articulos septiembre 2001

ARTICULOS SEPTIEMBRE 2001
Dra. Hilda Fernández Ovalle
Becaria del Instituto de Endocrinología y Nutrición (I.E.N.)
Nº 61
TITULO:
ADRENOMEDULINA, UN NUEVO PEPTIDO, EN PACIENTES CON INSULINOMA.
AUTORES:
Claudio Letizi, et al.
REVISTA:
European Journal of Endocrinology 144: 517-520, 2001
RESUMEN:
La adrenomedulina es un potente péptido hipotensor originalmente descubierto en extractos de
feocromocitomas humanos. Las células inmunoreactivas de adrenomedulina están ampliamente
distribuidas en los tejidos humanos, incluyendo las células endocrinas y neuroendocrinas de la médula
adrenal, los islotes pancreáticos, placenta, útero, hipófisis anterior y sistema neuroendocrino
gastrointestinal. Ha sido demostrado que este péptido afecta la liberación de insulina de los islotes
pancreáticos, sugiriendo un papel en el sistema de regulación de la insulina.
El propósito de este estudio es examinar las concentraciones plasmáticas de adrenomedulina en
pacientes con insulinoma, comparándolas con sujetos normales, además de determinar la distribución
tisular de la adrenomedulina inmunorreactiva en las células neoplásicas del insulinoma.
El estudio se realizó en nueve pacientes con insulinomas tratados quirúrgicamente. La
adrenomedulina circulante se determinó usando un radioinmunoensayo específico y la localización y
distribución del tumor se determinó por inmunohistoquímica.
Las concentraciones de adrenomedulina fueron significativamente mayores en pacientes con
insulinomas (6.6  3.2 fmol/ml) que en pacientes controles (2.1  1.1 fmol/ml). En seis pacientes
monitorizados antes y después de la cirugía, la adrenomedulina plasmática disminuyó de 6.3  2.9
fmol/ml a 3.0  1.6 fmol/ml. La adrenomedulina inmunoreactiva fue localizada exclusivamente en las
células tumorales, mientras que el cuerpo, el parénquima que rodea al páncreas y los conductos mayores
fueron negativos para el péptido.
Como conclusión, este estudio ha demostrado que los pacientes con insulinoma tienen un
marcado incremento de las concentraciones circulantes de adrenomedulina comparado con los sujetos
controles y que este incremento está relacionado con el fenotipo neoplásico. Se desconoce el mecanismo
por el cual se produce este aumento de la adrenomedulina circulante, por lo que esto puede ser tema de
futuras investigaciones.
Nº 62
TITULO:
FRECUENCIA DE LA DETERMINACION DE GLUCOSA EN SANGRE EN RELACION CON EL
CONTROL GLUCEMICO EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
AUTORES:
Mauren I. Harris, et al.
REVISTA:
Diabetes Care 24: 979-982, 2001
RESUMEN:
La automonitorización de la glucosa sanguínea es considerado un componente esencial en el
cuidado de los pacientes diabéticos. Este autoanálisis diario es importante en los pacientes tratados con
insulina o antidiabéticos orales para detectar episodios de hipoglucemias asintomáticas y para guiar al
paciente tratado con dieta, a alcanzar los niveles de glucosa esperados.
Los autores se plantearon como objetivo investigar la relación entre los niveles de glucosa en
sangre, medido con la Hb A1c, y la frecuencia del autoanálisis en pacientes con diabetes tipo 2. Para ello
se estudió una muestra nacional de pacientes con diabetes tipo 2 en el National Health and Nutrition
Examination Survey. Los datos sobre el tratamiento de la diabetes, frecuencia del autoanálisis y Hb A 1c
se obtuvieron por medio de cuestionarios estructurados y por datos clínicos y de laboratorio.
De acuerdo con los datos obtenidos, el 29 % de los pacientes tratados con insulina, el 65 %
tratados con antidiabéticos orales y el 80 % tratados solamente con dieta nunca monitorizaron sus niveles
de glucosa o lo hicieron menos de una vez al mes. El autoanálisis, realizado al menos una vez al día fue
practicado por el 39 % de los pacientes que se administraron insulina y el
5-10 % de aquellos que
fueron tratados con antidiabéticos orales o dieta sólo. Considerando a todos los pacientes combinados, la
proporción de ellos que determinaron sus niveles de glucosa aumentó con el incremento de los niveles de
Hb A1c. Sin embargo cuando se examinaron según la categoría de la terapia de la diabetes hay poca
relación entre el valor de la HbA1c y la proporción de los pacientes que se autoanalizaban por lo menos
una vez al día o de la proporción de los que se analizaban por lo menos una vez a la semana.
Este estudio cruzado indica que la automonitorización de glucosa sanguínea es más frecuente
entre aquellos pacientes con Hb A1c aumentada, sugiriendo que los pacientes con peor control glucémico
tienen una mayor tendencia a la automonitorización. Sin embargo, el incremento en la frecuencia de la
automonitorización, está relacionado con el aumento de la proporción de pacientes tratados con insulina
en la categoría con altos niveles de Hb A1c.
Nº 63
TITULO:
HIPERCALCEMIA DE LA MALIGNIDAD: UNA ENFERMEDAD NO DIAGNOSTICADA Y MAL
TRATADA.
AUTORES:
O.Lamy, et al.
REVISTA:
Journal of Internal Medicine 250: 73-79, 2001
RESUMEN:
La hipercalcemia de la malignidad es un fenómeno relativamente frecuente que parece que es
insuficientemente reconocido y tratado. En pacientes hospitalizados con enfermedades malignas, la
incidencia de la hipercalcemia varía entre 0.6 y 2.6 % [1-5]. En pacientes con cáncer la incidencia varía
entre 0.5 y 5 % [6-9]. Los síntomas de la hipercalcemia de la malignidad no son específicos, pero
cuando aparecen, indican un deterioro clínico que afecta a la calidad de vida y es considerado un
marcador de mortalidad elevada.
En este estudio prospectivo se analiza la influencia de los síntomas causados por la
hipercalcemia sobre la decisión de admisión del médico de Urgencias, la motivación para el tratamiento y
el efecto del tratamiento sobre los síntomas dados, en pacientes hospitalizados con enfermedad
oncológica en progresión, donde causas enmascaradoras de síntomas similares fueron excluidas, tales
como metástasis cerebrales, radioterapia, tratamiento con opiáceos, etc. Se incluyeron un total de 71
pacientes con edad media de 65  11 años. Cerca del 42 % fueron hospitalizados debido a los síntomas
causados por la hipercalcemia pero ninguno de los informes médicos mencionaron la hipercalcemia como
la razón de la hospitalización. La terapia antihipercalcémica específica fue administrada solo al 37 % de
los pacientes y sólo el 25 % tuvieron una adecuada rehidratación. El tratamiento antihipercalcémico se
guió por la severidad de la hipercalcemia (>3.00 mmol L-1), no por los síntomas. Poliuria, polidipsia,
náuseas, vómitos y estreñimiento se relacionaron con la hipercalcemia. Estos síntomas, así como la
confusión-estupor y dolores óseos mejoran significativamente cuando se normaliza la hipercalcemia.
Pacientes con hipercalcemia normalizada volvieron a su casa con mayor frecuencia.
La importancia de este estudio radica en que muestra cómo la hipercalcemia maligna permanece
la mayor parte de las veces no diagnosticada en la práctica médica. El tratamiento específico se realiza en
fracciones de pacientes demasiado pequeñas y demasiado tarde y es raramente asociada con una adecuada
rehidratación. Ya que la normalización de la calcemia mejora significativamente los síntomas debidos a
la hipercalcemia y mejora la calidad de vida, la rehidratación rápida y los tratamientos específicos para
bajar el calcio debían de ser parte de las medidas paliativas de la hipercalcemia de la malignidad.
Nº 64
TITULO:
UN PROGRAMA EDUCACIONAL MODELO PARA PERSONAS CON DIABETES TIPO 2.
AUTORES:
Gaglardino, J.J., et al.
REVISTA:
Diabetes Care 24: 1001-1007, 2001
RESUMEN:
La diabetes constituye una importante carga en la economía y en la calidad de vida,
principalmente por las consecuencias de las complicaciones crónicas. Por esto, los autores se plantean el
objetivo de implantar un programa educacional que abarque a 10 países Latinoamericanos y evaluar el
efecto del mismo sobre la clínica, bioquímica y aspectos terapéuticos, así como los costes económicos de
la diabetes.
Para realizar el trabajo, participaron educadores de cada uno de los países participantes, que
fueron previamente entrenados para implantar el modelo educacional. La población de pacientes fue de
446 individuos con diabetes tipo 2; menores de 65 años de edad, no requerían insulina para el control
metabólico, no tenían complicaciones severas de la diabetes o enfermedad limitante de la vida y no
habían participado previamente en cursos de educación diabetológica. Los datos clínicos y terapéuticos y
los costes del tratamiento farmacológico se recogieron 6 meses antes de la participación en los programas
educacionales (-6 meses), al comienzo del programa (tiempo 0) y a los 4, 8 y 12 meses después de
iniciado el programa.
Todos los parámetros medidos mejoraron significativamente ( P<0.001) en un año: los niveles de
glucosa sanguínea en ayunas ( media  ds) 10.6  3.5 vs. 8.7  3.0 nmol/l; Hb A1c 9.0  2.0 vs. 7.8  1.6
%; peso corporal 84.6  14.7 vs. 81.2 15.2 kg; presión sistólica 149.6  33.6 vs. 142.9  18.8 mmhg;
colesterol total 6.1  1.1 vs. 5.4  1.0 mmo/l; y triglicéridos 2.7  1.8 vs. 2.1  1.2 mmol/l. A los 12
meses, la disminución en la farmacoterapia requerida para el control de la diabetes, hipertensión e
hiperlipidemia representó una disminución del 62 % en los costes anuales del tratamiento ( $ 107,
939.99 vs. $41,106.30 [U.S.]). Después de reducir los costes adicionales de la monitorización de la
glucosa en orina ( $ 30,604), hubo todavía un ahorro del 34 % anual.
Los resultados beneficiosos de este modelo educacional, implantado en 10 países
Latinoamericanos, refuerza el valor y los beneficios de la educación del paciente como una parte esencial
del cuidado de la diabetes. También sugiere una aproximación educacional promoviendo unos hábitos
saludables en la forma de vida y un reafirmamiento del paciente en una estrategia efectiva para la
potencial disminución del desarrollo de complicaciones relacionadas con la diabetes. Los datos
presentados confirman que la aplicación de programas educacionales que conllevan una disminución de
los costes socioeconómicos de la diabetes.
Nº 65
TITULO:
LOS SINDROMES DE NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 2 PUEDEN ESTAR
ASOCIADOS A MALFORMACIONES RENALES.
AUTORES:
F. Loré, et al.
REVISTA:
Journal of Internal Medicine 250: 37-42; 2001
RESUMEN
El carcinoma medular de tiroides puede tener dos presentaciones, de forma esporádica, lo que
ocurre en la mayoría de los casos y como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2
(MEN 2). El protoncogén RET es conocido por ser el gen susceptible para varios fenotipos de
enfermedades, incluyendo el MEN 2. Estudios recientes han sugerido que el RET juega un papel esencial
en la morfogénesis renal de los mamíferos. Sin embargo, no han sido señaladas anomalías clínicas
relevantes del riñón en individuos con conocidas mutaciones RET y carcinoma tiroideo medular familiar
(CTMF). Los autores estudiaron una familia con 5 miembros afectados con CTMF aislado. Se realizó el
análisis del DNA y la mutación RET implicada fue identificada. Entre estos pacientes había una mujer de
32 años de edad y su hijo con CTMF y agenesia renal unilateral.
La ecografía abdominal de la mujer demostró ausencia renal unilateral del riñón izquierdo. A su
hijo, se le realizó una intervención quirúrgica enfermedad de Hirschsprung. La ultrasonografía abdominal
realizada recientemente y fue diagnosticó ausencia renal del lado izquierdo. La pielografía intravenosa
confirmó la agenesia del riñón izquierdo, mientras que el riñón contralateral presentaba una hipertrofia
compensadora.
De los casos clínicos observados, los autores deducen que al menos una proporción de pacientes
con MEN 2 pueden tener malformaciones renales no diagnosticadas y que esta asociación no es
excepcional, dado que la implicación del protoncogén ret en la fase temprana del crecimiento y
diferenciación de los riñones humanos está ahora generalmente aceptado. Sugieren por tanto que se
deben usar técnicas de imagen no invasivas, tales como la ultrasonografía, para explorar la presencia de
adenomegalias renales en sujetos con demostradas mutaciones de RET.
Nº 66
TITULO:
VISITAS EN GRUPO MEJORAN EL CONTROL METABOLICO EN LA DIABETES TIPO 2.
AUTORES:
Marina Trento, et al.
REVISTA:
Diabetes Care 24: 995-1000, 2001
RESUMEN
Estudios previos confirman que para prevenir las complicaciones de la diabetes mellitus hay que
realizar un buen control metabólico. Sin embargo, lograr este objetivo, requiere un esfuerzo
multidisciplinario y un aumento del coste sanitario, ya que el incremento progresivo de la HbA1c puede
ser inevitable en la historia natural de esta enfermedad.
El propósito de este estudio es evaluar si las visitas en grupo realizadas como cuidados
rutinarios de la diabetes y estructuradas en relación a un sistema educativo, es más efectivo que consultas
individuales en relación a la mejoría del control metabólico en pacientes con diabetes tipo 2 no tratados
con insulina. Para ello se realizó este ensayo clínico controlado y randomizado en 112 pacientes, 56
pacientes fueron colocados en grupos de 9-10 individuos que participaron en consultas en grupo, y 56
pacientes (considerados como sujetos controles) realizaron visitas individuales más un soporte educativo.
Todas las visitas fueron realizadas cada 3 meses.
Después de 2 años, los niveles de Hb A1c fueron menores en pacientes vistos en grupo que en
pacientes controles (P<0.002). Los niveles de HDL colesterol aumentaron en pacientes vistos en grupos
mientras que los sujetos controles no tuvieron dicho aumento (P =0.045). El IMC (P=0.06) y niveles de
triglicéridos en ayunas (P=0.053) fueron menores. Los pacientes que participaron en estas visitas en
grupo, mejoraron en el conocimiento de la diabetes (P<0.001) y en la calidad de vida (P<0.001) y
expresaron comportamientos más saludables (P<0.001). Los médicos gastaron menos tiempo viendo a
los pacientes en grupos de 9-10 personas que individualmente, aunque los pacientes tuvieron mayor
interacción con los encargados del cuidado sanitario.
Los autores sugieren con este estudio que el manejo de pacientes con diabetes tipo 2, no tratados
con insulina, por medio de consultas en grupo puede mejorar su control metabólico. La educación
diabetológica es aplicada generalmente con recursos y tiempo limitados, sin embargo los autores han
puesto de manifiesto que estas consultas en grupo además de mejorar el control metabólico y disminuir
los costes, puede realizarse en la práctica clínica sin aumentar las horas de trabajo.
Nº 67
TITULO:
EL COSTE DE LA DIABETES MELLITUS ADULTA ES INFRAVALORADO SI NO SE
CONSIDERA LA COMORBILIDAD.
AUTORES:
A. Norlund, et al.
REVISTA:
Journal of Internal Medicine 250: 57-65, 2001
RESUMEN
En el gasto sanitario total una gran parte de ellos, se derivan de enfermedades crónicas como la
diabetes mellitus.
El objetivo de este estudio es calcular los costes de los pacientes con diabetes mellitus,
incluyendo las complicaciones, comparados con el promedio de habitantes adultos en semejantes grupos
de edades y en un área geográfica determinada. Se confecciona un estudio cruzado multiseccional basado
en la población, incluyendo una entrevista y un examen físico de los pacientes identificados como
portadores de la diabetes mellitus. Las historias clínicas de los pacientes fueron analizadas en relación al
diagnóstico y a las complicaciones atribuidas a la diabetes. Participaron 6 Centros de Salud Primaria de 6
distritos del sur de Suecia con 1677 sujetos adultos mayores de 25 años.
Los costes anuales directos o indirectos, para el adulto con diabetes mellitus, se calcularon que
fueron de 61 700 coronas suecas o 2.5 veces más altos que lo estimado previamente. El aumento del coste
de la diabetes mellitus fue 34 100 coronas suecas. La distribución del coste fue del 28 % por parte de la
sanidad, 31 % por parte del Municipio y parientes y 41 % por pérdida de productividad.
Concluyen que los cálculos del coste de la diabetes mellitus es infravalorado si no se considera
la comorbilidad causada por la diabetes. Cuando las complicaciones causadas por la diabetes se incluyen
para identificar la actual carga de la enfermedad para la sociedad, el costo de la enfermedad como
resultado de la diabetes mellitus en Suecia es sustancialmente más alto ( 2-3 veces más) de lo que se había
estimado previamente.
Nº 68
TITULO:
TRATAMIENTO BETABLOQUEANTE EN LA DIABETES MELLITUS.
AUTORES:
P.T. Sawicki, et al.
REVISTA:
Journal of Internal Medicine 250: 11-17, 2001
RESUMEN
Las enfermedades cardiovascular y cerebrovascular constituyen las mayores causas de
mortalidad en pacientes diabéticos, tanto tipo 1 como tipo 2. Se ha visto que un buen control de la
presión arterial, reduce el incremento del riesgo de mortalidad y representa uno de los principales
objetivos en el tratamiento de estos pacientes.
Los betabloqueantes han mostrado convincentemente que reducen la morbilidad total y
cardiovascular y la mortalidad de pacientes diabéticos hipertensos. En pacientes diabéticos, después de
un infarto del miocardio, estos agentes confieren un efecto protector doble cuando se comparan con
pacientes no diabéticos. Sin embargo, paradójicamente, los agentes betabloqueantes se usan menos
frecuentemente en la diabetes. El control de la hipertensión es insuficiente en la mayoría de los pacientes,
probablemente porque se necesita frecuentemente para controlar la presión sanguínea de forma eficaz
pero no se usan en estos pacientes. El miedo a los efectos secundarios asociados a los betabloqueantes en
la diabetes puede ser en parte responsable de la frecuente monoterapia antihipertensiva y por tanto de los
pobres resultados en cuanto al control de la presión sanguínea de los pacientes diabéticos.
Los autores realizan un análisis de la literatura para verificar si los posibles efectos metabólicos
adversos, más alto riesgo de hipoglucemia o menos efectos nefroprotectores de los agentes
betabloqueantes 1-selectivos pudieran justificar la reticencia en la prescripción de estos agentes
antihipertensivos en los pacientes diabéticos.
Una revisión a través de la literatura no indica que los agentes betabloqueantes 1 selectivos
tengan importantes efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa, prolongada hipoglucemia o
síntomas hipoglucémicos enmascarados. En la nefropatía diabética, los betabloqueantes son tan
nefroprotectores como los inhibidores del enzima de conversión de la angiostensina.
Concluyen que basados en esta revisión de la literatura, los agentes 1 selectivos no producen
efectos colaterales adversos sobre el metabolismo de la glucosa, hipoglucemia prolongada o síntomas
enmascarados de hipoglucemia. En la nefropatía diabética los betabloqueantes son nefroprotectores. Por
lo que la no instauración de un tratamiento betabloqueante en la hipertensión del diabético, puede
contribuir a una mortalidad cardiovascular más alta.
Nº 69
TITULO:
EL EFECTO SINERGICO DEL MIGLITOL CON LA METFORMINA EN UNA TERAPIA
COMBINADA EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2.
AUTORES:
Jean-Louis Chiasson, et al.
REVISTA:
Diabetes Care 24: 989-994, 2001
RESUMEN
El mantenimiento de los niveles normales de glucosa en plasma es uno de los factores claves en
la reducción del riesgo de desarrollar complicaciones en la diabetes. Para conseguir este objetivo es
necesario instaurar un tratamiento de gran eficacia. Por ello el objetivo de los autores es investigar la
eficacia y seguridad del miglitol en combinación con metformina en la mejora del control glucémico en
pacientes que acuden a una consulta externa y en quienes la diabetes tipo 2 es insuficientemente tratada
con dieta solamente.
En este estudio multicéntrico, doble ciego, controlado por placebo, 324 pacientes con diabetes
tipo 2 fueron randomizados, después de 8 semanas de placebo en período de lavado, para el tratamiento
con placebo, con miglitol sólo, con metformina sólo o con miglitol más metformina, durante 36 semanas.
El miglitol fue dosificado a razón de 100 mg 3 veces al día y la metformina fue administrado 500 mg 3
veces al día. El criterio de eficacia primaria fue el cambio en la Hb A1c del comienzo al final del
tratamiento. Los parámetros secundarios incluyeron cambios en la glucosa plasmática en ayunas y
postprandial y niveles de insulina, niveles de triglicéridos séricos e índice de respuesta.
Un total de 318 pacientes fueron validados para este análisis de intento de tratamiento. Se observó una
reducción en la media de Hb A1c restada de la del placebo de –1.78 % con la combinación de miglitol
más metformina, el cual fue significativamente diferente del tratamiento con metformina solo ( -1.25;
P=0.002). Miglitol más metformina también resultó en un mejor control metabólico que metformina sólo
para la glucosa plasmática en ayunas (-44.8 vs. –20.4 mg/dl; P=0.0025), y para el área bajo la curva de
glucosa 2-horas postprandrial (-59.0 vs. –18.0 mg/dl; P=0.0001) así como en el índice de respuesta (70.6
vs. 45.52%; P=0.0014). Todos los tratamientos fueron bien tolerados.
Concluyen que los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con una combinación de miglitol con
metformina consiguen un mejor control glucémico, con una significativa reducción de la HbA1c y niveles
de glucosa postprandrial, que la monoterapia con metformina. El miglitol y la metformina puede que
actúen sinérgicamente para conseguir un mejor control glucémico adicional y con ello contribuir a la
reducción del riesgo de complicaciones vasculares de los pacientes diabéticos.
Nº 70
TITULO:
IMPORTANCIA
DE LA SECRECION TEMPRANA DE INSULINA: COMPARACION DE
NATEGLINIDE Y GLIBURIDE EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 TRATADOS
PREVIAMENTE CON DIETA.
AUTORES:
Priscila A. Hollander, et al.
REVISTA:
Diabetes Care 24: 983-988, 2001
RESUMEN
En los pacientes diabéticos, los secretagogos de insulina, como las sulfonilureas, continúan
desempeñando un papel importante en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2.
En este estudio se comparan los efectos de nateglinide, gliburide y placebo, sobre las excursiones
de la glucosa postprandrial y sobre la secreción de insulina en pacientes con diabetes tipo 2 tratados
previamente con dieta.
Este estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego y controlado por placebo fue realizado en 152
pacientes que recibieron bien nateglinide [120 mg antes de las tres comidas diarias (1x3), n=51], gliburide
[5mg durante las comidas (1x3) y 10 mg (1x3) tras las dos primeras semanas (n=50)], o placebo (n=51)
durante 8 semanas. Se determinó glucosa, insulina y péptido C en las semanas 0 y 8 provocados por un
preparado de líquido (241 ml de "sustacal") en sustitución del desayuno normal.
Durante la prueba del desayuno líquido, nateglinide redujo el incremento de glucosa por debajo
de la curva más efectivamente que gliburide ( =-4.94 vs. –2.71 mmol  h/l; P< 0.05), mientras que
gliburide redujo la glucosa plasmática en ayunas más eficientemente que nateglinide (= -2.9 vs. –1.0
mmol/l, respectivamente, P < 0.001). En contraste, el péptido C inducido por la gliburide, fue mayor que
el inducido por la nateglinide (= +1.83 vs. +0.95 nmol  h/l, P<0.01) y solo gliburide aumentó los
niveles de insulina en ayunas. Durante la prueba con alimentos sólidos, nateglinide y gliburide se
comportaron de forma similar en el control de la glucosa ( 12-h aumento de la glucosa bajo la curva = 13.2 vs. –15.3 mmol  h/l), pero la insulina por debajo de la curva inducida por nateglinide fue
significativamente menor que el inducido por gliburide.
Los resultados de este estudio que nateglinide aumenta selectivamente la liberación temprana de
insulina y con un control de glucosa, durante las comidas, en el tiempo de la alimentación mejor que
gliburide y con menos exposición a la insulina total.