Formulario Subvención 2016 - Municipalidad de Coquimbo

FICHA DE SOLICITUD DE SUBVENCION
Y/O PROGRAMA PRESUPUESTOS PARTICIPATIVOS
ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE COQUIMBO
DIRECCION DE CONTROL Y AUDITORIA INTERNA.
1. ANTECEDENTES DE LA INSTITUCION
NOMBRE
DOMICILIO
RUT
FONO
E-Mail (obligatorio)
2. ANTECEDENTES DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRESIDENTE
o Representante Legal
SECRETARIO
NOMBRE
RUT
DOMICILIO
FONO
E-Mail
3. CURRICULUM DE LA ORGANIZACION
AÑO DE CONSTITUCIÓN
N° DE PERSONALIDAD JURÍDICA
INSTITUCIÓN QUE OTORGÓ LA PERSONALIDAD JURÍDICA
(Municipalidad de Coquimbo, IND, Ministerio, etc.)
NÚMERO DE SOCIOS ACTUALES
FECHA DE VIGENCIA DE LA DIRECTIVA ACTUAL
(Indique fecha de vencimiento)
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TESORERO
OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN
(¿Para qué se creó la organización? ¿Cuál es el fin que persigue?)
FORMAS DE FINANCIAMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN (marque todas las que corresponda).
(¿De dónde obtiene los recursos para su funcionamiento y el desarrollo de sus actividades?)
Pago de cuotas de los socios
Postulación a Fondos Municipales
Realización de Actividades
Postulación a Fondos Gubernamentales
Aporte de Privados o Empresas
Otros (indicar) _______________________
PROYECTOS EJECUTADOS PREVIAMENTE CON FINANCIAMIENTO MUNICIPAL:
Fuente de Financiamiento
Año
Monto
Nombre del Proyecto
(Subvención, Presupuesto
Participativo, otro)
4. NOMBRE DEL PROYECTO QUE PRESENTA
5. FINANCIAMIENTO Marque con una X la alternativa que corresponda.
Vía programa presupuestos
participativos
X
Vía subvención
Año de Subvención (Periodo en que se
entregaran los Recursos)
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2016
6. DESTINO DE LA SUBVENCION. Marque con una X la(s) áreas que
corresponda
Asistencia Social
Deporte y Recreación
Educación
Capacitación
Cultura
Turismo
Salud
Construcción, Ampliación
Protección del Medio Ambiente
Equipamiento o Implementación
Seguridad Ciudadana
Otra (indicar) ________________________
7. FUNDAMENTACION (¿Cuál es el problema o la necesidad que justifican la
importancia del proyecto?)
8. DESCRIPCION (¿Qué se quiere hacer? ¿En qué se utilizarán los recursos
solicitados?)
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9. OBJETIVOS (objetivo general y específicos del proyecto)
10.
RESULTADOS ESPERADOS (¿Qué se espera conseguir al finalizar el
proyecto?
11.
DURACION Y LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO
DURACIÓN
Fecha inicio estimada
Fecha término estimada
LOCALIZACIÓN
(Lugar o Sector donde se
llevará a cabo el proyecto)
12.
BENEFICIARIOS DIRECTOS E INDIRECTOS
N° de Beneficiarios directos
N° de Beneficiarios Indirectos
(socios de la organización o grupo de personas a
los que específicamente se dirige el proyecto)
(Otras personas que indirectamente verán o
utilizarán los beneficios del proyecto: familiares,
habitantes del sector que no son socios, etc.)
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13.
CUADRO PRESUPUESTARIO
- Descripción de los gastos del proyecto
- Todos los valores deben incluir IVA
- Incluir solo los gastos a realizar con RECURSOS DE LA SUBVENCION (APORTE MUNICIPALIDAD)
PRODUCTO (O SERVICIO) A ADQUIRIR
CANTIDAD
PRECIO UNITARIO
TOTAL $
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TOTAL
14.
PRESUPUESTO (Resumen)
Monto solicitado de Subvención
(Debe coincidir con monto indicado en Cuadro Presupuestario)
Monto aporte propio más Mano de Obra
(Si hay aporte propio, completar Anexo 1)
Monto aporte terceros
(Si hay aporte de terceros, completar Anexo 2)
Costo total del proyecto
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15.
DECLARACION JURADA SIMPLE
Las personas abajo firmantes, individualizadas en el punto 2 (dos), directivos de la
organización que por este acto postula a subvención municipal, declaran:
1º Que, los datos proporcionados en este formulario son fidedignos;
2º Que, de obtener la subvención municipal solicitada, se destinará a las finalidades especificadas
en los puntos 6; 8 y 13 de este formulario y se rendirá cuenta según la normativa vigente en un
plazo no mayor a 30 días hábiles después de recibidos los dineros; el incumplimiento, obliga al
municipio al inicio de eventuales acciones judiciales si procede.
3º Que, conocen las normas establecidas en la Ordenanza N°006 de Subvenciones Municipales y
demás normas legales que regulan el uso, administración y rendición de las subvenciones
municipales.
NOMBRE, FIRMA, RUT Y TIMBRE
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE, FIRMA Y RUT
SECRETARIA/O
NOMBRE, FIRMA Y RUT
TESORERA/O
COQUIMBO, __________________ de 2015.Página 7 de 10
16. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
Indicar con una X (equis), la información que anexa en su postulación:
1.- Carta presentación del proyecto.1
2.- Formulario de Postulación Completado en su totalidad.
3.- Fotocopia Simple del RUT de la organización
4.- Fotocopia Simple de Cedula de Identidad del Representante Legal de la Organización.
5.- Certificado de Personalidad Jurídica
6.- Certificado de Directiva Vigente de la Organización
7.- Certificado de Receptores de Fondos Municipales (Emitido por Secretaria Municipal).
8.- Certificado de Receptores de Fondos Públicos Nacionales (Ley 19.862)
http://www.registros19862.cl/
9. Fotocopia Simple de la Libreta de Ahorro o Cuenta Corriente de la Organización.
10. Dos (2) Cotizaciones para cada uno de los ítems solicitados en el Cuadro Presupuestario del
Formulario.2
11. Acreditación de propiedad (certificado de dominio, comodato, concesión u otro).
(Presentar solo para proyectos de construcción, reparación o ampliación de bienes inmuebles y para
proyectos de adquisición de bienes muebles que requieren de instalación permanente).
12. Declaración Jurada Simple de Aportes Propios (Anexo 1)
(Presentar solo en caso que corresponda)
13. Declaración Jurada Simple de Aportes de Terceros (Anexo 2)
(Presentar solo en caso que corresponda)
14. Otros Documentos cuando Corresponda (señalar):
______________________________________________________________________
Los documentos indicados son requisitos necesarios para postular a una subvención
municipal, de no ser presentados, la postulación será considerada inadmisible.
1
Cuando corresponda. En el caso de subvención municipal vía postulación a través del programa de
presupuestos participativos, no será necesaria su presentación.
2
Se deberán anexar 2 (Dos) cotizaciones como mínimo (a nombre de la Organización) por ítem
señalado en el presupuesto, excepto en aquellos casos que esto resulte imposible por la naturaleza del
gasto a realizar.
3
Los Certificados indicados en los puntos 5, 6, 7 y 8 deben haber sido emitidos con un máximo de 30
días de antigüedad contados desde la fecha de presentación del proyecto.
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ANEXO 1: DECLARACION JURADA APORTES PROPIOS
Los abajo firmantes, Representante Legal (o Presidente/a) y Tesorero/a, de la Institución:
__________________________________________________________________________________,
declaramos que, en caso de ser aprobada la presente solicitud de subvención municipal, nuestra
organización aportará al desarrollo del proyecto con los recursos (monetarios o valorizados, según
corresponda) indicados en el punto 14 del Formulario de Postulación, de acuerdo al siguiente detalle:
DETALLE DEL APORTE
(Artículos a adquirir, servicios a contratar,
aporte de mano de obra, etc.)


MONTO ($)
(en caso de aporte
monetario)
VALOR
(en caso de aportes
valorizados)
Para cada Aporte detallado se deberá indicar, según corresponda, si se trata de aporte monetario (dinero
en efectivo) o si se trata de aportes no monetarios (valorizados). En ambos casos se deberá indicar una
cifra en pesos chilenos en la casilla correspondiente.
Los aportes indicados en la presente Declaración Jurada deberán tener directa relación con el proyecto
presentado y ser necesarios para su desarrollo. De lo contrario no serán considerados al momento de la
evaluación del Proyecto.
NOMBRE, FIRMA Y RUT
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE, FIRMA Y RUT
TESORERA/O
TIMBRE ORGANIZACIÓN
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ANEXO 2: DECLARACION JURADA APORTES DE TERCEROS
Yo, ________________________________________________________, RUT: _________________
en representación de _______________________________________________ (completar solo en el
caso de aportes de empresas u organizaciones), declaro que, en caso de ser aprobada la presente
solicitud de subvención municipal, se realizará un aporte al desarrollo del proyecto de la organización:
__________________________________________________________________________________,
postulado a Subvenciones Municipales 201_, con los recursos indicados en el punto 14 del Formulario
de Postulación, de acuerdo al siguiente detalle:
DETALLE DEL APORTE
MONTO ($)
NOMBRE, FIRMA Y RUT
(En caso de aporte de empresa u organización, agregar timbre)
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