RESOLUCIÓN DE LA GERENCIA DE SERVICIOS SOCIALES DE

ANEXO I
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN
1. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y nombre:
NIF/DNI:
Fecha nacimiento:
Nacionalidad:
Domicilio: c/pl.
Nº:
Localidad:
PENSIONISTA
Piso:
Teléfono:
Provincia:
 SI
 NO
C.P.:
(marcar con una X la que corresponda)
DENOMINACIÓN DEL TIPO DE PENSIÓN
CUANTÍA MENSUAL
CUANTÍA ANUAL
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------
2. DATOS DEL REPRESENTANTE: (A cumplimentar sólo cuando la solicitud se formule por persona distinta del
solicitante)
Apellidos y nombre:
NIF/DNI:
Domicilio: c/pl.
Nº:
Localidad:
Provincia:
Relación con el solicitante:
Piso:
Teléfono:
C.P.:
Representación (tutor, guardador de hecho, curador…)
En Salamanca, a ....... de ................................. de 2006
Firma del solicitante o representante legal
ILMA. SRA. PRESIDENTA DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN DE SALAMANCA
(Reverso)
3. AYUDAS QUE SE SOLICITAN: Elegir hasta un máximo de tres conceptos en el siguiente cuadro, cumplimentando
el importe del coste real, la cuantía solicitada y el orden de preferencia (Puede elegir una sola adaptación funcional del
hogar y hasta dos ayudas técnicas).
CÓDIGO
ADAPTACIÓN FUNCIONAL DEL HOGAR
AH01
Adaptación de cocina
AH02
Adaptación de dormitorio
AH03
Adaptación de puertas
AH04
Adaptación de ventanas
AH05
Adaptaciones en aseo
AH06
Adaptación en baño
AH07
Instalación de pasamanos en pasillos
AH08
Instalación de inodoro
AH09
Instalación de rampa
AH10
Instalación barras asideras en aseo
AH11
Instalación barras asideras en baño
AH12
Instalación elevador de escalera
AH13
Suelo antideslizante
AH14
Sustitución puerta acceso vivienda
CÓDIGO
AYUDAS TÉCNICAS
AT01
Adquisición alzas bidet
AT02
Adquisición arnés
AT03
Adquisición asiento giratorio
AT04
Adquisición asiento para bañera
AT05
Adquisición asiento para ducha
AT06
Adquisición asiento para inodoro o bidet
AT07
Adquisición barandillas abatibles cama
AT09
Adquisición taloneras antiescaras
AT10
Adquisición butaca geriátrica
AT11
Adquisición carro elevador
AT12
Adquisición cinturón seguridad
AT13
Adquisición coderas antiescaras
AT14
Adquisición dispositivo para cambios posturales
AT15
Adquisición elevador de bañera
AT16
Adquisición elevador para inodoro
AT17
Adquisición grúa
AT18
Adquisición de incorporador
AT19
Adquisición mesa regulable en altura
AT 20
Adquisición sabana pijama
COSTE REAL
CUANTIA
SOLICITADA
ORDEN
PREFERENCIA
COSTE REAL
CUANTIA
SOLICITADA
ORDEN
PREFERENCIA