mod._convenio_colab._educativa._prcticas_extracurriculares.pdf

Ajuntament de GODELLA
(València)
Agència d’Ocupació i Desevolupament Local
CIF P 46-13700-F - C/ major nº 83 - Despatxs nº 5 - 7
Telèfons 647.377. 220 / 647 377 219 - Fax 96 364 53 92
[email protected];[email protected];
MODELO SOLICITUD INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA DE CONVENIOS
DE COLABORACIÓN EDUCATIVA ENTRE EL AYUNTAMIENTO DE GODELLA Y
LOS CENTROS EDUCATIVOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA 2015
(Prácticas Extracurriculares )
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NÚM. IDENTIFICACIÓN FISCAL
NOMBRE
FECHA NACIMIENTO
NACIONALIDAD
SEXO
CALLE, AVDA., PLAZA
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD
CONTACTO
TELÉFONO FIJO
PROVINCIA
TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS RELATIVOS A LOS ESTUDIOS QUE CURSA
ESTUDIOS
Familia Profesional /Titulación….
UNIVERSITARIOS
UNIV. VALENCIA
UNIV. POLITECNICA
BOLSA ECONÓMICA SOLICITADA
CICLOS FORMATIVOS
G.MEDIO
G.SUPERIOR
OTROS
NÚMERO DE HORAS DE PRÁCTICAS
LUGAR Y FECHA
PERIODO DE PREFERNCIA DE REALIZACIÓN
FIRMA
Fdo.: ..................................................
CURSO
REGISTRO ENTRADA
AYUNTAMIENTO DE GODELLA.