causa común el desequilibrio de la flora
vaginal endógena.
Se reconocen dos categorías de factores
causales:
- Agentes traumatizantes y químicos
- Agentes flogogénicos de origen bacteriano,
micótico, protozoario, viral con predominio de
enfermedades de transmisión sexual.,
En el primer grupo la etiología está dada por las
soluciones de continuidad de los tejidos relacionados con higiene, vestimenta, cosmética, inconvenientes en las prácticas sexuales y
anticonceptivas.
La segunda categoría incluye una entidad importante de agentes que causan una morbilidad
frecuente, y de notable incremento por el uso de
anticonceptivos orales y de barrera con el inicio
temprano de relaciones sexuales y su relación
concomitante con enfermedades de transmisión
sexual. Estas tienen o pueden tener importantes
complicaciones sistémicas y graves consecuencias psicoafectivas reflejadas en el trabajo y la
vida social. Se detallan los principales agentes
no virales responsables de enfermedades
genitales de transmisión sexual. (Ver cuadro 3).
Reviste considerable interés registrar cuidadosamente una historia clínica detallada, en que los
antecedentes nos oriente a distinguir los caracteres diferenciabas de cada patología.
Un
interrogatorio delicado y exhaustivo más el examinen físico minucioso nos permite tener las características del flujo genital que con frecuencia
sugieren un indicio sobre la patogénesis de la
población microbiana cuyo síndrome puede ser
apreciado clínicamente y de esta manera tener
una sospecha diagnóstica idónea para un tratamiento eficiente y seguro.
En el estudio diagnóstico de una infección cérvicovaginal es necesario tener presente las siguientes pautas:
CUADRO 3
AGENTES NO VIRALES RESPONSABLES DE ENFERMEDADES GENITALES DE TRANSMISION SEXUAL
BACTERIAS
Treponema pallidum
Sifílide
Neisseria gonorrhoeae
Cervicit¡s,uretritis,bartonitis,anexitis, proctitis,
faringitis,conjuntivitis,artritis,prostatitis,
epididimitis,síndrome de Reiter, sepsis.
Gardenella vaginalis
Vaginitis, cervicovaginitis
Haemophilus ducreyi
Ulcera venérea
Calymmatobacterium granulomatis
Donovanosis
Estreptococo betahemolítico tipo B
Uretritis, vaginitis, vulvitis(subaguda)
Bacilos gramnegativos (E.Coli, Proteos,etc.)
Uretritis, vaginitis, vulvitis(subaguda)
Chlamydia trachomatis
Linfogranuloma venéreo, cervicitis,
bartolinitis, anexitis, uretritis subaguda
prostatitis, epididimitis, proctitis, conjuntivitis, oti
tis, faringitis, síndrome de Reiter, neumopatía.
MICOPLASMAS
Mycoplasma hominis
Uretritis subaguda, cervicitis, anexitis, prostatitis
Ureaplasma urealyticum
PROTOZOARIOS
Trichomonas vaginalis
Vulvovaginitis, cervicitis, uretritis, balanopostitis,
prostatitis.
ECTOPARASITOS
36
Phthirus pubis
Pediculosis del pubis
Sarcoptes sacabiei
Sarna
Revisto Medicino Ecuatoriana
- Anamnesis de contactos sexuales y examen de
la pareja sexual.
- La sintomatología y el tipo del colpitis no es
francamente patognomónico.
- Las características del flujo vaginal: cantidad,
consistencia, color, olor, relación con el ciclo,
asociación de gérmenes, pH.
- Inflamaciones granulomatosas.
El primer grupo comprende las infecciones que
se manifiestan sólo con leucorrea y con un moderado aumento de leucocitos, constan las llamadas vaginitis inespecíf ¡cas o vaginosis bacteriana.
El segundo grupo comprende las infecciones con
secreciones no mal olientes: Cándida albicans.
- Sintomatología acompañante: prurito, irritación
vulvar, dispareunia, disuria, escoraciones
vulvares.
El tercer grupo comprende infecciones con
exudado purulento, maloliente: cocos piógenos,
Gonococcus, Trichomonas.
- En infecciones recurrentes no refieren síntomas
notorios o son de menor intensidad.
El c u a r t o g r u p o c o m p r e n d e : C h l a m y d i a
trachomatis, Mycoplasma con consecuencias
endouterinas y endopelvianas.
-La imperiosa necesidad de realizar citología,
colposcopía, el examen microscópico macroscópico y el examen del cultivo.
El diagnóstico macroscópico del flujo en la
candidiasis y tricomoniasis no siempre son específicos. Para el diagnóstico microscópico de
infección la obtención de la muestra se realiza
bajo condiciones específicas (higiene previa, no
relaciones sexuales, no óvulos), se hará de la
pared vaginal para Cándida albicans, de la uretra
y del endocérvix para Neisseria Gonorrohoeae,
del endocérvix para Chlamydia trachomatis, del
fórnix posterior para trichomonas y Gardnerella
vaginalis,.
La inflamación del cérvix denominada genéricamente colpitis, comparte los agentes etiológicos
de la uretritis no gonocócicas. El 10% de las
cervitis (compromiso endoexocervical) que no
reciben adecuado tratamiento terminan en EPI.
El cuadro colposcópico de la infección por
Trichomonas vaginalis: "colpitis a puntos rojos" y
por Cándida albicans: "colpitis a puntos blancos"
, no permite un diagnóstico diferencial entre un
tipo de infección y otro. Sin embargo, tienen una
correlación en el 90% de los casos aproximadamente.
La cervicitis ¡nespecífica no tiene un cuadro de
infección típica, a pesar de esto se ha determinado que el 40% de mujeres afectadas, en el frotis
cervical tenían cultivos positivos para un
m i c r o o r g a n i s m o Igualmente los c a m b i o s
inflamatorios pueden ser un pobre predictor de
infección cervical o producto de infección comprobada, por lo que en la práctica se debe efectuar una decisión a p r o p i a d a .
6
678
Los síndromes flogísticos se dividen:,
- Inflamaciones eritematoserosas
- Inflamaciones caseosas
Inflamaciones eritematosas
Vaginitis ¡nespecífica
La patogénesis no es perfectamente definida e
identificable. Los estudios de prevalencia y factores de riesgo son imposibilitados por una imprecisión en el diagnóstico, ausencia de un largo
y buen estudio caracterizado de la población,
inadecuada selección y la falta para corregir
variables. La prevalencia va de un rango del 5%
en mujeres asintomáticas al 2 5 % para aquellas
con síntomas ginecológicos.,
3
Varios autores consideran una alteración en la
microecología de la flora vaginal, con desplazamiento de lactobacilos productores de H202 y
reemplazados por un compleja flora abundante
junto a estrictas bacterias anaerobias facultativas.
Los factores endógenos y exógenos que alteran
la microflora y que son determinantes (tratamiento con antibióticos, citostáticos, corticoides,
antivirales, antifúngicos, malformaciones o deformaciones anatómicas post-quirúrgicas por
radioterapia, SIDA, diabetes mal controlada,
modificaciones hormonales) en contraste con el
criterio que ésta infección depende de un agente(s)
específico(s) reconocido(s) o posiblemente de
otro(s) que no han sido descubiertos.
Por la morfología bacteriana y su alto grado de
reproductibilidad los lactobacilos, Gardenella y
bacteroides y los Mobiluncus pueden ser evaluados mediante un sistema de puntaje en el frotis
de Gram para el diagnóstico de vaginosis
bacteriana.
1520
La condición de que raramente se presente antes
de la pubertad y después de la menopausia
sugieren un componente etiológico hormonal.
- Inflamaciones.purulentas
37
nfecciones cérvico vooinoles
Además no existe relación con los contactos
sexuales.
Tres o cuatro criterios son necesarios para poseer un diagnóstico de vaginosis bacteriana:
Es extremadamente dificultoso por la multiplicidad de interacciones de las variables indicar los
factores de riesgo de este síndrome. Se asocian
por la influencia de factores irritantes como las
radiaciones ionizantes, el uso de detergentes,
duchas, tampones, vestimentas ajustadas,
traumatismos" o los efectos colaterales de un
tratamiento con fármacos antimicrobianos (tópicos o sistémicos). El uso de contraceptivos
(espermicidas, DIU).
- Incremento del exudado vaginal: frecuentemente
homogéneo
1129
Las recidivas o recurrencias son frecuentes problemas en mujeres que han tenido múltiples
tratamientos.
Se incluyen dentro de los medios diagnósticos
los siguientes:
Examen en fresco, cultivo vaginal, test de Gram
v a g i n a l , P a p a n i c o l a u , p r u e b a de A D N
(oligonucleótido), test que detectan productos
microbiales:
Aminas
Niveles de succinato y lactato
Prolina Aminopeptidasa
Sialidasas
Algunos son utilizables y aplicables en el uso
rutinario y otros no, así el examen en fresco
p e r m i t e a p r e c i a r la m o v i l i d a d de los
microorganismos, en particularde los protozoarios
y en forma excepcional otras especies, implica
experiencia del examinador en reconocer las
células CLUE. El cultivo vaginal es útil para
Gardnerella vaginalis con alto grado de sensibilidad. La coloración Gram nos reporta una completa concordancia con los signos clínicos y brinda un alto grado de reproductibilidad. El PAP nos
brinda excelente correlación con el Gram y un
mejor diagnóstico se realiza de la muestra vaginal
que de la cervical. El ADN tiene especificidad en
altas o bajas concentraciones bacterianas.
Las ventajas potenciales de los productos
microbiales sobre el Gram es que son objetivos,
adaptados a procedimientos asignados y si son
propios y modificados son rápidos y no requieren
equipamento especial.
Todos ellos favorecen un adecuado criterio diagnóstico por tener grados variables de excelente
sensibilidad y especificidad, pero se considera
que el test óptimo debería tener altos niveles de
reproductibilidad y ser objetivo
15
- Test de aminas positivas
- Presencia de células CLUE
- pH > 4.5
- Menos de 10 Poliformonucleares por campo de 400X
Estos cuadros muchas veces presentan signos
clínicos ambiguos y se caracterizan por eritema,
leucorrea abundante líquida, incolora, inodora o
con olor a pescado podrido y asociada algunas
veces con prurito, vaginismo y dispareunia.
Vaginitis asociada a proliferación de
Lactobacilli
Los bastones largos serpiginosos de variados
tamaños observados en el PAP de las secreciones
vaginales han sido adoptados por Lactobacillus y
Actinomycetes. Se encuentran en el 2% de
estudios citológicos y se reportan con diversos
nombres: fusobacterium, género bacillus, hongos.
La causa de esta transformación morfológica es
desconocida. Se correlacionan con una condición evidente del ciclo vaginal, en consecutivos
ciclos de 7 a 10 días antes de la menstruación, no
desaparece espontáneamente y aumenta con la
actividad sexual. El sobrecrecimiento es más
virulento. El tipo Actinomycetes está asociado
con Trichomonas y rara vez con Gardenella y
micetos
En estos casos la sintomatología es
similar a la que produce el patógeno asociado, y
solo en pocos casos está asociado a lactobacilos
y es asintomático.
9
No hay tratamiento específico, las duchas
vaginales con bicarbonato de sodio se han utilizado con buenos resultados. La amoxicilina y los
inhibidores de las lactamasas son efectivas en
su tratamiento.
(9)
17
Vaginitis asociada con gardenella
vaginalis
Gardner and Dukes, en 1955 definen vaginitis
no específica a la infección causada por
Haemophilus vaginalis, organismo aeróbico designado como Corynebacterium vaginalis y actualmente Gardnerella vaginalis.,
(12)
2 5
38
10 13 14
1 6 2 1
Revisto Medicino ecuatoriana
La identidad que le dieron estos autores al
síndrome y la demostración de las células CLUECLAVE-GUIAS, orientan al diagnóstico etiológico
presuntivo de esta infección.
Los organismos anaeróbicos son los responsables de la producción de aminas volátiles
( d i a m i n a c i ó n de p u t r e c i n a , c a d a v e r i n a ,
trimetilamina) cuyo resultado es el "olor a pescado podrido", que se detecta colocando una gota
de una solución de HOK al 10% sobre el exudado
vaginal, es consecuencia de la volatilización de
las aminas aromáticas a pH francamente alcalino.
entre mujeres sanas y con infección y se ha
diagnosticado en mujeres vírgenes.,,,, ,
3 1 6 2 1
Tratamiento
En v i s t a de que m u c h a s v a g i n o s i s
asintomáticas se debe tratar a:
son
Pacientes sintomáticas
Pareja que tenga uretritis comprobada
Los embarazos de riesgo
2
BurnhilIgSugiere que esta observación es convincente de que hay continuidad de enfermedad con
infestación bacteriana, y, que ocurre largamente
antes de que los síntomas aparezcan.
La sintomatología se caracteriza por una
secreción abundante, homogénea, fluida, incolora con el característico olor a pescado, un pH 55.5. El cérvix, la vagina y la vulva son de caracteres normales. Colcoscópicamente corresponde
a una colpitis ¡nespecífica que se traduce como
una colpitis mixta que no debe ser confundida
con una colpitis viral, Se aisla Gardnerella en el
72% de los casos e histológicamente corresponde a un foco inflamatorio de tejido conectivo.,
8
Se han descrito secuelas de la vaginosis
bacteriana:
- Displasia cervical (LIE): en episodios frecuentes poseen el doble riesgo. El papel de las
nitrosaminas producidas por los anaerobios como
substancias cancerígenas e igualmente podrían potenciar la actividad del HPV.
- Salpingitis: es un factor de aparición, agravación
o de sobreinfección.
- Trastornos obstétricos: se ha asociado con
rotura prematura de membranas, corioamnionitis,
endometritis post-parto y post-cesárea, así como
pramaturez en el parto , Esto último relacionado
con la presencia de grandes concentraciones de
fosfolipasa A2 producidas por estas bacterias
(interfiere las cascada de prostaglandinas) aunque no es específico para aclarar el o r i g e n .
2
219
Mujeres expuestas a riesgo de ETS
Mujeres con esterilidad y enfermedades con
comitante y
Mujeres con antecedentes de cérvico
vaginitis que van a efectuarse intervenciones por vía vaginal.
La base de un adecuado tratamiento consiste en
suprimir los signos funcionales y evitar las complicaciones.
Los antibióticos utilizados son:
Metrodinazol 500 mg 2 veces por día por 7 días
y de segunda elección la Clindamicina 300 mg
dos veces al día por 7 días. El tratamiento con
m e t r o n i d a z o l ¡ n t r a v a g i n a l : 0 . 7 5 % gel de
metronidazol que equivale a 5g y utilizados dos
veces al día por 5 días ha sido evaluado como
efectivo, seguro y bien tolerable con curaciones
tempranas (78%) y alejadas (91%) La asociación de metronidazol vía oral y la crema
¡ntravaginal de clindamicina tiene similar eficacia
y buena tolerancia 78 y 83% respectivamente.
Los dos desarrollan candidiasis vaginal en proporciones del 4 y 8%.
23
24
Andrés et al
con la crema vaginal obtiene
excelentes resultados superiores al metronidazol:
97 versus 82%.
(25)
La formulación amoxicilina ácido clavulámico o
sulfactam por vía oral podrían constituir una
alternativa del metronidazol.
22
En el embarazo la amoxixilina es la más utilizada.
2 2 2 8
- Infecciones urinarias recurrentes: relacionadas
con el pH o colonización vaginal por Escherichia
coli.
- Enfermedades de transmisión sexual: implican
a favor los métodos contraceptivos (DIUdiaf ragma) y prácticas sexuales anales y vaginales
alternativas, y en contra, en que el número de
parejas sexuales no difiere significativamente
Los tratamientos "ecologistas" son igualmente
propuestos para el buen restablecimiento del
ecosistema inicial (ácido acético, yogurt, etc.). El
yogurt conteniendo lactobacillus decrece la colonización e infección por Cándida.
35
39
infecciones cérvico vacinales
Inflación caseosa
- Teoría inmunológica: inmunodeficiencia específica para candida
Infección por candida albicans
Dentro de los agentes productores de micosis es
la especie más representativa. Entre el 10-25%
de las pacientes ginecológicas tienen colonización vaginal, pero en un porcentaje bajo existe
patología asociada. Sin embargo, dado que los
estudios de prevalencia no pueden predecir la
historia natural del estado del portador asintomático, es imposible valorar con exactitud en cada
caso, la probabilidad de que progresen hacia la
infección.
Su incidencia ha aumentado dramáticamente y
es la causa más común de vaginitis con una
frecuencia mayor a Trichomonas vaginalis,
gonorrea y otras infecciones bacterianas.
29
El desarrollo es favorecido por los siguientes
factores:
- Uso de antibióticos: dismicrobismo alterando la
flora normal
- Embarazo: disminución de la inmunocapacidad,
alteraciones en el pH y cambios celulares
(29)
- Tratamiento con estrógenos y anticonceptivos:
aumentan el aporte de glucógeno y por lo tanto de
nutrientes adicionales
- ETS: esposos de parejas sintomáticas con
signos clínicos (balanitis)
- Hipovitaminosis: deficiencias de vitamina A, B 1 ,
B2 y niveles bajos de hierro plasmático
- Factores inmunológicos: tratamiento
inmunosupresor, corticoides, trasplante
- Diabetes: pobremente controlada
- Traumas de tejido vaginal: DIU
- Ropas ajustadas o ropa interior sintética: ambiente c á l i d o y h ú m e d o
favoreciendo
sobrecrecimiento
- Infecciones virales: déficit de inmunidad celular
(citomegalovirus, hepatits B, Sida).
La presencia de receptores para hormonas
esteroideas en las células de Cándida albicans
inducen a creer que las modificaciones del equilibrio endocrino podrían influirdirectamenteensu
desarrollo.,
2 9
Las infecciones recurrentes (6 o más episodios
documentados) generalmente no son causados
por los mismos factores predisponentes que las
infecciones ocasionales. Las explicaciones para
que se produzcan éstas son varias:
40
- Teoría de los reservónos: gastrointestina fuente
potencial
39
- Recidiva de infecciones previas
- Combinación de factores: obesidad, diabetes
subclínica, candidiasis peneana, hábitos higiénicos incorrectos, prácticas sexuales orales, dieta
inadecuada (exceso de lácteos, edulcorantes
sintéticos).
La clínica es inconfundible, se caracteriza por un
exudado blancuzco, grumoso o caseoso "en leche cuajada", con olor a levadura pero no mal
oliente, eritema, intenso prurito que a menudo se
extiende a periné y el ano y ocasionalmente
dispareunia. Los síntomas empeoran antes de la
menstruación y después retroceden o desaparecen.
Las lesiones en vulva muestran eritema, edema,
lesiones m a c u l a r e s s e c a s y a m e n u d o
escoriaciones o lesiones por rascado. El orificio
vulvar y la vagina pueden estar recubiertos por
seudomembranas blancuzcas adheridas a la
mucosa. El cérvix enrojecido y puede presentar
esta seudomembrana.
C o l p o s c ó p i c a m e n t e se o b s e r v a el fondo
hiperémico de la mucosa que después del tratamiento con el ácido acético, un fino punteado
blanco y blanco amarillento, uniforme, (colpitis a
puntos blancos) poco elevado, que se extiende a
vagina y a la vulva cervicocolpitis o vulvitis
candidiásica).La prueba de Schiller muestra un
punteado yodo débil, que hay que diferenciar en
las recidivas con Gardnerella y tricomonas. Igualmente no confundir con condilomatosis.
En el hombre se manifiesta la balanopostitis:
manchas eritematosas, pequeñas localizadas en
glande, prepucio y acompañadas de descamación
y prurito.
Durante el embarazo su presentación es mucho
más frecuente y su consideración es importante
por las complicaciones maternas y perinatales
que pueden ocasionar. El contagio es en el canal
del parto y sus manifestaciones neonatales van
desde un simple muguet, hasta sistémicas poco
frecuentes, como neumopatías o encefalopatías.
Infección por Trichomonas vaginalis
Es una de las causas más frecuentes de leucorrea,
en una proporción del 15-25% de casos, y que se
transmite casi exclusivamente por vía sexual.
También presente en mujeres asintomáticas entre el 10-15% y se sugiere que alberguen menor
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proporción y menor virulencia de trichomonas
que en mujeres sintomáticas.
Su reservorio
natural es la vagina y las vías urogenitales y
presenta poca o nada sobrevida en lugares desprovistos de humedad.
42
La mujer posee mayor riesgo de contagiarse, a
causa de mayor exposición y contaminación
sexual con gonorrea.
Se han atribuido los siguientes mecanismos
patógenos:
- Toxinas extracelulares
- Efecto mecánico
- Citofagocitosis
- Efecto citoletal.
El mecanismo es probablemente el de un daño
mecánico inducido sobre el epitelio, al cual se
adhiere el protozoario con tenacidad o por el
efecto citoletal producto de los microfilamentos
en el parásito.
Después de un periodo de incubación determina
la inflamación vaginal, (puede colonizar también
uretra, glándulas de Skene y las glándulas de
Bartholino) caracterizada por secreción abundante, líquida, espumosa, fétida, baja viscosidad
(capacidad de liberar gas hidrógeno y productos
volátiles de origen proteolítico) de color amarillo
verdoso y se acompañan de eritema con intenso
prurito y ardor vulvar.dispareunia, disuria. Disminuye en fase premenstrual y aumenta una vez
terminada. La exploración provoca dolor y el pH
es superior a 5.5.
Colposcópicamente se caracteriza por la llamada "cervicitis en fresa" debido a la presencia de
focos diseminados de citólisis del epitelio
pavimentoso y a la inflamación del estroma con
hiperemia y edema. Esto puede dar en algunos
casos, un fino punteado rojo que se atenúa con
el ácido acético mientras que es bien visible con
la solución de Lugol dando un punteado yodo
negativo. En ocasiones después del tratamiento
con solución fisiológica y utilizando luz verde se
observan los capilares en doble cresta.Si la
flogosis es intensa se observa la "cervicocolpitis
maculosa" en donde múltiples manchas redondeadas, rojas, irregulares, algunas veces
hipertróficas
con epitelio
adelgazado
yodonegativas, que sobresalen en una mucosa
hiperémica o diseminada de puntos rojos. Con la
prueba de Schiller da el aspecto característico de
lo que antes se denominó en "piel de leopardo".
Pueden presentar cierto grado de erosión cervical.
En el hombre las Trichomonas determina raras
veces balanopostitis, con presencia de manchitas
eritematosas, vesículas y ulceraciones. Es importante destacar su frecuente asociación con
gonococo 40%. Es raro que cause uretritis,
encontrándose solamente en el 2% de portadores de uretritis no gonocócica, en cambio, es
posible la colonización prostática no siempre
sintomática, que favorece la reinfección y hace
difícil su erradicación. Puede provocar estenosis
uretral, anomalías en la movilidad de los
espermatozoides, vesiculitis y hemospermia. Por
lo que, para el diagnóstico de la pareja siempre es
necesario examinar el líquido seminal.
La,Trichomona Vaginalis sugiere asociación con
rotura prematura de membranas en presencia de
Chlamydia trachomatis o gonococo, trabajo de
parto pretérmino y bajo peso al nacer. En el
embarazo se reporta una prevalencia 9-47% y del
26% en mujeres asintomáticas y bajo control. La
morbilidad puerperal y la endometritis son las
patologías más frecuentes.
42
El tratamiento consiste en supositorios de
clotrimazol 100 mg día por medio durante 2
semanas o clindamicina en crema vaginal y
sistémico de 600-1800 mg por día por 7 días. El
41
Infecciones cérvico vaginales
metronidazol se da en casos absolutos y necesarios en el segundo y tercer trimestre.
Inflamación purulenta
Los agentes microbianos que presentan este
cuadro se caracterizan por tener una secreción
viscosa y filante, o grumosa, a menudo con olor
fétido, de color amarillo, amarillo verdoso o oscuro. Se acompañan de vulvitis con edema y
prurito.
Infección por c o c o s piogenos
Los estreptococos producen secreciones consistentes, inodoras. El componente eritematoso
y edematoso puede ser acentuado. El pH es
mayor de 5 y el cuadro colcoscópico es
inespecífico.
La infección vaginal por estafilococo aureus responsable del Síndrome de Shock Tóxico, ha sido
descrito en mujeres en edad reproductiva, especialmente su ocurrencia durante la menstruación
y cuyo factor importante de riesgo fue el uso del
tampón vaginal (absorción, características de su
composición química)
30
T a m b i é n ha sido a s o c i a d o f u e r a de la
menstruación, en infecciones vaginales con el
uso de contraceptivos de barrera (diafragmas,
esponjas), pacientes gravemente enfermos e
internados con cuadros de shock tóxico.
Su prevención es evitar los factores de riesgo o
el uso de tampones de menor absorbencia. El
tratamiento, si hay asociación con anaerobios la
indicación es el metronidazol, y si la administración es en forma sistémica y/o tópica de
antibióticos, debe serefectuada teniendo en cuenta los exámenes de quimiosensibilidad de las
cepas causales.,
Infección por neisseria gonorrhoeae
Constituye la enfermedad de transmisión sexual
más frecuente. El alto porcentaje de individuos
con infección asintomática (mujeres entre 4080% multifocal) representa un grave problema
epidemiológico, que demanda la necesidad de
identificar y tratarlos para limitar su propagación.
La habilidad del gonococo de adherirse a las
superficies mucosas, es una determinante crítica
de su virulencia. La interacción con las células es
c o m p l e j a y la localización en el aparato
genitourinario o fuera de él es predominante:
cérvix, uretra, glándulas parauretrales anales y
faríngeas.
4
42
Los signos de infección gonocócica en la mujer
son menos específicos que en el hombre, pueden presentar: uretritis, disuria, polaquiria,
cervicitis, exudado purulento o normal,
vulvovaginitis y ocasionalmente proctitis y
linfadenitis cérvica. Más tarde lo hace por enfermedad pelviana inflamatoria (10-20%) La mayor parte consulta por sospecha de uretritis
gonocócica en su pareja sexual.
33
La sintomatología en el hombre es más evidente: uretritis aguda con secreción amarillenta,
eritema en el meato uretral, disuria, estranguria.
Durante el embarazo la infección gonocócica
diseminada es la más común y no tratada es
causa de parto prematuro, rotura de membranas,
anmionitis e infección neonatal. Es importante
realizar una adecuada anamnesis sobre las prácticas sexuales orales, anales.
Neisseria Gonorrhoeae es un diplococo aerobiio
gramnegativoque posee un período de incubación
entre 2-10 días y en las formas clínicas declaradas, el exudado tiene un color amarillento,
purulento, rico en polimorfonucleares que representa la cervicitis mucopurulenta.
34
La muestra para el diagnóstico bacteriológico se
obtiene de: Endocérvix y fondo de saco, criptas
anales, uretra, glándulas de Skene o los orificios
glandulares de Bartholino y en el hombre de la
uretra, antes de la micción en los dos casos.
El tratamiento se basa en ciclos de antibióticos en
dosis altas cuando no hay complicaciones. La
penicilina G 1 000.000 Ul intramuscular por 5
días o la Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7
días son utilizadas. En unafase aguda: Ampicilina
3.5 g más 1g de probenecid. En cepas refractarias
productoras
de
penicilinasa
la
espectinomicina en dosis de 4 g intramusculares
eficaz. También utilizadas las tetraciclinas,
oxitetraciclinas, doxiciclina, gentamicina. No hay
que olvidar el tratamiento de la pareja.
El tratamiento en la embarazada:
- Eritomicina 500 mg cada 6 horas VO por 7 días.
- Amoxicilina 1.5 g por día VO por 10 días.
- Clindamicina 1800 mg por día Vo por 10 días.
- Sulfisoxazol 2 g Vo por 10 días.
Igualmente el tratamiento a la pareja.
Existen portadoras asintomáticas por tratamientos deficientes.
Revisto Medicina ecuatoriana
Inflamación granulomatosa
Infección por Chamydia Trachomatis
Se reconoce como uno de los agentes principales de las infecciones sexualmente transmisibles. Aproximadamente 3 a 5 millones de personas en Estados Unidos se infectan con los consiguientes prejuicios de índole social y económico.
C h l a m y d i a T r a c h o m a t i s es una b a c t e r i a
gramnegativa, con parasitismo intracelular obligado, con un complejo ciclo de desarrollo y un
prolongado período de latencia (>30 días). Se
han efectuado numerosas descripciones del ciclo intracelular y al que se le denomina ciclo de
desarrollo. Existe clásicamente un proceso de
adherencia del cuerpo elemental (CE) o infectante,
endocitosis, diferenciación en cuerpo reticular
(CR) con replicación y formación del cuerpo de
inclusión (Cl), diferenciación inversa de CR a CE,
lisis de la membrana del Cl, exocitosis o bien lisis
con liberación de los cuerpos elementales. Luego cada uno de éstos puede reiniciar el ciclo en
células sensibles. .
Los factores asociados principalmente demográficos que incrementan el riesgo de infección
están dados por la adolescencia y juventud,
promiscuidad sexual, episodios previos y el probable uso de contraceptivos orales así el DIU
aumenta el riesgo de 3 a 9 veces dependiendo
del tipo y el tiempo utilizado (> de 5 años duplica
el riesgo).
En la mujer la infección genital es menos específica, el 7 0 % son asintomáticas, no produce síntomas específicos y rara vez es confirmada
microbiológicamente.
Se observó que la
prevalencia de chlamydia en una población
asintomática no seleccionada era más baja que
en mujeres de edad compatible que acudían por
consulta médica.„ Pueden causar: Cervicitis,
Uretritis, Bartholinitis, Endometritis Enfermedad
Inflamatoria Pélvica, Perihepatitis
c
La localización primaria es el epitelio cilindrico
endocervical y provoca cervititis sintomáticas o
asintomáticas. La cervicitis mucopurulenta no es
concluyente, y se han descrito ectopías caracterizadas por papilas hipertróficas, congestionadas, hemorrágicas. Paavonen et a l describe la
presencia de metaplasia escamosa inmadura en
la zona de la ectopía.
34
En las infecciones extragenitales pueden producir: lesiones oculares, conjuntivitis, otitis, faringitis,
Síndrome de Reiter y neumopatías.
En las infecciones genitales pueden participar
como único agente, o ser concomitante con otros
patógenos principalmente Neisseria gonorrheae
(varón: 2 0 % - mujer 33-50%) con mayor
transmisibilidad que para chlamydia. En el hombre las principales infecciones pueden ser:
- Infección uretral asintomática
- Uretritis no gonocócica
- Uretritis post-gonocócica
- Epididimitis y su complicación esterilidad
- Proctitis sintomática o asintomática
- Prostatitis
- Linfogranuloma venéreo.
La uretritis aguda es rara y es imposible diferenciarla de la gonocócica. La subaguda produce
secreción uretral leve y ligero ardor. La uretitis no
gonocócica posee como etiología chlamydia entre 30-50% y mycoplasma entre el 20-40%. Se
manifiesta que no reduce la capacidad funcional
del semen .
51
El linfogranuloma venéreo es la única infección
por chlamydia trachomatis que da lugar a compromiso y manifestaciones multisistémicas.
El denominado síndrome uretral tiene relación
directa con la uretritis gonocócica y la no
gonocócica, se caracteriza por síntomas del tracto
urinario bajo: disuria, secreción o asintomáticas.
No se comprueba patología alguna y sin desarrollo bacteriano en la orina.
La endometritis puede coexistir en caso de
salpingitis y esto explicaría la menorragia y
metrorragia que se observan en estas mujeres.
Junto con el gonococo es la causa más común de
Enfermedad Pelviana Inflamatoria y su mecanismo estaría dado por ascenso intraluminal provocando endometritis y salpingitis.
La sintomatología es mínima y en la mayoría de
casos es asintomática, su incidencia está asociada en función de la edad: 15-29 a ñ o s .
Clínicamente presenta dolor abdominal de larga
data, cuadro afebril, metrorragia y disuria. En
contraste con la EPI gonocócica en que el cuadro
es más agudo, con dolor abdominal, anexial o
pélvico que puede o no tener irritación peritoneal,
fiebre constante con impacto sistémico. En las
infecciones post-gonocócicas la chlamydia se
encuentra en más del 8 0 % de los casos, y el 20%
mixta constituida por gonococo y chlamydia.
44
La perihepatitis es una manifestación común de
la salpingitis causada por gonococo y chlamydia.
43
Infecciones cérvico vaginales
Se denomina Síndrome Fitz-Hugh-Curtis (FHC)
y p o d r í a c o r r e s p o n d e r a una reacción
inmunopatológica de reiteración a la infección y
que su diseminación podría ser dada en forma:
directa intraperitoneal, linfática o hemática.
Clínicamente es similar a un cuadro de colecistitis
aguda, y mediante la laparoscopía en fase temprana se observa una membrana fibrinosa en la
superficie hepática con poca reacción inflamatoria
del parénquima, se puede observar áreas
hemorrágicas en el peritoneo parietal adyacente.
En fase tardía se puede observar una cuerda
delgada generalmente avascular, entre la cápsula del hígado y la pared abdominal anterior.
Las secuelas tardías de la EPI se manifiestan por
dolorcrónico, adherencias, abscesos, infertilidad
por daño tubario y embarazo ectópico.La posibilidad de daños en la pelvis es mayor en embarazos ectópicos con anticuerpos para chlamydia
positivos que en mujeres con embarazo ectópico
sin anticuerpos.
52
47
Cultivo-Células McKoy: revela las típicas inclusiones citoplasmáticas yodófilas.
Los métodos inmunodiagnósticos nos permiten
ver los microorganismos intracelulares marcando anticuerpos unidos a fluorocisteína. Son:
- Inmunofluorescencia directa con anticuerpos
monoclonales, que en mujeres sintomáticas brindan una sensibilidad del 95% y una especificidad
del 72-90%.
- Enzimoinmunoensayo ELISA: sensibilidad 7098% en sintomáticos o poblaciones de alta
prevalencia y 48-50% en asintomáticas. La
especificidad de las mismas poblaciones es 96100% o del 90-100% respectivamente.^
- Detección de anticuerpos anticlamydia: fijación
de complemento, microinmunof luorescencia contra el cuerpo de inclusión, ELISA.
Utiles en estudios epidemiológicos, como complementario y esterilidad.
Durante el embarazo la incidencia es variable
entre el 2-30% y la fisiopatología de las infecciones se desconoce.
PCR es más sensitivo que los cultivos, especialmente para parejas de mujeres infectadas .
La Chlamydia puede relacionarse con:
Tratamiento
- Abortos espontáneos
Dentro de la amplia gama de antimicrobianos son
pocos los que tienen la capacidad de erradicar
chlamydia. Los de mayor actividad terapéutica
pertenecen al grupo de las tetraciclinas,
macrólidos y quinolonas fluoradas. La elección
de uno u otro va a estar condicionada por la
localización de la infección, tipo de paciente y la
relación costo beneficio.
- Prematurez
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Dañofetal con feto muerto y mortalidad perinatal
- Anomalías del desarrollo y enfermedades congénitas.
En el puerperio la endometritis y la salpingitis es
lo más frecuente. En el neonato y porcontagio en
el momento del parto: conjuntivitis, nasofaringitis,
rinitis, otitis, neumonía o neumonitis, vaginitis.
49
Rae R, et a L no encuentran asociación entre
'
45
anticuerpos IG G para chlamydia trachomatis y
abortos recurrentes. Otros autores asocian por
un mecanismo que puede envolver la reactivación
de una infección latente, con una agresión para el
endometrio, proveniente de una pasada o respuesta inmune de epitope chlamydial y un
antígeno fetal .
48
El diagnóstico se basa en su aislamiento en
cultivos celulares o bien en la detección directa
de diferentes antígenos en la muestra clínica.
Los principales métodos son: frotis, giemsa-PAP.
Estos evidencian en el citoplasma de células
epiteliales infectadas, finos granulos, cuerpos
cocoides, vacuolas y grandes inclusiones perinucleares.
48
Las tetraciclinas (clortetraciclina, oxitetraciclina y
minocilina) tienen buena difusión en varios tejidos y no deben ser administradas en el embarazo y lactancia por s u s efectos colaterales.
La minocicilina y la doxiciclina se encuentran en
mayor concentración en tejido prostático por lo
que son útiles en las prostatitis. Brindan mayor
cobertura para agentes de ETS.
Dentro de las q u i n o l o n a s ( o f l o x a c i n a ,
ciprof loxacina, noríloxacina) se las utiliza en caso
de uretritis masculina, prostatitis y en las infecciones de las mujeres no embarazadas.
Los macrólidos son útiles en infecciones durante
el e m b a r a z o , ( p r e v e n c i ó n de morbilidad
neonatal) , lactancia, período meonatal y en
pediatría. También se puede utilizar la Eritromicina
en pacientes que no toleran tetraciclinas y madres jóvenes. Otra alternativa es la amoxicilina
500 mg tres veces al día por 7 días
49
Revisto Medicino ecuatoriana
En la uretritis masculina no complicadas:
Tetraciclinas 300 mg c/12 horas por 10-15 días
Ofloxacina 400 mg c/12 por 15 días
La demeclociclina 150 mg c/12 horas VO por 10
días se ha demostrado eficaz en el 95-98%
p r e v i n i e n d o su principal efecto colateral
(fotosensibilización).
Doxiciclina 100 c/12 horas por 15 días
Eritromicina 500 mg c/6 horas por 15 días
Conclusiones
Ciprofloxacina 750 mg c/12 por 15 días
1. - Las infecciones cervicales en la mujer representan un reservorio para la transmisión sexual o
perinatal de microorganismos patógenos y a
partir de dicha localización éstos pueden originar
importantes complicaciones, como endometritis.
salpingitis, corioamnionitis, rotura prematura de
membranas, infección de líquido amniótico e
infección puerperal.
Roxitromicina 150 mg c/12 por 15 días
Macrólido modificado: Azitromicina 1 g VO dosis
única.
Infección por Mycoplasma
Los Mycoplasmas (Mycoplasma hominis y
Ureaplasma Urealyticum) se transmiten por vía
sexual. Se presentan en mujeres sanas y
sexualmente activas en un 15-30%. La posibilidad de transmisión sexual es soportada por el
factor PCR ya que se detectó en un 2 0 % .
Vonsée et a l refieren que el cigarrillo y el alcohol
podrían influir en la tasa de infección por
Mycoplasma.
55
57
En la mujer los mycoplasmas penetran el canal
cervical y desde allí provocan la endometritis
granulomatosa subclínica, creando un medio
hostil para la implantación del huevo fecundado.
Provocan esterilidad, aborto habitual, embarazo
extrauterino o prematuridad. Se desconoce sus
modificaciones en las trompas.
53
En infecciones post-cesárea si existe mayor
prevalencia de mycoplasma, la coloración GRAM
es el mejor predictor microbiológico.
54
La sintomatología es leve: leucorrea y el cuadro
clínico colposcópico es inespecífico.
En el hombre el 40% de uretritis no gonocócica se
deben a mycoplasma, es probable que se adhieran a los espermatozoides sin interferir en su
movilidad o supervivencia,
Para el diagnóstico se utiliza los medios de cultivo
y estudios serológicos. Al ser frágiles es necesaria la inoculación directa.
El recuento de células blancas sanguíneas en el
líquido amniótico, es un test sensitivo, simple y no
costoso para la detección de invasión microbial
de la cavidad amniótica, y un aumento de los
mismos es un factor de riesgo para el parto
pretérmino.
56
El tratamiento es similar a las infecciones causadas por chlamydia. La eritromicina no elimina a
Ureaplasma Urealyticum del tracto genital inferior^ .
2. - La importancia en la detección, tratamiento y
seguimiento de estas infecciones debería ser la
principal condición a seguir para evitar la magnitud de sus complicaciones.
3. - Los métodos de diagnóstico revisten interés,
ya que permiten reconocer los procesos patológicos mediante técnicas para su aislamiento y
evaluar racionalmente los esquemas terapéuticos que se estaban aplicando en forma empírica
y determinar la efectividad de los nuevos
antibióticos y quimioterápicos.
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