Cli-51 Examen Funcional Respiratorio_v1-14

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Cli-51
Examen Funcional Respiratorio
Año 2014 - Revisión: 1
Dr. Mario Guzmán
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Introducción
La espirometría es una prueba que mide la capacidad de los pulmones para sacar y
meter aire. Se hace usando un espirómetro, aparato que mide el aire que pasa a través
de él, y que, conectado a la boca de una persona, cuantifica que tanto aire puede entrar y
salir de los pulmones, así como que tan rápido se puede movilizar esa cantidad de aire.
La espirometría es la prueba básica de función pulmonar, en la cual se miden
fundamentalmente la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1) y la relación FEV1/FVC. Además, puede evaluarse el FEF 25-75
(flujo medio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC).

La FVC representa el volumen de aire total espirado en modo forzado luego de una
espiración forzada máxima.

El FEV1 es la cantidad de aire que se expulsa en el primer segundo. En condiciones
normales es aproximadamente el 80% de la FVC.

El FEV1/FVC es el cociente entre el FEV1 y la FVC. Si una persona normal exhala el
80% de su FVC en el primer segundo (FEV1 del 80%), entonces el FEV1/FVC es de
80%.

El FEF 25-75 es menos reproducible y su interpretación está menos estandarizada
que la de los demás parámetros, pero sirve para evaluar la presencia de enfermedad
de la vía aérea pequeña.
Para decidir si una espirometría es normal o anormal, se comparan los valores
encontrados en el paciente con los normales para una persona sana y no fumadora de la
misma edad, talla y sexo. Esto es, se cotejan con una persona sana, no fumadora que
tiene el mismo tamaño y grado de envejecimiento de los pulmones. Por lo tanto, para
valorar adecuadamente la espirometría se requiere registrar de forma correcta el sexo, la
edad y la talla de los pacientes.
Aceptabilidad American Thoracic Society (ATS)- European Respiratory Society (ERS) (2005)
COMIENZO ADECUADO: volumen extrapolado < 0.15 litros ó 5% de la FVC.
LIBRE DE ARTEFACTOS: sin tos o cierre glótico, sin terminación temprana ni esfuerzo
variable, sin obstrucción en boquilla o fuga a su alrededor.
EXHALACION ACEPTABLE: dura cuando menos 6 segundos o se presenta una meseta
por 2 segundos, no puede seguir exhalando o se considera que ya no conviene hacerlo.
La espiración debe mantenerse por un mínimo de 6 segundos
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
24/07
07/08
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Repetibilidad ATS-ERS (2005)
Se necesitan 3 pruebas aceptables
Las 2 FVC mayores con < 150 ml de diferencia
Los 2 FEV1 mayores con < 150 ml de diferencia
Si no llenan los 2 criterios, hacer más esfuerzos hasta que se cumplan, o se hayan efectuado 8
pruebas o el paciente no pueda más.
Guardar los 3 mejores
Tabla 2: Abstinencia de fármacos previo a una espirometría
Fármaco
Horas
Agonistas beta-2 de acción corta
6
Agonistas beta-2 de acción prolongada
12
Anticolinérgicos
6
Teofilina de liberación retardada
36 a 48
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Interpretación de la Espirometría
¿Cuáles son los Patrones de Anormalidad que Pueden Observarse en la Espirometría?
Lo primero a evaluar en una espirometría es el cociente FEV1/FVC, si este es menor del
70% del predicho:
 Si el FEV1/FVC es mayor del 70 % del predicho se examina la FVC; si ésta es normal,
el estudio se informa como espirometría basal dentro de límites normales.
 Si el FEV1 es mayor del 70% del predicho y la FVC está disminuida en un valor menor
al 80% del predicho, entonces se informa “espirometría basal con patrón
ventilatorio restrictivo”.
 Si el FEV1/ FVC es menor del 70%, entonces se trata de un patrón obstructivo y se
informará como “espirometría basal con patrón ventilatorio obstructivo”. El grado
de severidad se definirá sobre la base del consenso ATS-ERS (2005).
 Si la FVC después de la aplicación de broncodilatadores (BD) se encuentra disminuida
en asociación con un patrón obstructivo, entonces se informa que el paciente
“presenta un descenso asociado de la FVC. Por este método no puede
determinarse si se trata de restricción asociada o atrapamiento aéreo; se
sugiere completar con medición de volúmenes pulmonares estáticos”
 Si el paciente presenta FEV1, FVC y FEV1/FVC dentro de valores normales, pero un
FEF 25-75 disminuido a menos del 60% del predicho, entonces se informará que el
enfermo “presenta un descenso significativo del FEF 25-75, esto sugiere
compromiso obstructivo de la vía aérea pequeña; se sugiere correlacionar con
el cuadro clínico del paciente”.
La severidad de la obstrucción de la vía aérea se establece considerando la magnitud del
descenso en el FEV1:
Porcentaje del FEV1 teórico
> 100%
Puede ser una variante fisiológica
70% a 100%
Leve
60% a 70%
Moderada
50% a 60%
Moderadamente severa
35% a 50%
Severa
< 35%
Muy severa
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La severidad de la posible restricción se considera a partir del descenso de la FVC:
Porcentaje de la FVC teórica
70% a 80%
Leve
60% a 70%
Moderada
50% a 60% Moderadamente severa
35% a 50%
Severa
< 35%
Muy severa
Enfermedades que pueden producir un Patrón Obstructivo en la espirometría
 Asma bronquial
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
 Bronquiolitis obliterante
 Condromalacia
¿Cuáles son los Mecanismos y Enfermedades que Producen Restricción Torácica?
La restricción torácica puede tener su origen a nivel cutáneo, en las estructuras óseas del
tórax, en los nervios y músculos que controlan la respiración, en la pleura y el parénquima
pulmonar:
 Rigidez de la piel: grandes quemados
 Rigidez de la caja torácica: cifoescoliosis, toracoplastia, espondilitis anquilosante
 Enfermedades de los músculos: miastenia gravis, polimiositis, parálisis diafragmática
 Enfermedades neurológicas: síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis
 Rigidez pulmonar: fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis, sarcoidosis
 Ocupación alveolar: neumonía, hemorragia pulmonar, edema pulmonar
 Disminución del parénquima pulmonar: neumonectomía, lobectomía
 Anormalidades pleurales: derrame pleural, fibrosis pleural
 Poca movilidad toracoabdominal: ascitis, dolor torácico
Prueba Broncodilatadora
Para evaluar la reactividad bronquial se utiliza la prueba broncodilatadora. De acuerdo
con el consenso ATS-ERS, se deben aplicar 400 µg de salbutamol (4 puffs separados).
Para asegurar una correcta administración se sugiere hacerlo mediante aerocámara
bivalvulada y, luego de pasados 15 minutos, se vuelven a realizar maniobras aceptables y
repetibles de espirometría.
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Según ATS-ERS, si luego de la administración de BD se presenta una mejoría del FEV1 ó
de la FVC > 200 mL y del 12%, la respuesta es significativa.
¿Qué es una Curva de Flujo/Volumen?
Es otra forma de presentar la información recabada durante la espirometría forzada. En
vez de mostrar el volumen en función del tiempo, la curva de flujo/volumen refleja el flujo
instantáneo en relación al volumen.
La forma general de la curva puede proporcionar importante información. Por ejemplo:
 Determinar la aceptabilidad “de un vistazo”
o Comienzo lento
o Terminación precoz
o Efecto de la inspiración precedente
o Tos en el primer segundo
o Cierre glótico precoz, etc.
 Localización de la obstrucción
 Vía aérea periférica
 Vía aérea central
o Intratorácica
 Variable / Fija
o Extratorácica
 Variable / Fija
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Algoritmo Diagnóstico
Espirometría
REPETIR
No
Aceptable
Sí
¿Repetible?
No
Sí
FEV1/FVC
≤ 70% (Obstructivo)
> 70% (No obstructivo)
FVC
FVC
Normal
Espirometría
normal
Descenso del FEF 25-75
menor del 60 %
Menor del 80%
Patrón Restrictivo
Normal
Patrón Obstructivo
Posible obstrucción de la vía
aérea pequeña
Menor del 80% post
BD
Medir volúmenes
estáticos
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Test de Broncoprovocación con Metacolina
Evalúa la hiperreactividad de la vía aérea. Es un examen que permite sugerir el
diagnóstico de asma, pero debe ser evaluado en relación al contexto clínico del paciente.
Está indicada en casos en que la espirometría no evidencia el diagnóstico, en sujetos que
presentan tos en relación con ejercicio, frío, infecciones, exposición inhalatoria y
alergenos, o sea aquellos que tengan un valor pre-test de 30% a 70%. Además evalúa la
gravedad y la respuesta terapéutica.
Está contraindicado en pacientes con VEF1 < 50% o < 1 litro, problemas cardiovasculares
(infarto de miocardio o accidente vascular encefálico en los últimos 3 meses), hipertensión
arterial no controlada (valores > 200/100 mm Hg), embarazo y lactancia. Hay que tener en
consideración que ciertos medicamentos disminuyen la respuesta bronquial como:
 BD inhalatorios (12 h previas)
 Teofilinas (72 h previas)
 Hidroxicina, cetirizina (72 h previas)
 Antileucotrienos (72 h previas)
 Café, té, bebidas cola, chocolate (24 h previas)
En cambio, los medicamentos que incrementan la hiperreactividad incluyen:
 Exposición a antígenos ambientales (1 a 3 semanas)
 Contaminantes (1 semana).
 Infecciones respiratorias (3 a 6 semanas)
 Tabaco
Método:
 Se toma espirometría basal.
 Se determina VEF1 de referencia.
 Se miden VEF1 posterior al uso de nebulizaciones con diluyente (control) y dosis
progresivas de metacolina (0.03; 0.06; 0.125; 0.25; 0.5; 1; 2; 4; 8; 16 mg).
 Usando dosis progresivas de metacolina se busca una caída del VEF 1 del 20%. La
concentración que produce este efecto se denomina PC20.
Interpretación
 Mayor a 16: Normal
 4 a 16: Límite
 1 a 4: Leve
 Menor a 1: Moderada
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Test de Difusión de Monóxido de Carbono (DLCO)
Mide la capacidad de transferencia de gas del aire inhalado a los glóbulos rojos en los
capilares pulmonares. El CO atraviesa la barrera alveolocapilar de una manera similar a la
del O2, pero dada su alta afinidad por la hemoglobina (unas 210 veces la del O2), el CO se
fija rápidamente a esta proteína; su presión parcial en sangre puede considerarse
constante y cercana a cero a lo largo de todo el recorrido por el capilar pulmonar. Ello
permite estimar el gradiente de difusión con sólo medir la presión del CO al exhalar una
mezcla de este gas con una concentración conocida previamente.
Las indicaciones incluyen:
1. Diagnóstico diferencial de cuadros obstructivos de la vía aérea.
a. En el caso de enfisema, la capacidad de difusión esta disminuida.
b. Cuando los resultados son normales, son sugerentes de bronquitis crónica
obstructiva
c. Los pacientes con asma presentan capacidad de difusión normal o aumentada
2. Screening de enfermedad intersticial pulmonar inicial como sarcoidosis etapa 1,
alveolitis extrínseca alérgica, radioterapia torácica, uso de drogas con toxicidad
pulmonar (amiodarona, nitrofurantoina, bleomicina), trasplante pulmonar o de médula
ósea, VIH con alto riesgo de neumocistosis.
3. Diagnóstico diferencial de enfermedad restrictiva. En el caso de las enfermedades
intersticiales la capacidad de difusión esta disminuida. En las afecciones
extrapulmonares, la difusión es normal como ocurre en casos de obesidad, derrame
pleural, engrosamiento pleural, cifoescoliosis, o patología neuromuscular.
4. Detección de enfermedades vasculares pulmonares donde la difusión esta disminuida
como en embolias pulmonares recurrentes, hipertensión pulmonar primaria, lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoidea y esclerosis sistémica.
5. Evaluación de discapacidad de EPOC y enfermedades intersticiales.
6. Monitorización de enfermedades pulmonares.
Metodología
Se indica la inspiración rápida de CO al 0.3% y helio al 10%, manteniendo la respiración
por 10 segundos, seguidos de una espiración rápida. Se obtiene una muestra del aire
exhalado que no incluya aire del espacio muerto para determinar la captación de CO.
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Fisiopatología
Difusión de CO disminuida causada por:
Engrosamiento de la membrana alveolocapilar.
Disminución del área de superficie de membrana alveolar
Reducción del volumen de glóbulos rojos en capilares pulmonares.
Difusión de CO aumentada es causada por:
Hemorragia alveolar
Shunt de izquierda a derecha
Interpretación





Alto: >140%
Normal: 80% – 140%
Leve: 61% – 79%
Moderado: 40% – 59%
Severo: < 40%
Capacidad de difusión aumentada: policitemia, obesidad, asma, hemorragia pulmonar,
shunt de izquierda a derecha, insuficiencia cardíaca leve izquierda, ejercicio previo a la
sesión
Capacidad de difusión disminuida con espirometria normal: anemia, embolia pulmonar
recurrente, hipertensión pulmonar primaria, enfermedad intersticial temprana.
Capacidad de difusión disminuida con espirometría con patrón obstructivo: enfisema
Capacidad de difusión disminuida y espirometría con patrón restrictivo son sugerentes de
intersticiopatias, tuberculosis miliar, neumoconiosis y falla cardíaca congestiva.
La capacidad de difusión puede verse modificada en algunas situaciones:
 En los casos de anemia, deben corregirse los valores según la concentración de
hemoglobina.
 Los fumadores pueden aumentar la difusión de CO, dado el mayor nivel de
carboxihemoglobina que presentan estos pacientes
 La altitud produce aumento de la capacidad de difusión por la menor cantidad de
oxigeno ambiental
Este es un examen que tiene alta variabilidad de laboratorio en laboratorio y en la
ecuación utilizada para calcular los predichos. Estos aspectos deben tenerse en cuenta
en la evaluación de un caso clínico.
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Volúmenes Pulmonares Estáticos
Con la espirometria se pueden medir los volúmenes dinámicos, pero es imposible medir
el volumen residual. Para medir la capacidad pulmonar total (TLC) es preciso recurrir a
otros métodos. En clínica se utiliza la pletismografia corporal total (más precisa y costosa,
tener en cuenta claustrofobia) o los métodos de dilución de helio o nitrógeno (menos
precisos, más baratos; estiman bien la TLC en pacientes restrictivos, no en los
obstructivos).
Se indica para confirmar patrones restrictivos, para el seguimiento de la patología
restrictiva y para identificar la presencia de atrapamiento aéreo o de restricción asociada
en casos de espirometrías con patrón obstructivo y FVC disminuida.
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Pruebas de Ejercicio
El test de caminata de 6 minutos (TC6M) es un estudio muy útil para la evaluación
funcional de pacientes con patología respiratoria. Permite inferir de un vistazo el
funcionamiento de los sistemas cardiovascular, respiratorio y neuromuscular; evaluar la
necesidad de oxígeno suplementario durante el ejercicio; determinar el grado de disnea;
evaluar el impacto en la calidad de vida, ya que refleja la capacidad para realizar las
actividades de la vida diaria; evaluar los resultados del tratamiento farmacológico de
varias enfermedades respiratorias (fibrosis pulmonar, EPOC, hipertensión pulmonar) y
estimar el pronóstico de los pacientes con EPOC (cuando recorren menos de 180 m).
El estudio es muy sencillo de realizar y de bajo costo. Se requiere un pasillo con poca
circulación, un oxímetro, oxígeno portátil en caso de requerir titulación de O2 y 2 balizas
para indicar los puntos entre los que caminará el paciente. Se le pide que camine “lo más
rápido posible” durante 6 minutos, a fin de recorrer la mayor distancia posible en ese
tiempo. Se lo alienta una vez por minuto a caminar lo más rápido que pueda. Se investiga
la disnea según la escala de Bohrg (de 0 a 10), antes de iniciar y al final del test, al igual
que la oximetría.
En relación con la interpretación, el más importante parámetro para evaluar un TC6M es
la distancia recorrida (un cambio de 54 m entre un test y otro se considera significativo;
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una distancia menor de 180 m es significativa en el pronóstico de los pacientes con
EPOC).
La utilidad de la oximetría durante la caminata está limitada por la variabilidad de este
parámetro estimado en movimiento y por la dificultad en algunos pacientes de obtener
una señal adecuada (fenómeno de Raynaud, sujetos añosos con mala circulación en el
lecho capilar). Es útil de no mediar estos problemas para titulación del oxígeno
suplementario en ejercicio.
Una utilidad poco reconocida en la bibliografía es la evaluación de los pacientes con
disnea, permitiendo identificar sujetos que manifiestan disnea incapacitante y, sin
embargo, durante la caminata presentan un excelente rendimiento (disnea sine materia,
neurosis de ansiedad).
Bibliografía
1. Miller MR, Crapo R, Hankinson J et al. Standardization of spirometry. Eur Resp J
2005;26:319–38. Accesible en http://www.ersj.org.uk/cgi/content/full/26/2/319
2. SEPAR (Sociedad Española de Patología Respiratoria). Espirometría Forzada.
Accesible en http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_001.pdf
3. Pérez Padilla R. Manual de estandarización de espirometría. Curso ALAT de
instructores en espirometría 2004.