IMPRÉS DE SOL·LICITUD.pdf

Ajuntament de Godella (València) - Regidoria de Joventut
Espai Jove - Centre Cultural Xicranda
C/ de Manuel Tomás, 2 46110 - GODELLA (València)
Telèfon: 963 642 952 ext. 2 - [email protected]
________________________________________
SEGELL REGISTRE D'ENTRADA / SELLO REGISTRO DE ENTRADA
AJUDA TRANSPORT PÚBLIC
A ESTUDIANTS CURS 2015-2016
AYUDA TRANSPORTE PÚBLICO
A ESTUDIANTES CURSO 2015-2016
DADES DE LA PERSONA INTERESSADA / DATOS DE LA PERSONA INTERESADA
Cognoms / Apellidos
Nom / Nombre
DNI / NIE / PASSAPORT
Domicili / Domicilio
Codi postal / Código postal
Població / Población
Telèfon particular / Teléfono particular
Telèfon mòbil / Teléfono móvil
Adreça de correu electrònic / Dirección de correo electrónic o
COMPTE O CARTILLA I ENTITAT DEL TITULAR ON VOL PERCEBRE L’AJUDA / CUENTA O
CARTILLA Y ENTIDAD DEL TITULAR DONDE QUIERE PERCIBIR LA AYUDA
IBAN
COD.
ENTITAT
COD.
ENTIDAD
COD.
OFICINA
DC
NÚM DE COMPTE / NÚM. DE CUENTA
INGRESSOS 2014 UNITAT FAMILIAR
(CASELLES 430 I 445)
INGRESOS 2014 UNIDAD FAMILIAR
(CASILLAS 430 Y445)
A omplir per l'Administració
A rellenar por la Administración
MEMBRES UNITAT FAMILIAR/
MIEMBROS UNIDAD
FAMILIAR
Sol·licitud / Solicitud
Sol·licite ajuda per a transport públic convocada per l'Ajuntament de Godella per al curs 2015–2016;
adjunte la documentació exigida en les bases publicades i declare expressament que totes les dades
expressades són certes i que desitge rebre la transferència per l'import de l'ajuda concedida en el
compte corrent consignat en esta sol·licitud.
Solicito ayuda para el transporte público convocada por el Ayuntamiento de Godella para el curso
2015–2016; adjunto la documentación exigida en las bases publicadas y declaro expresamente que
todos los datos señalados son ciertos y que deseo recibir la transferencia por el importe de la ayuda
concedida en la cuenta corriente consignada en esta solicitud.
DILIGÈNCIA DEL PADRON MUNICIPAL/
DILIGENCIA DEL PADRÓN MUNICIPAL
Per a fer constar que en el Padró Municipal
d'aquest municipi figura inscrita la persona
estudiante que sol·licita l'ajuda esmentada/
Para hacer constar que en el Padrón Municipal
de este municipio figura inscrita la persona
estudiante que solicita la ayuda indicada
(firma y segell)/
(firma y sello)
Firma de la persona interessada / Firma de la
persona interesada
(En cas de ser menor caldrà que firme el pare, la mare o tutor/a)
(En caso de ser menor deberà firmar el padre, la madre o tutor/a)
SRA. ALCALDESSA-PRESIDENTA DE L'AJUNTAMENT DE GODELLA (VALÈNCIA)
SRA. ALCALDESA-PRESIDENTA DEL AYUNTAMIENTO DE GODELLA (VALENCIA)
D'acord amb el que disposa l'art. 5 de la Llei 15/99 de Protecció de dades de caràcter personal, li informem que l'entrega de la present instància suposa l'acceptació expressa que les seues dades siguen
incorporades a un fitxer automatitzat el responsable del qual és l'Ajuntament de Godella, les quals podran de ser autoritzades amb fins informatius amb destinació a la ciutadania i fins propis de
l'Administració. Li informem que podrà exercir els drets d'accés, rectificació i cancel·lació per mitjà d'un escrit, acompanyant fotocòpia del seu DNI, dirigit a l'Ajuntament.
De acuerdo con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley 15/99 de Protección de datos de carácter personal, le informamos que la entrega de la presente instancia supone la aceptación expresa a que sus datos
sean incorporados a un fichero automatizado cuyo responsable es el Ayuntamiento de Godella, pudiendo ser autorizados con fines informativos con destino a la ciudadanía y fines propios de la
Administración. Le informamos que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante escrito acompañando fotocopia de su D.N.I., dirigido al Ayuntamiento.