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04- TRAUMA 2- Curso de Emergentología -UDA
ETAPAS en el manejo del Politraumatizado ( ATLS )
Carlos Perinetti
MANEJO ASISTENCIAL de VICTIMAS DE TRAUMA
En las víctimas de Trauma originadas en lesiones no intencionales (accidentes), por agresión o autoinflingidas,
se presupone en principio que presentan lesiones múltiples y hasta que no se descarte lo contrario presentan
riesgo de vida inmediato. Este paciente constituye en la actualidad un politraumatizado
ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO
Atención prehospitalaria : Es la que se realiza en el lugar del accidente y donde se decide el traslado. Ejecutada
por los integrantes de los sistemas de atención de emergencias móviles (ambulancias, médicos, paramédicos(en
otros países), personal de seguridad, bomberos, etc.)
A- Concepto de TRIAGE
Cuando las víctimas son múltiples y por su cantidad superan las posibilidades del equipo asistencial se debe
aplicar un criterio para determinar a que paciente se atiende antes y adonde se deriva a cada uno. A este
criterio de selección se denomina Triage.
TRIAGE: Su significado mundial occidental en el manejo del trauma es el criterio de:
“PRIORIDAD EN LA SELECCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES BASADA EN LA
NECESIDAD Y EL BENÉFICIO DEL TRATAMIENTO”.
Se dice que “se esta haciendo un Triage” Cuando los pacientes (víctimas de trauma) son múltiples y
simultáneos, o bien se debe elegir la alternativa o lugar de manejo de cada paciente que va a ser trasladado y
se debe decidir el lugar de derivación más adecuado a cada uno. Cuando las víctimas son múltiples y superan
las posibilidades del equipo asistencial se debe aplicar un criterio para determinar a que paciente se atiende (y
se traslada) antes. La prioridad ante la necesidad de selección de pacientes debe hacerse atendiendo a la
gravedad y a las chances de sobrevida de cada paciente. El destino inmediato debe ser el más adecuado para
las lesiones que tiene cada paciente.
- Triage de Campo o Prehospitalario: Se denomina así, al que realiza el profesional a cargo del transporte
(Ambulancias) desde el lugar del accidente al Hospital. El Triage de campo incluye la calificación individual
de gravedad con una tarjeta con colores (que se adosa la parte más visible del paciente). Cada color representa
el estado de gravedad de la persona transportada.
- Triage Hospitalario: Constatación al ingreso al Hospital del estado de gravedad de cada víctima, y la
decisión del lugar o área a ubicarla según la gravedad y/o el tipo de lesión y por lo tanto el tratamiento inicial
necesario para cada caso.
B- MANEJO POR ETAPAS SECUENCIALES
La atención por etapas sucesivas y orden de prioridades son elementos universalmente incorporados a la
atención del paciente traumatizado. Se sigue en nuestra guía la propuesta del American College of Surgeons del
programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) que, es la metodología más estructurada, adaptable y la más
difundida:
Así se reconocen tres grandes etapas: 1) Evaluación inicial y Resucitación 2) Evaluación y manejo secundario
(Reevaluación) y 3) terciaria o de cuidados definitivos. En cada una de estas etapas (más especialmente en la
Inicial) se debe seguir un orden de prioridades por sistemas o aparatos que se denominan a, b, c, d y e.
Importancia de la Evaluación Inicial y Resucitación:
Politraumatizado: paciente (víctima de trauma) que presenta traumatismos en el que pueden y suelen estar
comprometidos más de un aparato o sistemas y/o como consecuencia presentan con frecuencia riesgo de vida.
El politraumatizado o víctima de trauma presenta frecuentemente lesiones que comprometen la vida. La
sobrevida de un víctima depende fundamentalmente del manejo y tratamiento realizado en la 1ª hora
(denominada golden hour) o primeras horas que es el que compete a la recepción y manejo del paciente en
un centro de atención de urgencias y emergencias. La tremenda importancia de lo que se haga (o se deje de
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hacer) en un politraumatizado en las primeras horas es la razón de ser, la causa y el fundamento de la difusión
del desarrollo en el mundo de Unidades y Centros de Trauma.
C- ORDEN DE PRIORIDADES EN EL MANEJO: el a, b, c
En cada una de las tres etapas se debe seguir un orden predeterminado en la evaluación y corrección en caso de
falla. Este orden obligado se ha establecido de acuerdo a la prioridad que tiene cada aparato o sistema en el
mantenimiento de la vida. Es imprescindible seguirla para no cometer el error de desatender una prioridad vital,
por la dedicación a la evaluación o corrección de otra lesión o aparato que "en ese momento", no sea tan
importante para mantener la vida del paciente:
Orden de prioridades (a seguir en evaluación 1ª, 2ª y en la evaluación continua)
A (a)- Vía aérea permeable, con protección de columna cervical. (Air)
B (b)- Respiración ( Ventilación y Oxigenación)
(Breath)
C (c)- Reposición de volúmenes con control de hemorragia
(Circulation)
D (d)- Evaluación del deterioro neurológico
(Desability)
E- (e) Exposición completa del paciente
(Exposure)
Los politraumatismos son causa frecuente de muerte en la sociedad moderna. La internalización de estas
prioridades y su seguimiento ajustado por los equipos responsables de la Evaluación y Manejo Inicial, es uno de
los pilares del éxito en el resultado de la atención del politraumatizado.
I Manejo Asistencial INICIAL
Elementos esenciales en el Manejo Asistencial Inicial: Como esencia o principio general, el éxito del
tratamiento de un politraumatizado en el manejo inicial esta basado en que :
1) Mientras no se demuestre lo contrario, todo víctima de trauma tiene traumatismos múltiples, se está
deteriorando progresivamente, en minutos, por lo que las “maniobras salvadoras de vida” deben realizarse:
2) Inmediatamente de tomado contacto asistencial con el paciente Enérgicamente y continuadamente. debe
iniciarse la evaluación inicial y tratamiento. Aun antes del conocimiento definitivo de la causa, origen exacto,
magnitud y cantidad de lesiones,.
3) Para que el manejo inicial sea certero, adecuado y oportuno, debe realizarse según un plan de acción
rígido predeterminado. Es rígido para lograr rapidez y efectividad aunque también lo suficientemente flexible
ante circunstancias que pudieran no estar predeterminadas. El plan está constituido por acciones rápidas,
reflejas y automáticas. En la emergencia y especialmente ante víctimas de trauma no es útil comenzar a
pensar y reflexionar en la medida que signifique pérdida de tiempo. Todo debe estar predeterminado como
respuesta a formas y circunstancias de presentación. Es posible que en algún momento se empleen maniobras
predeterminadas de resucitación que puedan resultar innecesarias, este probable un sobretratamiento, pero es
preferible a la actitud demorada o expectante.
4) La normatización consta de una serie de etapas sucesivas secuenciales establecidas por orden de
prioridades y también con el fin didáctico de internalizarlas, sin embargo frecuentemente estas acciones se
realizan simultáneamente, especialmente cuando los operadores son suficientes.
El manejo Inicial esta compuesto por dos tipos de acciones que se realizan con cierta simultaneidad: 1Evaluación Inicial (Primaria) y 2- Resucitación
Evaluación Inicial o Primaria y Resucitación
Implica la evaluación de elementos de riesgo inminente, con posibilidad de perder la vida, y su manejo
terapéutico simultáneo (Resucitación). Realizada en un Centro Hospitalario con el carácter de Centro de
Trauma, estas actividades son realizadas por un “equipo” de personas de las que cada una realiza un "rol"
predeterminado para este tipo de pacientes.
En la evaluación inicial no se pueden generar demoras en averiguaciones inconducentes
Toda la intensidad del esfuerzo debe estar dirigida a evaluar, restablecer y mantener funciones vitales.
Se reconoce sin ningún tipo de dudas que el desarrollar, ajustar y ejecutar esta etapa de evaluación inicial y
resucitación precoz es la gestión que más vidas puede salvar de víctimas de Trauma.
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Esta "Etapa de Evaluación Inicial y Resucitación" puede terminar inmediatamente al ingreso, si es que se
reconoce ausencia de riesgo de vida inmediato, o puede durar todo el tiempo necesario hasta que el paciente
esté estabilizado "Respiratoria y Hemodinámicamente".
El a, b, c, d, e en la evaluación inicial es fundamental
a- Vía aérea con inmovilización cervical. La permeabilidad de la vía aérea es absolutamente indispensable
para poder continuar la resucitación.
b- Ventilación (breathing), asegurada la vía aérea permeable debe asegurarse que el paciente ventile por si
mismo o con apoyo mecánico (intubación traqueal)
c- Circulación. En el politraumatizado es frecuente la hipotensión y el shock, que debe evaluarse y tratarse
después de asegurada a y b.
d- Daño o estado neurológico
e- Exposición desvistiendo y examinando todo el cuerpo, detecta otras lesiones
Las prioridades d y e incluidas en la eval. Inicial pueden esperar algunos minutos. Las prioridades a, b y c son
absolutas y de secuencia obligada. Pueden llegar a realizarse simultáneamente si los “operadores” son
suficientes ( dos o tres). Breve descripción de las prioridades a, b y c
a- VÍA AÉREA con inmovilización de columna cervical.
La prioridad consiste en asegurar una vía aérea permeable con inmovilización de columna cervical.
Sistemáticamente debe explorarse las fauces y via aérea superior en forma digital y con aspiracion de
secreciones.
La respuesta verbal (el paciente habla), si responde a la pregunta ¿Como se llama usted? Permite en forma
grosera presuponer permeabilidad de la vía aérea superior. El registro de la Respuesta verbal y motora rápida al
ingreso es fundamental, para seguimiento y evaluación ulterior permanente:
- La evaluación de respuesta motora del paciente con el AVPU consiste en determinar si el pac. esta alerta
(A), si responde a la voz (V), si responde solo al estímulo doloroso (P) o no responde a ningún estímulo
(U). Esta evaluación de respuesta motora, aunque también permite descartar vía aérea permeable y ventilación
efectiva, va dirigida especialmente a una evaluación neurológica grosera, muy rápida, que no implica tiempo
adicional, y que tiene valor solamente durante el traslado, la recepción hospitalaria, y el manejo inicial, hasta
que, compensado el paciente, se pueda realizar una evaluación neurológica o un test de Glasgow. El "AVPU"(
en inglés- en español debiera ser AVDN) trata de establecer a que tipo de estímulos tiene respuesta el paciente:
- A : Paciente Alerta
- V : El paciente responde a la voz (Verbal)
- P : (D) El paciente responde solo al Dolor (Pain)
- U : (N) El paciente no responde ningún estímulo (Unresponse)
La alteración de la respuesta motora puede estar alterada por daño neurológico, alcoholismo agudo, falla
respiratoria o circulatoria (shock).
b- Ventilacion y oxigenacion:
Inclye la evaluacion de ventilación pulmonar efectiva, la perfusion tisular oxigenada y el tratamiento es la
Resucitación.
Resucitación: En principio incluye todas las maniobras y tratamientos para lograr: vía aérea permeable,
ventilación efectiva y perfusión de órganos suficiente con sangre oxigenada.
Lograda la resucitación se pasa a la etapa siguiente.
Cuando se reconoce al ingreso que un traumatizado presenta vía aérea permeable, ventila en forma suficiente y
esta hemodinamicamente compensado, se reconoce que no necesita Resucitación y pasa a la etapa siguiente se
aconseja seguir con
d) Eval. Neurológica: No siempre es posible la disponbillidad de un Neurologo en la recepción de
Emergencias. El Emergentologo debe explora y registrar: a) es estado de conciencia con Test de Glasgocw y b)
eventuales signos de focalización neurológica.
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e) Exposición. Quitar la ropa del paciente, rotarlo y revisar cuero cabelludo en busca de lesiones manifiestas
hasta ese momento.
Evaluación continua: Comenzada la resucitación, luego compensado el paciente (o no) es imprescindible el
control continuo de todos los parámetros vitales y su registro escrito.
II- Evaluación Secundaria o Reevaluación:
Está centrada en la "REEVALUACIÓN" (antecedentes, examen físico y exámenes complementarios) del
paciente, es la etapa en que se intenta detectar la magnitud (o profundidad), el carácter (localización) y el
origen (causa) de las lesiones, las complicaciones, u otras lesiones o estados que no reconocidos aún. Esto se
logra con un mejor interrogatorio (directo o indirecto), un examen físico minucioso y la ejecución de exámenes
complementarios.
Acciones de evaluación secundaria pueden comenzar superpuestas en el tiempo a la evaluación primaria,
siempre que el operador sea otra persona distinta de los integrantes del equipo encargado del manejo inicial y
resucitación. Lo verdaderamente importante es no restar esfuerzo y tiempo a la evaluación primaria. Es decir no
comenzar con la Reevaluación con la búsqueda de antecedentes, u otro gesto que desatienda la evaluación
primaria y la resucitación. Esta etapa incluye la realización de exámenes complementarios (imágenes,
laboratorio y otros) para realizar diagnóstico, tratamiento de las lesiones inclusive inmovilización y cirugía de
urgencia
III- La evaluación terciaria o de Cuidados Definitivos: (etapa así denominada en el ATLS)
Comienza cuando 1) el paciente está estabilizado, mantiene sus parámetros normales, pasa a una Sala de
Internación y no necesita, por lo menos en forma imperiosa, el control y el manejo del equipo de "Recepción
de Trauma" y 2) Cuando se conoce la enfermedad o lesión y se ha iniciado tratamiento.
Esta etapa se refiere a las decisiones o el plan que debe realizar el emergentólogo para manejar y tratar al
paciente durante las próximas 24 a 48 hs. Se debe planificar y ejecutar la planificación cuidadosa de este
destino en lesiones que pueden ser de muy variada gravedad. Las lesiones menores se derivan a domicilio con
medicación e indicaciones pertinentes. Otros deben derivarse (después de atención de etapa primaria). Otros
deben operarse y/o internarse en servicios intensivos (UTI y UC)
En casos de internación es importante determinar, para el control ulterior, si el pac. accede a una cama de un
servicio con médicos propios que lo controlaran o bien seguirá bajo control del emergentólogo.
Estas etapas no están limitadas por el tiempo horario. Lo importante es que No se puede pasar a la etapa
siguiente o desatenderla si no se ha logrado el objetivo previo.
También es posible y hasta algo frecuente que un politraumatizado ingrese en situación crítica de riesgo de
vida, la resucitación persiste después de varias horas; incluso operado (o no), pasa a una unidad de cuidados
intensivos. En este caso una parte del equipo se dedicó a la evaluación inicial y comenzar la resucitación, otra
parte de los integrantes se ocuparán de establecer que maniobras o exámenes complementarios que serán
necesarios para determinar con mayor exactitud localización, extensión, magnitud y tipo de lesiones existentes
(evaluación secundaria). El caso frecuente es el del paciente que operado o no ingrese a UTI. El intensivista se
seguirá ocupando del mantenimiento de los sistemas básicos de vida: ventilación, respiración, compensación
hemodinámica, perfusión, equilibrio hidroelectrolítico, etc. El Emergentólogo en general se seguirá ocupando
del manejo de las lesiones. Los consultores ulteriores podrán corresponder a un Servicio de una Especialidad
(Cirugía, Traumatología, Neurología, etc.) o al Equipo Médico de Urgencias, según la organización del
Hospital.
-------------------ooooooo--------Bibl-Internet: atls-programa-avanzado-de-apoyo-vital-en-trauma-7a-edicion
http://geekmedico.com/2012/05/13/atls-programa-de-apoyo-vital-avanzado-en-trauma-7a-pdf/
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04-TRAUMA 2-Etapas ATLS - Casas de Campo La Josefina