Lenoir County Public Schools
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Revisado en 3/08 LAB Escuelas Públicas del Condado de Lenoir Historial Sobre el Desarrollo Físico/Social/Conductual/Emocional del Estudiante CONFIDENCIAL FECHA: _______________ I. Información Demográfica: Estudiante: ________________________________ Escuela:_________________________________________ Fecha de Nac: __________ Raza: __________ Sexo: _______ Grado Escolar: __________ Hijo Biológico: ____ Hijo Adoptado: _____ Hijo de Crianza: ______Otro: __________ Informante: ________________________ Relación con el Estudiante:______________ Dirección: _________________________ Tel., de Casa: ________________________ __________________________ II. Información Familiar: Por favor, escriba el nombre de todas las personas viviendo en la casa del estudiante Nombre Relación Edad Nivel Educativo Por favor, escriba el nombre de los padres o hermanos que no vivan en la casa del estudiante. Nombre Relación Edad Nivel Educativo Revisado en 3/08 LAB Ocupación Lugar de Empleo Tel. de Trabajo Madre Padre Madrastra Padrastro III. Historial Médico: Embarazo/Nacimiento: Edad de Prematuro o Problemas de salud la Madre Pasado de prenatales de la madre Madurez Edad del Duración del Problemas de Salud del Padre Parto Estudiante al nacer Peso al Vaginal o Uso de Cigarros o Alcohol: Nacer Cesárea ¿Cuánto? Niveles Inducido o Uso de Otras Drogas: del Espontáneo Especifique Cuál y Cuánto Examen “Apgar” Desarrollo Físico: ¿A qué edad hizo el estudiante por primera vez cada una de las siguientes actividades? Por favor, indique el mes y el año. Se volteó Se paró solo Dijo sus primeras palabras Solo Se sentó Caminó Solo Mostró interés o atracción solo por los sonidos Gateó Subió las Habló usando oraciones Escaleras largas Bajó las escaleras Fue Se le entrenó Se le separó fácilmente de la entrenado para defecar persona que le cuidaba para para poder ir a jugar o para ir a la orinar escuela Enfermedades Anteriores: ¿El estudiante ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? □ Sarampión □ Rubéola □ Fiebre Escarlata □ Difteria □ Paperas □ Tuberculosis □ Resfriados Frecuentes □ Pérdida del Conocimiento □ Convulsiones □ Fiebre Reumática □ Problemas del Corazón □ Problemas Gastrointestinales □ Anemia □ Meningitis □ Encefalitis □ Fiebre por arriba de los 104 grados F (40 grados C) □ Asma □ Déficit de Crecimiento □ Problemas Alimenticios □ Tics Verbales y/o Motores □ Alergias □ Lesiones en la Cabeza □ Accidentes Serios □ Otros, por favor explique: Sin contestó que “sí” a cualquiera de las anteriores, por favor explique:__________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Revisado en 3/08 LAB Problemas de la Salud: ¿Ha presentado el Estudiante alguno de los siguientes problemas de salud? □ Problemas dentales □ Problemas Auditivos □ Problemas de la Visión □ Problemas Alimenticios □ Problemas para hablar □ Dificultad para caminar □ Problemas de destrezas motrices gruesas □ problemas de destrezas motrices finas □ Problemas para dormir □ Problemas de Atención □ Hiperactividad □ Berrinches □ Se le dificultad aceptar los cambios □ Reacciona Sobre Manera al Ruido □ Se golpea la cabeza □ Hace sonidos inusuales □ Llora demasiado □ Se cae frecuentemente/ “Torpe” □ Se cansa fácilmente □ Bajo de Peso / Sobre peso □ Se separa de los padres □ Dificultad para aprender a saltar, □ Dificultad para entablar □ Dificultad para andar bici, etc. tirar, atrapar, andar en bici, etc. una amistad con otros niños formar relaciones con los adultos Sin contestó que “sí” a cualquiera de las anteriores, por favor explique: ____________________________________________________ Por favor indique si cualquiera de las siguientes aplican a su hijo. Si es así, por favor indíquelo: Medicamentos Orientación o actuales Terapia Psicológica Evaluación Evaluación Psicológica Psiquiátrica Examen Contacto con el Neurológico Depto de Salud Mental Contacto con el Contacto con el Depto., de Depto., de Servicios Justicia Juvenil Sociales IV. Historial Educativo: Por favor, indique si el estudiante ha experimentado cualquiera de las siguientes situaciones mientras se encuentra en la escuela: □ Dificultad con la lectura □ Se saltó un grado escolar □ Dificultad con matemáticas □ Reprobó un año escolar □ Dificultad con la escritura □ No le gusta ir a la escuela □ Problemas conductuales □ Falta mucho a la escuela □ Dificultades Emocionales □ Existen preocupaciones acerca de su propio aprendizaje □ Bajas Calificaciones □ Ha cambiado de escuelas varias veces □ Evaluado para Educación Especial dentro del mismo año escolar Por favor, indique si el estudiante exhibe alguna de las siguientes conductas: □ Corto periodo de atención □ Tiene miedos □ Impulsivo □ Sobre reacciona cuando se enfrenta a algún problema □ Demasiado Activo (por ej. “va de un lado a otro”) □ Está triste la mayor parte del tiempo □ Requiere de mucha atención □ Se queja frecuentemente de enfermedades □ Necesita más ayuda que los demás □ Disfruta actividades como los juegos, la lectura, niños de su edad para hacer tareas, etc. los dibujos, la escritura, etc. Revisado en 3/08 LAB En algún momento anteriormente ¿alguien (maestro, médico, pariente, etc.) ha mostrado preocupación por la capacidad de aprendizaje que presenta el estudiante? Sin contestó que “sí” por favor explique:: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son las fortalezas del estudiante? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son las debilidades del estudiante? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Firma de la persona que ha llenado esta forma:____________________________________________________
