Documento 399595

Cromomicosis por exophiala
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CROMOMICOSIS POR EXOPHIALA
A PROPÓSITO DE UN CASO
Lucero,V; Linero, N; Vila, A; Di Lorenzo, G; Furnari, R
HOSPITAL ITALIANO DE MENDOZA
Área para mención
DERMATOLOGÍA (3)
Referencias bibliográficas según
New England Journal of Medicine
Agradecimientos
Dr. Alejandro Cassar; Dr. Hugo Pagella y Dr. Claudio Amadio
Cromomicosis por exophiala
______________________________________________________________________ - 2 CROMOMICOSIS POR EXOPHIALA EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE. A
PROPOSITO DE UN CASO
Lucero, V; Linero,N; Di Lorenzo,G;Vila, A; Furnari,R.
Hospital Italiano de Mendoza
Paciente de 47 años, de sexo masculino, sin antecedentes patológicos relevantes, trabajador
rural de la provincia de San Luis que ingresa al Servicio de Clínica Médica por presentar
escoriaciones con arbusto de caldén, que evolucionan a lo largo de 2 meses a úlceras
anfractuosas de bordes eritematosos y fondo con tejido de granulación, con escasa respuesta al
tratamiento con múltiples esquemas antibióticos.
Al examen físico el paciente se encontraba en buen estado general y afebril.
En la cara anterior de ambas piernas presentaba una lesión ulcerada de 10 cm x 15 cm. de
diámetro, de bordes eritemato-violáceos, con fondo cubierto con fibrina y secreción purulenta
y lesiones pustulosas satélites en ambos miembros inferiores
En el laboratorio de ingreso se destaca la presencia de leucocitosis y VSG elevada.
Hemocultivos periféricos negativos. HIV, hepatitis B y C negativos.
Crioglobulinas y ANCAc negativos.
Se realizó cultivo y biopsia de ambas lesiones ulceradas.
En el cultivo destaca el desarrollo de hongo dimórfico Exophiala spp
El estudio histológico mostró piel ulcerada con necrosis supurativa, sin evidencia de pioderma
gangrenoso.
Debido a este hallazgo se inició tratamiento con Anfotericina B.
El paciente presentó evolución favorable de las lesiones en ambos miembros inferiores y
actualmente se encuentra en tratamiento ambulatorio con itraconazol sin complicaciones
asociadas a dicha droga.
Conclusiones:
La cromomicosis por Exophiala es una infección cutánea localizada provocada por especies de
hongos filamentos pigmentados de evolución crónica.
El presente es el primer caso reportado de cromomicosis por Exophiala spp en la Argentina.
Cromomicosis por exophiala
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Introducción
La cromomicosis es una infección crónica granulomatosa que afecta piel y tejido subcutáneo.
Los agentes causales son hongos dimórficos saprófitos de la familia de los Dematiaceous,
denominados “cromomicetos” o levaduras negras (black yeasts) por la presencia de melanina o
pigmentos similares (dihidroxinaftaleno melanina) en la pared, dando lugar a colonias de color
negro oliváceo u oscuro.
Los agentes más frecuentes de cromomicosis son: Fonsecae pedrosoi, Rhinocladiella
y
Cladophialophora carrionni; mientras que el género Exophiala produce más frecuentemente
feohifomicosis.
Están ampliamente distribuidos en la naturaleza, particularmente en el suelo, madera y restos
vegetales en descomposición. La puerta de entrada al organismo es a través de traumatismos
originados por astillas o espinas de material vegetal contaminado. Ocasionalmente puede
diseminarse por vía linfática o sanguínea.
Los tipos de lesiones descriptas son verrucosas, vegetantes, fistulosas y gomosas. El tiempo de
incubación varía entre meses y años.
Es una enfermedad cosmopolita predominantemente de regiones tropicales y subtropicales,
particularmente de América latina. Los casos reportados generalmente provienen de
trabajadores rurales y en pacientes inmunocomprometidos.
La infección por el género Exophiala está asociada más frecuentemente a Feohifomicosis o a
micetoma eumicótico.
Presentamos este caso por tratarse de una especie fúngica no habitual en nuestra área
geográfica, causando cromomicosis en un paciente inmunocompetente.
Cromomicosis por exophiala
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Descripción del caso
Paciente masculino de 47 años, procedente de San Luis provincia de Argentina, trabajador
rural, que en junio del 2006 presentó lesiones cutáneas con pápulas eritematosas, pruriginosas
en región distal de ambos miembros inferiores. Refería haber sufrido traumatismo punzante
por planta de caldén en ambas piernas. Luego de haber recibido distintos esquemas
antibióticos, las lesiones habían evolucionado a placa eritematosa con bordes violáceos
necróticos y úlceras de bordes irregulares de 10x15 cm. de diámetro localizadas en la cara
anterior de ambas piernas con fondo de fibrina y secreción purulenta. También presentaba
lesiones satélites (metastásicas) en la zona por fuera de la lesión mayor. No se palparon
trayectos linfáticos ni adenopatías. (Fig.-1 -2 y 3)
Los exámenes de laboratorio de rutina mostraron leucocitosis y VSG aumentada. HIV,
hepatitis B y hepatitis C negativos con inmunológico normal. La radiología de ambas piernas
fue normal. PPD negativa. VDRL negativa.
La biopsia de las lesiones de piel demostró piel ulcerada con necrosis supurativa.
El estudio micológico reveló la presencia macroscópica de colonias oscuras sugestivo de
cromomiceto. La identificación con técnica de microcultivo en lámina confirmó el diagnóstico
morfológico de Exophiala spp.
Recibió tratamiento inicial con Anfotericina B continuando con Itraconazol 200 mg/día,
cumpliendo actualmente cinco meses de tratamiento con buena evolución.
Los diagnósticos diferenciales como Pioderma gangrenoso, Feohifomicosis, micetoma
eumicótico, lupus eritematoso sistemico y
complementarios, características y evolución clínica.
TBC fueron excluídos por métodos
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Discusión
La cromomicosis tiene alta prevalencia en el Noroeste de la Argentina especialmente en
Misiones, Chaco y Santiago del Estero, algunos casos en Tucumán y Salta y muy reducido
número en Buenos Aires ocasionados por F. pedrosoi y por Cladophialophora carrionni. No se han
reportado casos por Exophiala spp en Argentina. El caso descripto correspondería al primer
reporte de cromicosis por Exophiala en nuestro pais.
Desde el punto de vista clínico las lesiones causadas por el género Exophiala pueden clasificarse
en tres categorías de acuerdo a su morfología : feohifomocisis, cromomicosis y micetoma
eumicótico.
La cromomicosis es una infección
subcutánea, afectando dermis e hipodermis, que se
manifiesta por lesiones verrugosas o vegetantes, cubiertas por escamas, ulceraciones y lesiones
pseudotumorales de aspecto en coliflor y en etapas tardías se observan placas atróficas. El
paciente presentó lesiones compatibles con cromomicosis, con placas eritematosas, de bordes
violáceos necróticos y úlceras de bordes irregulares de 10x15 cm. de diámetro localizadas en la
cara anterior de ambas piernas con fondo de fibrina y secreción purulenta.
La feohifomicosis es una infección poco común, pudiendo manifestarse en forma cutánea,
subcutánea o sistémica. Las lesiones permanecen localizadas dando lugar a formación de
abscesos y ocasionalmente se encuentra resto de material vegetal en su interior. La
presentación más común es en forma de nódulos o quistes subcutáneos, sin sintomas
sistémicos y/o inflamación de tejidos blandos. Se da principalmente en pacientes
inmunocomprometidos.
El micetoma eumicótico se caracteriza por tumefacción del área afectada, drenaje de fístulas y
la presencia de gránulos compuestos por agregados miceliales. Las características de la
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______________________________________________________________________ - 6 infección porr fehohifomicosis y micetoma eumicótico no son compatibles con las halladas en
nuestro paciente inmunocompetente.
El género Exophiala se siembra en medio de cultivo de agar papa dextrosa. Sus colonias son
color marrón oliva a negro, con textura filamentosa por el desarrollo de hifas aéreas y a
temperatura óptima de 25 a 30ºC. El estudio micológico de nuestro caso reveló la presencia
macroscópica de colonias oscuras sugestivo de cromomiceto. La identificación con técnica de
microculivo en lámina confirmó el diagnóstico morfológico de Exophiala spp.
Desde el punto de vista histopatológico con la coloración de Hematoxilina & Eosina se
describe engrosamiento de la epidermis con infiltrado de polimorfonucleares y células gigantes
ocasionalmente formando microabscesos. En la dermis se observa una respuesta
granulomatosa con infiltrado de linfocitos, polimorfonucleares y leucocitos mononucleares,
células plasmáticas, eosinófilos y células gigantes. Se pueden observar abscesos con distinto
grado de supuración y necrosis, con abundante tejido fibroso en las lesiones de larga evolución.
Las células muriformes (cuerpos de Medlar) son redondas o polihédricas, oscuras y de pared
engrosada. Miden 5 a 12 micras de diámetro y son características de la cromomicosis, hallazgos
confirmados en el estudio histopatológico de nuestro paciente.
Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son: Leishmaniasis, Sifilis terciaria,
Lobomicosis,
Esporotricosis,
Lupus
Eritematoso,
Enfermedad
de
Hansen
y
Coccidioidomicosis.
El tratamiento de las infecciones por hongos del género Exophiala es controvertido.
La resección quirúrgica está recomendada para evitar la diseminación como coadyuvante del
tratamiento con drogas antifúngicas. La electrocoagulación (técnica recomendada por Borrelli)
estaría indicada en lesiones menores a 5cm. La criocirugía con nitrógeno líquido, ha
demostrado ser útil en lesiones de pequeño tamaño.
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______________________________________________________________________ - 7 La termoterapia es otro método utilizado, sin evidencia concluyente de su efectividad.
La droga de elección es el Itraconazol a dosis elevadas, 200-400 mg/día, solo o combinado con
flucitosina o terapia tópica con nitrógeno líquido.
El tiempo estimado de tratamiento es de 6 a 12 meses, llegando a 5 años para los casos
severos.
Algunos estudios demuestran un efecto sinérgico con la asociación de Itraconazol con 5Flucitosina.
Se han reportado casos de resistencia al Itraconazol (in Vitro e in Vivo) en casos de F. Pedrosi,
con respuesta terapéutica a la asociación de Anfotericina B y 5-Flucitosina.
La 5-flucitosina no se recomienda como monoterapia. Se han obtenido resultados
satisfactorios con su utilización tópica al 5% en curas oclusivas como coadyuvante terapéutico.
El uso de la Terbinafina 500 mg/día presentó resultados satisfactorios.
No hay datos que reporten la asociación con 5-flucitosina o con Itraconazol.
Nuevos triazoles in vitro (Voriconazol-Posaconazol) son sensibles a los hongos dematiaceos.
El tratamiento inicial de nuestro paciente fue Anfotericina B, continuando con itraconazol
luego de la confirmación etiológica de cromomicosis por Exophiala spp. El paciente presentó
evolución clínica favorable de sus lesiones en piel y actualmente continúa con itroconazol
luego de 5 meses de tratamiento.
La evidencia clínica, histopatológica y el cultivo confirman el diagnóstico de cromomicosis por
Exophiala spp, siendo el primer caso reportado en nuestro país.
Cromomicosis por exophiala
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Figura 1: Lesión al ingreso del paciente
Cromomicosis por exophiala
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Figura 2 Lesión al ingreso del paciente
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Figura 3: Lesión luego de 15 días de Itraconazol