INFORME MÉDICO - Cabildo Insular de La Palma

INFORME MÉDICO
Dr./Dra. : __________________________________Colegiado en _______________
con el nº _____________________________ y que presta sus servicios en el Centro
de Salud_______________________ .
Informa sobre el estado actual del usuario_______________________________
para formalizar la solicitud de admisión en centro de atención a personas con
discapacidad.
DIAGNÓSTICOS BASES:
HISTORIA CLÍNICA
1. ANTECEDENTES FAMILIARES
2. ANTECEDENTES PERSONALES
ALERGIAS
NO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
CAUSAS : ______________
-LIGERA/MODERADA/SEVERA
DIÁBETES
-INSULINO DEPENDIENTE
PAUTAS _____________ DOSIS_____ __
GRUPO SANGUÍNEO
_________ RH________
3. EXPLORACIÓN ACTUAL
SIGNOS
VITALES DE LA EXPLORACIÓN. T/A: ____
FC: ____
RESP.:___
1
VISIÓN
-NORMAL _______________________
-DEFICIENTE _____________________
-TIPO DE AYUDA QUE REQUIERE __________________________________
 AUDICIÓN
-NORMAL __________________________
-HIPOACUSIA MODERADA/SEVERA/TOTAL__________________________
-TIPO PRÓTESIS_______________________
BOCA
-DENTADURA NORMAL
____________________________
-DENTADURA CON CARIES Y/O FALTA DE PIEZAS DENTALES ____________
-PORTADOR PRÓTESIS DENTAL ______________________________
TÓRAX
-NORMOCONSTITUÍDO ______________________________
-SITUACIÓN RESPIRATORIA ACTUAL ____________________________
 ABDÓMEN
-HÁBITO INTESTINAL NORMAL
SÍ
NO
ESPECIFICAR AYUDA:
-INCONTINENCIA URINARIA
NO
SÍ
ESPECIFICAR AYUDA:
FUNCIONALIDAD
EXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES
-NORMOCONSTITUÍDAS __________________________________________
-MOVILIDAD
TOTAL
LIMITADA
NINGUNA
-TIPO DE AYUDA QUE REQUIERE __________________________________
-VALORACIÓN ACTUAL FUNCIONALIDAD ____________________________
PIEL
Y ANEJOS
-ALTERACIONES OBJETIVADAS __________________________________
2
4. VALORACIÓN ACTUAL ESTADO NEUROLÓGICO
-ORIENTACIÓN TEMPORO/ESPACIAL _________________________
-NIVEL DE LENGUAJE/ COMUNICACIÓN _______________________
5. VALORACIÓN ACTUAL SITUACIÓN PSÍQUICA
- TRASTORNOS DE CONDUCTA.
NO
SÍ
ESPECIFICAR ___________
6. SEROLOGÍA
-HIV ________________________
-LUES ______________________
-HEPÁTITIS _________________
7. VACUNACIÓN
-OBLIGATORIA COMPLETA _______________
-HEPÁTITIS B ___________________________
8. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL.
DOSIFICACIÓN.
9. PAUTAS DE CUIDADOS Y SEGUIMIENTOS MÉDICOS (TAMBIÉN
ESPECIALISTAS) A TENER EN CUENTA.
En _______________________ a, ___________ de_____________ de 20
Firma y sello:
3