Informe: Presupuesto Nacional en Salud 2013

Informe: Presupuesto Nacional en Salud
2013
Enviado por marioborini el 14/12/2012 a las 16:34
Etiquetas: Informe: Presupuesto Nacional en Salud 2013
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Mario Borini
4-12-2012
Para entender mi posición en esta nota, conviene saber que durante 10 años viví en
Provincias del Interior del país, en programas de salud rural con comunidades
aborígenes y criollas. Una gran oportunidad para concluir, en mi parecer, que si hay
cambios positivos en el sistema de salud deben predominar en esos lugares y entre esas
comunidades. Médico, estudié luego Salud Pública y Metodología de la Investigación
para tratar de entender las diferencias regionales y sociales que advertí a mi paso por 4
provincias del interior del país en comparación con la Capital Federal (Salta, Misiones,
Neuquén, Formosa). Dediqué esfuerzos a la docencia, en parte como Profesor Titular de
Salud Pública en la Universidad de Buenos Aires. Forjé la visión de una salud con
calidad, o sea, universal, con equidad, impacto, transparencia, participación social,
eficiencia... Un sistema sectorial e intersectorial coordinado en función del interés
general e individual. A mi modo de ver, un sistema como el actual requiere no sólo una
participación social relevante sino del Sector Público si intenta alcanzar esos objetivos.
El Presupuesto Nacional es una formidable atalaya para conocer los propósitos del
Gobierno y los medios que se propone para instrumentarlos
Esta introducción es para comprender mejor mi punto de vista cuando me explaye
acerca del Presupuesto Nacional para la Salud, que es el tema que desarrollaré hoy
Ustedes saben que este Presupuesto, conocido como Ley de Leyes, es un enjambre de
unas 500 páginas, de ardua lectura porque tiene mucha jerga técnica y múltiples
entradas sobre el mismo tema. Se ha convertido en Ley luego de ser presentado por el
Poder Ejecutivo al Congreso de la Nación, que lo tiene que recibir en Septiembre de
cada año y aprobar antes del 31 de Diciembre. Así que estamos hablando del
Presupuesto Aprobado y no del Presupuesto Ejecutado. Es el Presupuesto General de
Gastos y de Recursos de la Administración Pública Nacional para el año 2013; o sea,
estamos dejando afuera el gasto que es de las Provincias y de los Municipios. Una parte
de ese Presupuesto Nacional se destina a Salud, que es el tema que trataré de aclararles
seguidamente
Hay ciertas novedades en este presupuesto que paso a detallar:



Se ha creado un Subsidio de Mitigación de Asimetrías (SUMA). Y este Subsidio
trata de equilibrar con fondos de redistribución a algunas obras sociales de
menos tamaño o a las que poseen menor ingreso por afiliado. Así que son
subsidios para equilibrar obras sociales
Se han incorporado diez vacunas obligatorias al Calendario Nacional de
Vacunación. Esto por un lado es una novedad que puede parecer interesante,
porque las vacunas durante muchos años fueron el avance más importante junto
con las sales de rehidratación oral para los deshidratados, chicos con diarrea y
demás. Estos dos elementos se consideran que fueron los más importantes de la
tecnología para la prolongación de la vida humana en la historia de los sistemas
de salud. Ahora: estas vacunas, decía, por un lado son positivas, y por otro lado
siembran alguna duda. Hay muchas voces que están sembrando dudas sobre el
proceso de aprobación de las vacunas, sobre todo de la vacuna contra el virus del
papiloma humano y de la vacuna antigripal H1NI, que es la vacuna contra el
virus de la llamada “gripe porcina”. ¿Por qué las dudas? Y bueno, porque los
riesgos son mayores que los beneficios que estas vacunas producirían. Y además
está el costo de oportunidad, o sea, lo que rendirían esos recursos si se aplican a
otras prácticas. Es largo el tema de analizar y yo solamente dejo acá asentado
que si bien se están incorporando vacunas al Calendario como si fueran un gran
avance, lo cierto es que hay mucha preocupación, porque últimamente se ha
visto como se aprueban con mucha facilidad los productos de la industria
farmacéutica sin los controles que aparentemente serian necesarios y que se
hacían hasta un pasado reciente. De manera que se vería desbordada la
capacidad para controlar los supuestos avances de la industria farmacéutica
“sobre” la salud. Esto ya ha pasado con varios medicamentos que han lanzado al
mercado y luego han tenido que pedir disculpas y pagar indemnizaciones a la
población dañada. Después del famoso caso de la talidomida, apareció el
rofecoxib y últimamente la cerivastatina, que fueron retirados luego de cinco
años de estar en el mercado con daños a la población. Ahora también se plantean
dudas respecto de las vacunas.
Otro programa nuevo, el tercero que voy a citar, es el Sistema Único de
Reintegro (SUR). Me explico: hasta 2012 existía la APE (Administración de
Programas Especiales) que pagaba las atenciones de alta complejidad o sea, de
alto gasto y de baja incidencia. Y generalmente pagaba al efector privado a

pedido de las obras sociales cuando se producían gastos excepcionales. Esto ha
sido asumido por la Superintendencia de Servicios de Salud en el SUR. O sea,
no hay un cambio fundamental, sino un cambio de nombre. Con el agregado de
información epidemiológica del conjunto de casos.
Y después se agregaron cuatro programas que restablecen el andar del Tren
Sanitario por el interior del país, habilitan centros móviles, cubren con hormona
de crecimiento y cubren contra el cáncer y enfermedades tropicales. Bueno, de
todas maneras estos Programas que se agregaron suman sólo el 12% del
Presupuesto Nacional del Ministerio de Salud, pero lo hacen a expensas de los
fondos de los demás Programas. Es decir, que nosotros estamos hablando en
términos generales del presupuesto en su conjunto y estos programas no van a
modificar la estructura general que el presupuesto tiene desde hace al menos una
década (los presupuestos completos disponibles en internet llegan hasta 2004)
Lo que también les quería comentar es que si el PBI (Producto Bruto Interno) crece el
4.4% -que es lo que el Poder Ejecutivo estimó y ahora es Ley del Presupuesto de la
Nación-, pareciera que el presupuesto total crece casi 6 veces más, porque crece 24%
sobre el presupuesto del 2012. Claro que este crecimiento es en términos nominales: es
decir, a valores de la moneda tal como se la menciona. Pero aquí hay que hacer dos
correcciones. Una es que el aumento del PBI es en dólares. Otra, que ese aumento está
tomado sobre el presupuesto ejecutado y no sobre el presupuesto´2012 aprobado. O sea,
si traducimos el PBI a pesos y tomamos los presupuestos 2012 y 2013 aprobados, el
crecimiento es un poco mayor al 22%. De manera que el crecimiento del
Presupuesto´2013 en relación al de 2012 no es tanto más que el del PBI
Por otra parte, al aumento presupuestario hay que descontarle la inflación de 2012.
Quiere decir que si se quisiera hablar de un crecimiento presupuestario real tendríamos
que haber crecido francamente sobre el 35%, y no solamente un 24%, porque se calcula
que en el 2012 la inflación llegará a valores cercanos al 25%
Estos montos y sus comparaciones interanuales, entre 2012 y 2013, y decenales, desde
2004 a 2013, se aprecian en el cuadro que sigue, con datos extraídos de los Presupuestos
Aprobados para esos años:
Recursos Gastos del
Función
Ppto.
presupuesSalud
PBI en $
Nacional
tarios
Años
mill.
%
%
($ mill.) $ mill.
$ mill.
PBI
PBI
62.012 59.708 14,3 2.324 0,56
2004 416.865
506.576 505.130 24,2 17.939 0,86
2012 2.085.281
629.216 628.629 24,6 24.983 0,98
2013 2.552.499
22,4
24,2
24,4 1,7 39,3 14,0
%
13/12
Jurisdicción
80 –
Ministerio
de Salud
%
$ mill.
PBI
1.375 0,33
10.137 0,49
12.737 0,50
25,6 1,0
Si bien se muestra la Función Salud, este Informe se limita a analizar la Jurisdicción 80
–Ministerio de Salud-, por entender que el Ministerio es el responsable máximo de la
política de salud en el país y sólo tiene libre manejo sobre sus propios fondos. La
Función Salud está desarrollada por muchos Ministerios y por el Poder Legislativo,
sobre los que el Ministerio de Salud no tiene atribuciones
En comparación con el presupuesto de hace una década, la recaudación en 2013 será un
tercio del PBI, mientras que en 2004 era una quinta parte. Este aumento, tan notable, se
debe mayormente al aumento de las Contribuciones a la Seguridad Social por
blanqueamiento del empleo. En términos del PBI, le siguieron los aumentos tributarios
en Ganancias, IVA y Derechos de Exportación
Respecto del PBI, el Presupuesto Nacional se expandió cerca de un 80% en la década,
pero el Ministerio de Salud aumentó sus fondos en apenas un poco más del 50% en el
mismo lapso, corroborando su atraso relativo en relación con otros Ministerios y
Poderes del Estado. O sea, el Estado Nacional aumentó considerablemente su
participación en la economía, pero esta expansión no alcanzó proporcionalmente al
financiamiento público nacional de la salud
El Ministerio de Salud crece desde 10.137 millones en 2012 a 12.637 millones en 2013,
o sea, un 25,6%, algo equivalente a la inflación. Quiere decir que el Presupuesto del
Ministerio acompaña a la inflación, sin un crecimiento en términos reales
Esta falta de crecimiento no es nuevo: hace años que el Ministerio de Salud tiene una
participación muy baja en el gasto total del país en salud. Lo podemos decir en números
de esta manera: el gasto total en salud representa el 10,2% del PBI, pero el Estado
Nacional financia solamente una sexta parte del Subsector Público. Y este Sector
participa solamente con un 20% del gasto total en salud del país. Aunque el Subsector
Público cubre por sí solo a un 43% de la población y comparte con la Seguridad Social
y el Subsector Privado la cobertura del 57% restante [1] . Así, el Subsector Público es el
más eficiente, o sea, el que en términos de premios y castigos, como gusta llamar la
economía competitiva, debería recibir el mayor financiamiento para la salud
Ahora vamos a hablar un poquito de cómo se financia el Presupuesto. Estamos
hablando del gasto y ahora vamos a decir cómo se financia. O sea, cómo se obtienen los
recursos. Los recursos se obtienen mayormente del trabajo, a través del aporte patronal
y del aporte de los trabajadores y también del consumo, a través del IVA. Si uno suma
el IVA y la contribución a la Seguridad Social se llega al 53% de los recursos del
Presupuesto. De manera que es una recaudación regresiva. Se llama regresiva porque
grava al consumo y al trabajo con los mayores impuestos. En los países donde la
recaudación es más progresiva, los impuestos caen más sobre las ganancias y el
patrimonio. No es el caso de la Argentina, que tiene un IVA que es del 21% y es el más
alto de América. En realidad los países del Continente tienen un IVA por debajo del
10%, y el que más tiene es el 14%, luego de la Argentina que tiene 21%. Quiere decir
que tiene un financiamiento regresivo. Ahora vamos a ver si lo que financia es
progresivo o regresivo
Comenzamos por ver entonces la estructura general del Presupuesto. El Presupuesto
tiene cinco áreas: una de las áreas es la deuda pública, que va a crecer el 23%. Será la de
mayor crecimiento respecto de 2012 entre las 5 Finalidades del Presupuesto
(Administración, Servicios Sociales, Servicios Económicos, Defensa y Deuda Pública).
Ahora, tiene esta connotación: que la deuda se contrae no tanto con el sector externo,
con países y organismos internacionales de crédito que nos ofrecen dinero, sino que la
deuda se va a contraer fundamentalmente con organismos del Estado. O sea, antes la
deuda estaba constituida fundamentalmente por crédito externo, y ahora la deuda está
constituida por préstamos que le hacen la ANSES, el PAMI y otros organismos estatales
al propio Estado, comprándole los Bonos de Deuda que éste emite para financiarse
Después de haber hablado de los ingresos, haber visto que son regresivos, haber visto
que la deuda pública aumenta con créditos que se toman de organismos públicos, les
quiero enfatizar algunas cuestiones que son permanentes en los Presupuestos
Nacionales a medida que pasan los años, o sea, son condiciones presupuestarias
estructurales
Una condición que ya dijimos es la regresividad de los ingresos que gravan al trabajo y
al consumo.
Otra es el financiamiento de la actividad privada; o sea, se financia al Sector Privado
desde el Presupuesto de la Administración Pública Nacional. Este financiamiento se
hace a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, que reemplaza a la ex APE Administración de Programas Especiales-, y transfiere a ese Sector $1.100 millones,
una suma que resulta sustantiva para quienes consideramos que el Presupuesto Nacional
para el Ministerio de Salud es exiguo. Claro que las transferencias del Subsector
Público Nacional al Subsector Privado no se hacen directamente a través del
Presupuesto Nacional. Además están las transferencias al Subsector Privado que hace el
Programa Federal -conocido como PROFE-, cada vez que contrata efectores privados
para cubrir a los mayores de setenta años que no pudieron aportar a la Seguridad Social,
a los discapacitados y a las madres de siete o más hijos. Y también el Subsector Privado
es financiado por PAMI, dado que sus efectores son fundamentalmente privados.
Bueno, si uno suma todo este aporte, más el subsidio indirecto de hospitales nacionales,
provinciales y municipales por no cobrar todos sus servicios al Subsector Privado y a la
Seguridad Social, y lo multiplica por los cuarenta y cinco años de la existencia de las
prepagas, tiene una suma de transferencias desde el Subsector Público al Subsector
Privado de US$ 200 mil millones. O sea: un valor igual al de la deuda externa en su
momento más alto. Esta tendencia se corta si el Estado crece suficientemente en
recursos para usos propios, y no financia de esta manera al Subsector Privado
La otra cosa que tenemos que decir es que el Ministerio de Salud participa muy poco del
gasto total de salud en Argentina, que se considera en un poco más de
US$30.000.000.000. Como el Presupuesto total en salud es de $11.181 millones para el
año 2013, representa menos del 5% del total del gasto en salud del país. Esta tendencia
no es de ahora: se instala desde hace cinco décadas, cuando el Estado comenzó a reducir
sus servicios de salud al mismo tiempo que aumentó su financiación directa, o indirecta
a través de la Seguridad Social, al Subsector Privado
Los gastos de capital del Ministerio de Salud representan solamente el 5%. El 95%
restante son para gastos corrientes, o sea para bienes perecederos o haberes. Quiere
decir que la Administración Nacional no incluye un programa de inversión que supere
la desinversión producida en instalaciones y en tecnología.
¿Qué personal se paga con esos gastos corrientes? El personal que se paga es, en 1/3 de
los casos, contratados. Con lo cual, de alguna manera, se puede pensar que el Ministerio
de Salud, un organismo del Estado que se ocupa específicamente de la salud, tendría 1/3
de su personal en situación precaria
La baja presencia del Estado Nacional en Salud va más allá del Presupuesto. Por un
lado, la Misión del Ministerio frente a las desigualdades en salud es “establecer”, pero el
lenguaje en el Presupuesto es “entender”. O sea el Ministerio va a “entender” en la
salud, el Ministerio va a “entender” en las diferencias de atención de los distintos
grupos sociales, el Ministerio va a “entender” en la inequidad que se plantea en la
atención de la salud. Si el Presupuesto del Ministerio es bajo en relación con el gasto
total de las acciones de salud, podría compensarse de alguna manera mediante una
actividad reguladora, de arbitraje y de información. Pero para esto el lenguaje será
“definir”, “garantizar” o “establecer”, en reemplazo de “entender”
La otra cosa es que el Presupuesto se refiere a que cubre “población sin cobertura”. Pero
en la Constitución Nacional Argentina no existe ninguna población sin cobertura. El
sólo hecho de utilizar esta palabra en una Ley -que en este caso es la Ley de Leyes: el
Presupuesto de la Nación-, obliga a pensar que realmente esta falta de cobertura de una
parte de la población argentina está en la cabeza del Ministerio. Obviamente que “sin
cobertura” se refiere a la falta de cobertura por obras sociales y prepagos, pero entonces
debería aclararlo para no contribuir, ni siquiera simbólicamente, a pensar en una falta
real de cobertura
Hay también la necesidad de adecuar el Presupuesto a la Legislación. Es el caso de la
Producción Pública de Medicamentos y Vacunas sancionada por la Ley 26688 desde
hace un año y medio, pero el Presupuesto Nacional le asigna sólo $800.000.
Imaginemos que hay 39 centros de Producción Pública en el país y que el gasto total en
medicamentos es de US$10.000 millones. De manera que, los $800.000 que se asignan
a este Programa de Producción Pública -con una Ley ya sancionada-, representan el
0,001% de ese gasto total
Una prioridad del país, por la evitabilidad del problema, magnitud y trascendencia
social, son las enfermedades endemo-epidémicas, tanto zoonóticas como transmitidas
por vectores. El Presupuesto Nacional les asigna $2,90 por habitante y por año. Entran:
paludismo, Chagas, dengue, fiebre amarilla, leishmaniasis, hantavirus, leptospirosis,
triquinosis, rabia animal, hidatidosis, además de otras virosis y ricketsiosis menos
frecuentes. Para evaluar esta cifra, tengamos en cuenta que el Chagas por sí solo tiene
2.000.000 de infectados
Por su parte, PAMI ha incrementado su presupuesto desde 2004 en más de 12 veces en
términos nominales, desde $2.800 millones a $35.000 millones. Pero no es esa la
inflación acumulada en estos 10 años, ni ha crecido proporcionalmente el número de
afiliados, ni cambiaron ni encarecieron tanto las prácticas de atención o los pagos a los
trabajadores de salud
Estas consideraciones quedarían todavía superficiales si no reconociéramos que el
Presupuesto Nacional sigue teniendo el énfasis en modelos de atención enfocados en la
enfermedad, en la atención adentro de los centros de atención y en la alta complejidad.
Quiere decir que la atención más extendida –fuera de los establecimientos de salud, en
equipo y preventiva- no tiene presencia para el cambio del modelo
Me parece que con esto tenemos alguna idea de cómo está el Presupuesto Nacional del
Ministerio de Salud y cuáles son sus rasgos estructurales que ya se extendieron más de 5
décadas
[1] Comité de Economía de la Salud de la Asociación Médica Argentina, Gasto –
Financiamiento – Cobertura, en base a datos del PNUD`2010, de la Superintendencia
de Servicios de Salud y de Obras Sociales y Prepagas aportados por la Consultora Key
Market, 2011, Buenos Aires
[2] Comité de Economía de la Salud de la Asociación Médica Argentina, Gasto –
Financiamiento – Cobertura, en base a datos del PNUD`2010, de la Superintendencia
de Servicios de Salud y de Obras Sociales y Prepagas aportados por la Consultora Key
Market, 2011, Buenos Aires