00181094

"J.M.V. CON ISAPRE COMPENSACION", ROL 001-810/94
Fecha de la Sentencia: 28-07-94
Materia: Valorización - rechazo de Programas Médicos (acogido parcialmente)
Doctrina: La ISAPRE debe asumir cierta responsabilidad al haber generado una suerte de
expectativa en torno a la total cobertura de la enfermedad de la beneficiaria, al dilatar
excesivamente el rechazo de los programas médicos por decir relación con preexistencias no
declaradas, impidiendo al cotizante evaluar y optar por las condiciones de hospitalización más
convenientes a sus intereses.
VISTO
1.
A fs. 1 el Sr. J.M.V., domiciliado en calle Kaki Nº 2240, Población Cabo Aroca, de la
ciudad de Arica, presenta demanda en contra de ISAPRE COMPENSACION, domiciliada
en Av. Providencia 1979, 6º Piso, Santiago.
2.
Se funda la demanda en la negativa por parte de la Isapre, a dar cobertura a los gastos
derivados de tres hospitalizaciones de su cónyuge, la Sra. Elena Paz Rivas (Q.E.P.D.), las
cuales se efectuaron entre junio y agosto de 1993.
3.
A fs. 21, la ISAPRE COMPENSACION señala que el Sr. Montecinos suscribió el Contrato
de Salud con esa Institución, el 26 de noviembre de 1992, a través de un colectivo con la
Empresa Pesquera Eperva S.A., incorporando a su cónyuge, doña Elena Paz Rivas. En
dicha ocasión declararon estar sanos.
Agrega la Isapre, que los programas médicos correspondientes a las tres hospitalizaciones
de la Sra. Paz, fueron rechazados en su oportunidad, por corresponder al tratamiento de
una preexistencia grave no declarada, consistente en un cáncer cérvico uterino, lo cual
está certificado por biopsia del 4 de septiembre de 1991. Dicho cáncer fue tratado con
cobaltoterapia y braquiterapia endocavitaria, entre enero y marzo de 1992.
Según el resumen de la historia clínica, la hospitalización de junio de 1993 se debió a un
cuadro abdominal agudo, comprobándose una diseminación cancerosa peritoneal, que
provocó posteriormente una obstrucción intestinal.
La biopsia corroboró que se trata de metástasis.
4.
El Contrato de Salud del demandante, suscrito con fecha 26 de noviembre de 1992, que
rola desde fs. 23 a 28 inclusive.
5.
El informe de la Sra. Ana María Cortez Jamet, asistente social de la Empresa Pesquera
Eperva, que rola a fs. 3 y 4.
6.
El informe del Dr. Carlos Pérez Arrau, fechado el 21 de octubre de 1992, que rola a fs. 5.
7.
Los programas de atención médica, que rolan a fs. 9, 11, 14 y 16.
8.
El resumen de la historia clínica, suscrito por el Dr. Oscar Torrealba, médico jefe del
servicio de cirugía del Hospital Juan Noé de Arica, fechado el 2 de agosto de 1993, que
rola a fs. 22.
9.
La nota del demandante, que rola a fs. 44 y 45.
10.
Los documentos que rolan a fs. 46 y 47.
CONSIDERANDO
1.
Que el Artículo 3º del Contrato de Salud, a fs. 27 vta., indica entre sus exclusiones, en la
letra “A”, que quedarán sin bonificación las prestaciones originadas por o derivadas de
enfermedades preexistentes no declaradas.
2.
Que el informe social, elaborado por la Sra. Ana María Cortez, a fs. 3 y 4, señala lo
siguiente:
- Con fecha 21 de octubre de 1992, se certificó médicamente que la neoplasia de cuello
uterino que sufría la paciente, estaba controlada, pero debía hacerse una revisión médica
cada cuatro meses y que podía hacer sus actividades en forma normal.
- Al ingresar a ISAPRE COMPENSACION, el Sr. Montecinos presentó los documentos
correspondientes al funcionario de la Isapre, el cual sacó una fotocopia al mencionado
certificado médico, devolviéndole el original.
- El 18 de junio de 1993, la paciente ingresó al Hospital “Juan Noé” de Arica,
permaneciendo allí 10 días. La Isapre no entregó valorizado el programa.
- Nuevamente ingresó al hospital el 9 de julio, por 14 días y, por último, el 1º de agosto,
falleciendo el día 3 del mismo mes.
- Transcurridos algunos meses, el día 24 de noviembre de 1992, se le entrega al
trabajador la resolución de la Isapre, informándosele que no le corresponde cobertura, por
tratarse de una enfermedad preexistente no declarada. Se señala textualmente en el
informe que “Cuando se les hace notar que sí se les entregó la fotocopia del certificado...,
manifestaron que se les había extraviado”.
- Considera la Sra. Cortez que, si el primer programa médico hubiese sido rechazado y
entregado en su oportunidad, no hubiese habido problema, pues ellos hubieran buscado
otra solución para no endeudarse tanto.
- Por último hace presente la asistente social, que hay que considerar el factor
educacional: “es gente que ignora ciertas cosas, ellos vieron que el certificado que les dio
el médico de Concepción decía “Ginecológicamente bien en su controles. Puede hacer
sus actividades en forma normal”; ellos actuaron de buena fe al declarar que están sanos,
pues así ellos lo creían”.
3.
Que a fs. 5, el informe del Dr. Carlos Pérez Arrau, señala que la paciente fue irradiada en
el Hospital Clínico Regional de Concepción, por una neoplasia de cuello uterino. En
seguida agrega: “Ginecológicamente bien en sus controles. Debe controlarse cada 4
meses con ginecólogo. Puede hacer sus actividades en forma normal”.
4.
Que el resumen de Historia Clínica, que rola a fs. 22, informa que la paciente ingresó al
Hospital Juan Noé, el 16 de junio de 1993, con diagnósticos de Síndrome Disentérico
Agudo y Deshidratación. Traía el antecedente de un cáncer cérvico uterino, irradiado en
1991.
En dicha hospitalización, los exámenes demostraron una obstrucción intestinal, por lo que
la paciente fue operada el 21 de junio, encontrándose una carcinomatosis peritoneal, y
tomándose biopsia de epiplón. El 28 de junio, se dio de alta.
Reingresó con nueva suboclusión intestinal, el 9 de julio de 1993, siendo operada al día
siguiente. El 28 de julio de 1993 fue dada de alta.
5.
Que lo anterior implica que la razón de las hospitalizaciones en cuestión, fueron las
metástasis del cáncer ya diagnosticado a la paciente en 1991.
6.
Que el demandante, en su nota de fs. 44 y 45, declara:
- Que al consignar en la Declaración de Salud, “Estamos sanos”, lo hizo de buena fe, en
base al certificado entregado por el médico tratante.
- Que al suscribir el contrato con la Isapre, entregó dicho certificado médico, donde
constaba que su esposa podía hacer sus actividades en forma normal y que se
encontraba bien, a lo cual la Isapre no formuló objeción alguna.
- Que en cuanto a la afirmación de la Isapre, en relación a que los programas médicos
fueron rechazados en su oportunidad, considera que “no se ajusta a la verdad, por cuanto
los tres programas fueron rechazados con fecha 24 de noviembre de 1993, habiendo
ingresado el primer y segundo programa, el 28.06.93, fueron devueltos incluso con
posterioridad al fallecimiento de mi cónyuge, 03.08.93, o sea tres meses después, esto no
puede considerarse de ninguna manera en forma oportuna”.
- Que si cuando él entregó el primer y segundo programas, se los hubiera rechazado
efectivamente en forma oportuna, como dice la Isapre, habría lomado la decisión de no
ocupar más los servicios de dicha institución.
- Que siempre pensó que su cónyuge estaba sana.
7.
Que de la proximidad existente entre las fechas de presentación de los tres P.A.M. de
hospitalizaciones de la Sra. Paz Rivas y las fechas en que fueron presentados a la Isapre,
para su autorización, por su cónyuge, aparece de manifiesto que éste observó la mayor
diligencia que cabía exigirle. En cambio, la Isapre tardó un tiempo excesivo en hacerle
presente al Sr. Montecinos el rechazo de la cobertura de los referidos programas. A mayor
abundamiento, cabe considerar que, en el primer P.A.M. de hospitalización, que fue
presentado por el afiliado con fecha 28 de junio de 1993, y que rola a fs. 14 de autos, ya
aparecía consignada la enfermedad de la Sra. Paz Rivas, indicándose “cáncer cérvico
uterino irradiado”. En consecuencia, la Isapre no podía menos que estar al tanto de que
esta patología no había sido objeto de tratamiento alguno durante la vigencia del contrato,
de forma tal que el rechazo por preexistencia debió haber sido inmediato, no existiendo
ningún antecedente que justifique la demora en este trámite.
8.
Que sin embargo, no puede dejar de tenerse en cuenta que la Sra. Elena Paz Rivas, al
momento de su incorporación a la Isapre, tenía el antecedente de un cáncer cérvico
uterino, el que no aparece consignado en la Declaración de Salud, y que originó las
prestaciones que recibió la paciente en el Hospital Juan Noé, a través de las tres referidas
hospitalizaciones.
9.
Que este tribunal estima de la mayor gravedad la circunstancia de que la Isapre dilatara en
exceso el rechazo de los Programas de Atención Médica, toda vez que, durante ese
tiempo, el afiliado siguió requiriendo prestaciones de salud para su cónyuge y realizando
gastos más allá de sus posibilidades, asistido por el legítimo convencimiento que todo ello
sería cubierto a la postre por la Isapre.
10.
Que, en este sentido, templando el excesivo rigor de las disposiciones contractuales, se
ha estimado que la institución de salud debe asumir la responsabilidad de haber generado
una suerte de expectativa en torno a la total cobertura de la enfermedad de la Sra. Paz.
11.
Que habiendo ponderado los hechos y las consideraciones precedentemente expuestas,
en virtud de las especiales facultades que el legislador ha conferido a este tribunal para
fallar conforme a lo que la prudencia y la equidad le aconsejaren.
RESUELVO
1.
Acógese parcialmente la demanda presentada por el Sr. J.M.V. en contra de la ISAPRE
COMPENSACION.
2
La ISAPRE COMPENSACION deberá bonificar en un 20% del porcentaje de cobertura
pactado en su plan para esta prestación, el monto de los gastos derivados de las tres
hospitalizaciones de la Sra. Elena Paz Rivas en el Hospital Juan Noé de Arica, entre junio
y agosto de 1993, conforme a los Programas de Atención Médica presentados al cobro.
2.
La ISAPRE demandada deberá informar del cumplimiento de esta sentencia en el plazo
de 10 días hábiles contado desde la notificación de la misma.