Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
Enterobacterias.
Antibioticoterapia
Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
APUA
MARZO 2010
1
Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
RESUMEN
Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la evolución de la
historia del hombre y son actualmente la principal causa de morbimortalidad en el
mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos cada vez
más potentes y efectivos. Dentro de los microorganismos problemáticos que se han
convertido ya en habituales en nuestros hospitales están las enterobacterias
resistentes a fluoroquinolonas y las Enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido, fundamentalmente la Echerichia Coli. Estudios recientes llegan a
la conclusión de que en infecciones respiratorias o bacteriemias por Echerichia Coli
productor de Betalactamasa de Espectro Extendido el coste del tratamiento definitivo
aumenta entre dos y cinco veces y la estancia en las Unidad de Terapia Intensiva se
prolonga significativamente y aunque autores reportan que no se incrementa la
mortalidad en adultos, en niños, sí. Las Enterobacterias son una familia heterogénea y
amplia de bacilos gram negativos que residen en el colon del hombre sin causar
enfermedad aunque con frecuencia son causantes de un número considerable de
infecciones. En los últimos años un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias,
especialmente Klebsiella spp. y Enterobacter spp. se han hecho resistentes incluso a
las cefalosporinas de tercera generación debido al desarrollo de Betalactamasas de
Espectro Ampliado además del desarrollo de resistencia a quinolonas es cada vez
más preocupante y está relacionado con el consumo indiscriminado de estos
antibióticos en el ámbito extrahospitalario. El tratamiento empírico de la bacteriemia
por bacilos gram negativos dependerá de múltiples factores. En sentido general, las
cefalosporinas son antibióticos bactericidas frente a las Enterobacterias. Los
carbapenemicos son las drogas preferidas para el tratamiento de este tipo de
infecciones, al igual que los
los monobactámicos son muy activos frente a las
enterobacterias y se utilizan en general para el tratamiento de infecciones hospitalarias
graves.
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la
evolución de la historia del hombre y son actualmente la principal causa de
morbimortalidad en el mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes
antimicrobianos cada vez más potentes y efectivos. 1
Las infecciones constituyen uno de los problemas fundamentales en el paciente
crítico. Una cuarta parte de las
infecciones intrahospitalarias ocurre en la
Terapia Intensiva, entre 2 y 10 veces mayor que en otros grupos de pacientes
ingresados en un hospital.2
Un porcentaje considerable de pacientes ingresan en Unidades de Cuidados
Intensivos siendo portadores de una infección, en España cerca del 20% y un
porcentaje aún mayor, una vez ingresados allí, desarrolla infecciones
relacionadas con las terapias invasivas características de estas Unidades,
debido a que en estas unidades los pacientes son invadidos por diferentes
dispositivos: catéteres vasculares, sonda vesical y respirador artificial. Estos
procedimientos generan el riesgo de adquirir infecciones hospitalarias:
bacteriemias, septicemias, flebitis, tromboflebitis supurada, endocarditis,
infección urinaria, neumonía, bronquitis, etc. A ello se añade el uso intensivo
de antimicrobianos de muy amplio espectro que conlleva a una microbiota
multirresistente.2, 3, 4
La infección respiratoria constituye la principal localización en el paciente
crítico. Como motivo principal de ingreso, estudios muestran hasta un 41 - 42%
y es la principal infección adquirida en UCI, con una prevalencia entre el 40 y
el 50%. 4
La bacteriemia ocupa un segundo lugar con el 11% como motivo principal de
ingreso y 25% como infección adquirida dentro del nosocomio y la infección
urinaria vinculada a la sonda vesical, la que también aparecen en segundo
lugar.4,
5
Se cita que a pesar de la disponibilidad de nuevos antibióticos, se
estima que en los Estados Unidos ocurren alrededor de 200.000 casos de
septicemia al año con un 20 a 50% de letalidad.
6
El Laboratorio de Microbiología juega un papel fundamental a la hora de brindar
un diagnostico etiológico, además ayuda y orienta en la terapéutica con los
estudios de los patrones de resistencia de las cepas aisladas.
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
Desde el punto de vista etiológico la Pseudomona Aeruginosa, Echerichia Coli
y Stafilococo Aureus son los microorganismos más frecuentes en la infección
en el paciente crítico. Dentro de los microorganismos problemáticos que se han
convertido ya en habituales en nuestros hospitales están las enterobacterias
resistentes
a
fluoroquinolonas
y
las
Enterobacterias
productoras
de
betalactamasas de espectro extendido, fundamentalmente la Echerichia Coli.
En cuanto a la repercusión de estos microorganismos resistentes en la
evolución del paciente crítico, estudios recientes llegan a la conclusión de que
en infecciones respiratorias o bacteriemias por Echerichia Coli productor de
Betalactamasa de Espectro Extendido el coste del tratamiento definitivo
aumenta entre dos y cinco veces y la estancia en las Unidad de Terapia
Intensiva se prolonga significativamente y aunque autores reportan que no se
incrementa la mortalidad en adultos, en niños, sí.
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DESARROLLO
Las Enterobacterias son una familia heterogénea y amplia de bacilos gram
negativos que residen en el colon del hombre sin causar enfermedad aunque
con frecuencia son causantes de un número considerable de infecciones, tanto
en pacientes con inmunidad conservada como en inmunodeprimidos ya que en
el paciente hospitalizado las enterobacterias colonizan el tubo digestivo, la
orofaringe, el aparato genitourinario y la piel
mientras que en el ambiente
hospitalario pueden aislarse del agua, catéteres, sondas, sueros, antisépticos,
equipos de respiración mecánica, etc., nichos ambientales con los que pueden
entrar en contacto los pacientes hospitalizados y debido a su ubicuidad dentro
y fuera del cuerpo a menudo causan infecciones oportunistas, siendo causa
frecuente de infecciones nosocomiales. 9
Como grupo, las Enterobacterias son las responsables de una tercera parte de
los aislamientos en las bacteriemias, de dos tercios de los aislamientos en
gastroenteritis, y de tres cuartas partes de los aislamientos en infecciones del
tracto urinario. 10
Habitualmente colonizan las diferentes mucosas, especialmente las del tracto
gastrointestinal y urinario, por lo que las infecciones suceden a partir de estas
localizaciones.
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Diferentes factores han contribuido al incremento de las
enterobacterias en nuestros hospitales.
infecciones por
Entre los factores de riesgo que se
estima pueden tener influencia en la colonización y/o infección se encuentran:
la edad y la gravedad del paciente; la duración de la hospitalización y de la
estancia en la UCI, el uso cada vez mayor de técnicas diagnósticas y
terapéuticas agresivas (catéteres intravasculares, urinarios, de gastrostomía o
yeyunostomía, endoscopias, la intubación orotraqueal y la ventilación
mecánica; la hemodiálisis y en general cualquier prueba o tratamiento
invasivos), la nutrición parenteral total; el desarrollo de úlceras por presión; la
malnutrición; la procedencia de una residencia asistida; el empleo de potentes
inmunosupresores,
las
estancias
hospitalarias
prolongadas,
ciertas
enfermedades predisponentes como enfermedades hematológicas, neoplasias,
cirrosis, insuficiencia renal crónica, diabetes y en los neonatos, el haber nacido
con bajo peso. 10,
11, 12
Se caracterizan, desde el punto de vista microbiológico por ser bacterias no
esporuladas con crecimiento en aerobiosis y anaerobiosis ósea, son
anaerobios facultativos; que reducen los nitratos a nitritos salvo algunas
excepciones; que fermentan la glucosa con o sin formación de gas; muestran
negatividad a la prueba de la oxidasa; no aumenta su crecimiento en un medio
hipertónico y pueden ser móviles, dependiendo de la presencia o no de flagelos
perítricos, o inmóviles. Son organismos gram negativos que poseen una
membrana interna (citoplasmática), una cubierta de peptidoglicano que la
rodea, y una compleja membrana externa (pared celular) que comprende la
cápsula y que contiene lipopolisacáridos y porinas (canales para la penetración
de antibióticos y nutrientes). Poseen además una serie de factores de
virulencia que son esenciales para la producción de los diferentes síndromes
clínicos. 10, 11
Como la casi totalidad de las bacterias gram negativas disponen en su
superficie de centenares de fimbrias, organelas indispensables para poder
adherirse a las superficies mucosas y para la colonización bacteriana. Otro
factor de virulencia en las enterobacterias es su capacidad de producir toxinas,
que es una característica propia de las cepas patógenas de este grupo, dentro
de ellas está la hemolisina que potencia la acción de las fimbrias, una amplia
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variedad de citotoxinas (entre ellas la toxina enteropatogénica) y de
enterotoxinas causantes de los diferentes síndromes diarreicos.
Las enterobacterias tienen la capacidad de adquirir rápidamente resistencia a
los antibióticos. Dicha resistencia puede estar mediada por plásmidos o ser
cromosómica. La mayoría de las enterobacterias poseen plásmidos, que son
unidades de ADN extracromosómico que se autorreplican y que transportan su
propia estructura de replicación, los plásmidos R tienen un papel fundamental
en la resistencia antibiótica de las enterobacterias y aunque la multirresistencia
antibiótica de estos microorganismos es con frecuencia mediada por
plásmidos, ciertas especies de Citrobacter, Enterobacter, Proteus indolpositivo, Providencia o Serratia poseen un gen cromosómico que codifica una
Betalactamasa de Amplio Espectro, inducida por la presencia de algunos
betalactámicos. 13, 14
En los últimos años un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias,
especialmente Klebsiella spp. y Enterobacter spp. se han hecho resistentes
incluso a las cefalosporinas de tercera generación debido al desarrollo de
Betalactamasas de Espectro Ampliado. Por otro lado, el desarrollo de
resistencia a quinolonas es cada vez más preocupante y está relacionado con
el
consumo
indiscriminado
de
estos
antibióticos
en
el
ámbito
extrahospitalario.10
Aunque la resistencia a los betalactámicos está definida por distintos
mecanismos (producción de enzimas, alteraciones de la permeabilidad,
alteración de la diana y, presumiblemente, expresión de bombas de eliminación
activa),
el
principal
mecanismo
de
resistencia
a
betalactámicos
en
Enterobacterias es el enzimático, por producción de las betalactamasas
aunque debe considerarse también que en algunos casos la resistencia
obedece a la asociación de distintos mecanismos de resistencia. Un ejemplo de
esta última situación lo constituyen las cepas de Enterobacter, Escherichia Coli
y Klebsiella Pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistencia a
carbapenemasas. En estos casos se observa una disminución de la
permeabilidad
asociada
a
una
hiperproducción
de
la
betalactamasa
cromosómica en el primero y a una betalactamasa plasmídica de clase C en
los otros dos.15, 16 Por supuesto, la adquisición de multirresistencia puede llevar
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a la ineficacia de la mayoría de los antimicrobianos utilizados en la práctica
clínica.
La familia Enterobacteriaceae consta de varios géneros: Escherichia, Shigella,
Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia,
Salmonella, Yersinia, Edwardsiella, Citrobacter 10
Foco
de
origen
de
la Bacterias gramnegativos más frecuentes
bacteriemia
Vías urinarias
Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Proteus
Tubo digestivo
Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Salmonella
Vías biliares
Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia
Aparato genital femenino
Escherichia Coli
Aparato circulatorio
Serratia, Erwinia, Enterobacter Cloacae
Piel y tejidos blandos
Serratia
Aparato respiratorio
Klebsiella, Enterobacter, Serratia
Las formas clínicas dependen del contexto epidemiológico en que se produce
cada infección. Fuera de las UCI y en los casos esporádicos tanto intra como
extrahospitalarios, producen fundamentalmente infecciones urinarias y de las
heridas quirúrgicas. 17
Las
manifestaciones
producidas
por
la
bacteriemia
debida
a
estos
microorganismos son muy similares entre unos y otros. La bacteriemia puede
ser transitorias y acontecer tras diferentes manipulaciones (por ejemplo de las
vías urinarias) o por factores locales predisponentes (por ejemplo diverticulitis,
enfermedad prostática) la cual puede confundirse con un síndrome gripal y
puede no tener mayor trascendencia o ser más prolongada dando lugar incluso
a una sepsis por gram negativos con un cuadro clínico mucho más grave
acompañándose de fiebre que puede llegar a 41 °C (que puede faltar en los
ancianos y en los pacientes urémicos o tratados con glucocorticoides), cefalea,
malestar general, artromialgias, náuseas y vómitos. En ocasiones las primeras
manifestaciones de la bacteriemia o sepsis por enterobacterias pueden
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consistir en ansiedad, taquipnea y taquicardia. En los ancianos no es raro que
la bacteriemia por gram negativos se manifieste sobre todo por confusión
mental, estupor, delirio o agitación. Posteriormente es posible que se presenten
signos de hipoperfusión de otros órganos, oliguria y finalmente hipotensión,
shock séptico y falla multiorganica. En contraste con el plazo relativamente
largo de varios días que precede al shock de otras infecciones, el de la sepsis
por gram negativos suele presentarse al cabo de sólo 4-10 h de las
manifestaciones iniciales. 10
En la bacteriemia por enterobacterias puede producirse tanto leucocitosis como
leucopenia, que casi siempre cursa con trombopenia. La aparición de shock
conduce a la insuficiencia renal por necrosis tubular. Los estudios de
hemoquímica traducirán afectación en cada órgano disfuncional o en falla,
como aumento de bilirrubina sérica y de las enzimas hepáticas, trastornos
hidroelectroliticos y del equilibrio acido/ base, evidencia de injuria pulmonar en
la gasometría, entre otras.
En todos los pacientes con sospecha de infección bacteriémica por bacilos
gram negativos y especialmente en aquellos con enfermedades predisponentes
(enfermedad hematológica, postoperatorio de cirugía abdominal, pacientes con
catéteres intravenosos) hay que extraer precozmente hemocultivos.
En el contexto clínico de una infección grave, el aislamiento de estas bacterias
en muestras válidas (sangre, esputo, orina) suele ser suficiente para hacer el
diagnóstico etiológico. Más problemático resulta el aislamiento de un
microorganismo BLEE (+) en una herida, por ejemplo en una úlcera por
presión, sin que haya signos aparentes de infección intra o perilesional y donde
puede ser un mero contaminante. 17
Nos vamos a referir aquí a las Enterobacterias más frecuentes en nuestra
práctica clínica: Echerichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Citrobacter
cuya presencia conlleva a una elevada morbimortalidad en nuestros pacientes.

Infecciones por Escherichia Coli:
La Echerichia Coli es un comensal normal del tubo digestivo pero puede causar
infecciones en determinadas circunstancias.
La puerta de entrada más común es la urinaria, pero no es
la única que
permite el acceso de este germen a la circulación. En presencia de hepatopatía
crónica se producen una serie de anastomosis portosistémicas que permiten su
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acceso a la circulación general sin pasar por el filtro hepático, lo que puede
originar una bacteriemia y facilita el desarrollo de peritonitis espontánea del
cirrótico aunque la quimioprofilaxis diaria con fluorquinolonas, después de un
primer episodio, reduce de forma sustancial las frecuentes recidivas de esta
infección en la cirrosis hepática, otra vía es alcanzar el pulmón desde la
faringe, mediante microaspiraciones de secreciones. En los últimos años,
Echerichia Coli está considerada como la causa más frecuente de
gastroenteritis bacteriana asociada con los viajes a países de riesgo (diarrea
del viajero). 13, 18, 19
Es el agente causal más frecuente de las infecciones desarrolladas durante la
estancia hospitalaria de los enfermos. La forma habitual de contagio es la fecal,
aunque en infecciones hospitalarias puede existir una transmisión a través de
los fómites. Los portadores sintomáticos o asintomáticos, madres y personal de
las guarderías, son los que transmiten la enfermedad en la mayoría de los
casos de diarreas infantiles en estos centros.
Las infecciones más frecuentes debidas a Echerichia Coli son las urinarias,
que se produce por el paso del microorganismo a la zona periuretral y con
posterioridad a la vejiga a través de la uretra, aunque son muchos los
síndromes clínicos que pueden estar causados por ella.
La Echerichia Coli es una de las etiologías más frecuentes de las infecciones
de la vía biliar, ocasionando episodios de colecistitis, colangitis o incluso
abscesos hepáticos múltiples por colonización ascendente. La existencia de
litiasis en el árbol biliar o las manipulaciones previas del mismo, por endoscopia
o cirugía, son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de las
infecciones a dicho nivel. Puede producir abscesos en cualquier localización.
No son infrecuentes a nivel del tejido celular subcutáneo secundarios a la
infección de las heridas operatorias, a isquemia arterial de las extremidades
inferiores o a lesiones repetidas por inyecciones subcutáneas. Así mismo
ocasiona de forma excepcional un gran número de infecciones como artritis
sépticas, endoftalmitis, tiroiditis supurativa, abscesos cerebrales, endocarditis,
osteomielitis, prostatitis, sinusitis y tromboflebitis séptica.
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Absceso hepático por Echerichia Coli
Absceso renal por Echerichia Coli
Neumonía por Echerichia Coli
Las neumonías son, en general, de adquisición nosocomial aunque también
pueden afectar a pacientes diabéticos, alcohólicos o bronquíticos crónicos a
nivel comunitario, las primeras a la que hacíamos referencia son consideradas
como oportunistas y se observan sobre todo en pacientes debilitados o
inmunodeprimidos, a menudo durante su estancia en el hospital, son
frecuentemente bacteriémicas y acarrea una elevada mortalidad, se producen
como consecuencia de microaspiraciones de secreciones faríngeas que están
colonizadas por este microorganismo, con un cuadro clínico-radiológico que se
corresponde por lo general con una bronconeumonía de lóbulos inferiores y
que ocasionalmente se complica con empiema. La mortalidad puede superar el
50% debido a la gravedad de las enfermedades de base de los pacientes
afectados.13, 18, 19
La Echerichia Coli es uno de los microorganismos más frecuentes de
bacteriemia, siendo sus focos primarios el material protésico, en forma de
catéteres endovenosos o tubos endotraqueales, o los tractos urogenital,
gastrointestinal o respiratorio, Los pacientes granulocitopénicos graves por
quimioterapia, los sometidos a ventilación mecánica en las unidades de
10
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vigilancia intensiva y, en menor grado, los cirróticos tienen un riesgo elevado de
presentar bacteriemias primarias por Echerichia Coli y otras bacterias entéricas
de origen en el tracto gastrointestinal sin evidencia de infección a dicho nivel,
por un mecanismo denominado de translocación bacteriana. La utilización de
pautas de descontaminación selectiva con antibióticos orales no absorbibles se
ha encaminado a reducir estas bacteriemias nosocomiales, aunque su uso no
es generalizado y su eficacia no está absolutamente demostrada.
En
comparación con la frecuencia con la que se observa bacteriemia por este
microorganismo, la endocarditis por Echerichia Coli es muy rara, lo cual es
debido a la baja capacidad de adherencia a las válvulas cardiacas. 10, 14, 18, 19
El tratamiento antibiótico de las infecciones por Echerichia Coli depende de su
localización, de su gravedad y de los resultados de las pruebas de sensibilidad
de la cepa aislada, si los mismos están disponibles. En la diarrea infecciosa la
rehidratación y el aporte de electrolitos es la terapéutica de elección. Los
antibióticos, fundamentalmente las quinolonas, se reservan para los casos de
duración prolongada de la sintomatología o para aquellos pacientes con
cuadros graves de la enfermedad.
En cuanto a la gastroenteritis por este germen casi nunca precisa de
tratamiento antibiótico y en general sólo es necesaria una adecuada
hidratación; en las infecciones urinarias bajas no complicadas pueden usarse
diferentes antibióticos por vía oral (cefalosporinas de primera o segunda
generación, amoxicilina-ácido clavulánico, cotrimoxazol, quinolonas) durante
cinco a siete días pero en las infecciones urinarias complicadas y pielonefritis,
especialmente si cursan con bacteriemia, es preciso utilizar antibióticos
parenterales. Como la gran mayoría de las cepas de Echerichia Coli son
actualmente resistentes a la ampicilina es necesario el uso de aminoglucósidos
o cefalosporinas de segunda o tercera generación ya que la resistencia cada
vez mayor a quinolonas puede dificultar en el futuro empleo de estos fármacos.
Los aminoglucósidos, como gentamicina o tobramicina, debido a su posible
toxicidad se reservan para la terapia de infecciones en pacientes neutropénicos
o en casos de neumonías graves, siempre en asociación con un betalactámico.
La mayor eficacia de esta combinación, frente a la monoterapia con un
betalactámico, no ha sido demostrada. 10, 14, 18, 19
Infecciones producidas por Klebsiella:
11
Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
El género Klebsiella está formado por un grupo de bacterias con dos especies
que producen enfermedades en el hombre la pneumoniae y la oxytoca las
cuales colonizan el tracto gastrointestinal del hombre y son responsables de
infecciones de las vías urinarias, respiratorias y síndrome de sepsis. La
mayoría de estas infecciones son nosocomiales y generalmente se observan
en pacientes debilitados por enfermedades crónicas. La transmisión de
paciente a paciente por medio del contacto con el personal sanitario es el
principal mecanismo de diseminación de estas epidemias.
Los factores de virulencia de Klebsiella son la cápsula, presente en todas sus
especies, que es capaz de evitar la fagocitosis y la migración de los leucocitos
al área de la infección y la endotoxina propia de las bacterias gram negativas y
se diferencia de Enterobacter y de Serratia por ser inmóviles.
La neumonía lobar es una manifestación clínica típica de la infección por
Klebsiella Pneumoniae, se observa con más frecuencia en personas con
alteraciones de los mecanismos defensivos respiratorios como alcohólicos,
diabéticos o bronquíticos crónicos, más frecuente en varones mayores de 40
años y el mecanismo patogénico es la microaspiración de contenido faríngeo
colonizado por el germen. La enfermedad es de inicio agudo y muy grave con
fiebre, escalofríos, grave afectación del estado general, tos productiva y dolor
en punta de costado. El esputo, pegajoso y difícil de expectorar, puede ser
marrón oscuro o sanguinolento. A nivel pulmonar se produce una necrosis
tisular responsable de la expectoración característica, pudiendo evolucionar a
la cavitación, a la formación de abscesos y al desarrollo de empiema y
adherencias pleurales. En ocasiones, las secreciones son tan espesas que
obstruyen los bronquios y producen atelectasias. Afecta predominantemente al
lóbulo superior derecho. En la radiografía de tórax se observa una
condensación lobar con aumento del volumen del parénquima pulmonar
afectado y abombamiento de la cisura. La mortalidad en esta afección puede
ser elevada. 20
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Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
Neumonía de LSD por Klebsiella Pneumoniae.
La Klebsiella Pneumoniae puede ocasionar hasta un 10% de las infecciones
urinarias, fundamentalmente en pacientes con obstrucción de las vías urinarias,
diabético o con antecedentes de antibioterapia previa no activa frente a este
microorganismo.
Es además el segundo agente causante de bacteriemia nosocomial dentro de
los bacilos gram negativos después de Echerichia Coli. Los focos de origen
más comunes son el tracto urinario, las vías respiratorias inferiores, el tracto
biliar,
las
infecciones
de
las
heridas
operatorias
y
los
catéteres
intravasculares.21, 22
Es un microorganismo que se aísla a menudo en infecciones de heridas
quirúrgicas,
infecciones
de
vías
biliares,
peritonitis,
infecciones
otorrinolaringológicas, meningitis relacionadas con sistemas de derivación
neuroquirúrgicas, abscesos intraabdominales, entre otras.
El tratamiento actual de las infecciones debidas a Klebsiella es problemático
ya que estas especies cada vez son más resistentes a muchos de los
antibióticos usados de forma más habitual. Aunque un gran número de cepas
continúan siendo sensibles a los aminoglucósidos, la aparición de cepas de
Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro ampliado ha hecho que
cada vez sea más corriente el desarrollo de resistencias de esta bacteria, no
sólo a las cefalosporinas de primera y segunda generación, sino incluso a
cefalosporinas de tercera generación. Un buen número de cepas son capaces
también de mostrar resistencia a quinolonas. Las combinaciones de
betalactámicos (amoxicilina, piperazilina) con inhibidores de betalactamasas
(ácido clavulánico, tazobactam) conservan en general su actividad frente a la
mayoría de las cepas de Klebsiella, al igual que los carbapenems. 10

Infecciones producidas por Enterobacter:
En el género Enterobacter se incluyen 5 especies causantes de infecciones en
humanos, denominadas Enterobacter aerogenes, Enterobacter Cloacae,
13
Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
Enterobacter Agglomerans (anteriormente denominada Erwinia Agglomerans),
Enterobacter Gergoviae y Enterobacter Sakazakii. Se encuentran de forma
primaria como colonizantes en pacientes hospitalizados, en especial si
previamente han estado tratados con antibióticos. Otros factores de riesgo para
su adquisición son los procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos y
la utilización de catéteres. Por lo tanto, se consideran patógenos oportunistas
que raramente causan infecciones primarias en el hombre.
Aunque pueden producir infecciones de diversas localizaciones de forma
aislada, son frecuentes los brotes epidémicos nosocomiales, siendo la
propagación de estos a través de las manos del personal del hospital o de la
administración de fluidos intravenosos contaminados. 14,
18, 19
Las infecciones
más comunes son las infecciones de heridas quirúrgicas, las del tracto
respiratorio, las urinarias y las bacteriemias relacionadas con los catéteres
intravenosos. Se han descrito casos esporádicos de endocarditis en pacientes
con prótesis valvulares y de meningitis secundarias a procedimientos
neuroquirúrgicos. No son excepcionales las infecciones de las quemaduras
extensas. Los pacientes diabéticos o aquellos con granulocitopenia son muy
susceptibles para presentar infecciones por este germen.
Recientemente ha surgido un incremento en la resistencia de las diferentes
cepas de Enterobacter, sobre todo a los antibióticos betalactámicos, debida a
la activación de una betalactamasa cromosómica que inactiva incluso
cefalosporinas de tercera generación, lo que obliga al uso de carbapenemes en
muchos casos de infección por estos microorganismos. Por lo tanto, en las
infecciones por estos microorganismos es imprescindible el estudio de la
sensibilidad antimicrobiana para seleccionar el fármaco más adecuado. La
asociación de un betalactámico más un aminoglucósido pudiera ser el
tratamiento de elección de las infecciones más graves. Las fluorquinolonas o el
cotrimoxazol pueden constituir alternativas terapéuticas para cepas sensibles a
estos antibióticos. 12,

23, 24
Infecciones producidas por Serratia:
Existen un gran número de especies en este género, aunque la gran mayoría
de las infecciones en el hombre están causadas por Serratia Marcescens y de
forma infrecuente se diagnostican infecciones por Serratia Liquifaciens, Serratia
Rubidaea y Serratia Odorífera.
14
Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
La Serratia, a diferencia de la mayor parte de las Enterobacterias que colonizan
el tracto gastrointestinal, es un comensal de los tractos respiratorios y urinario
de pacientes adultos hospitalizados mientras que en neonatos coloniza de
forma habitual el tracto digestivo, no es un patógeno primario por lo que se
comporta como un microorganismo oportunista que produce infecciones de
adquisición
intrahospitalaria
en
forma
de
bacteriemias,
neumonías
e
infecciones urinarias, de la herida operatoria o cutáneas. La transmisión
cruzada entre pacientes está ocasionada por el contacto de las manos del
personal sanitario. La instrumentación respiratoria, vascular o urinaria es el
principal factor de riesgo de las infecciones por Serratia.
Neumonía por Serratia.
De igual manera que con Enterobacter, se han descrito brotes epidémicos de
infecciones bacteriémicas relacionadas con el uso de soluciones intravenosas
contaminadas o la contaminación de otras soluciones, como los líquidos de
limpieza de instrumentación médica. En los usuarios de drogas por vía
parenteral se producen endocarditis y osteomielitis y se han observado casos
de artritis séptica en pacientes con antecedentes de inyecciones intraarticulares
con finalidad diagnóstica o terapéutica.
Las especies de Serratia desarrollan con facilidad resistencia frente a
numerosos antibióticos, por lo que pueden llegar a constituir un grave problema
terapéutico en algunos hospitales. En general las cefalosporinas de tercera
generación y los aminoglucósidos, especialmente la amikacina, son activos
frente a esta bacteria y la asociación de una cefalosporina de tercera o cuarta
generación más un aminoglucósido parece ser la terapéutica de elección en la
15
Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
mayoría de pacientes. Las nuevas quinolonas fluoradas tienen una buena
actividad frente a Serratia y constituyen una terapia alternativa. 25, 26

Infecciones producidas por Citrobacter
El género Citrobacter tiene tres especies, C. amalonaticus, C. diversus y C.
freundii
y producen casi de forma exclusiva infecciones hospitalarias. Las
neumonías y las infecciones del tracto urinario son las localizaciones más
frecuentes aunque en neonatos se han relacionado con meningitis y abscesos
cerebrales. Se han descrito casos de endocarditis y bacteriemia nosocomiales
en pacientes con importantes enfermedades de base o en el postoperatorio
inmediato.
La resistencia a diversos antibióticos es habitual en las especies de Citrobacter,
por lo que es usual que la elección del tratamiento se base en los estudios de
sensibilidad antimicrobiana. 27, 28
CONCLUSIONES:
El tratamiento empírico de la bacteriemia por bacilos gram negativos
dependerá: a) de la puerta de entrada, lo que a veces permite sospechar cuál
es el agente causal, b) de la flora gramnegativa que más abunda en cada
hospital, y c) del porcentaje de resistencia de las enterobacterias a los
antibióticos en cada hospital.
La verdadera prevalencia de Betalactamasas de Espectro Extendido es
desconocida y probablemente esté subestimada por las dificultades de su
detección en el laboratorio pero si queda claro que los microorganismos
productores de BLEE están distribuidos mundialmente. Se cita por ejemplo
que en Europa, después de la descripción inicial en 1983, la proliferación de
BLEE ha sido notable y su prevalencia en Holanda es alrededor del 1% de las
cepas de Echerichia Coli y Klebsiella Pneumoniae, mientras que en Italia y
Francia se observó resistencia a ceftazidima en el 40% de las cepas de
Klebsiella Pneumoniae, en Norteamérica, ascendió hasta el 25% de las
Enterobacterias y en Latinoamérica hasta
índices de 45% para Klebsiella
Pneumoniae y 8.5% para Echerichia Coli. Por tanto, su control constituye un
desafío.29
Existen diferentes antimicrobianos con actividad frente a las enterobacterias,
entre los que se encuentran los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas,
16
Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
carbapenemes o monobactámicos), las sulfamidas, las quinolonas y los
aminoglucósidos.28
Las penicilinas sintéticas de amplio espectro, ampicilina o amoxicilina, son
fármacos de poco coste y con actividad bactericida pero las tasas de
resistencia pueden superar el 30% al 50% en las enterobacterias por tanto la
asociación de estos antimicrobianos con inhibidores de las betalactamasas
(ácido clavulánico o sulbactam) permite recuperar la sensibilidad en gran parte
de las enterobacterias. La asociación de una cefalosporina de tercera
generación, como cefotaxima o ceftriaxona, y un aminoglucósido permite no
sólo ampliar el espectro antimicrobiano, sino alcanzar un efecto sinérgico y
aumentar la acción bactericida, aunque es posible que el tratamiento con un
solo antibiótico (carbapenem, amoxicilina- clavulánico, piperacilina-tazobactam)
resulte también eficaz. 30
En sentido general, las cefalosporinas, agrupadas en generaciones según su
actividad intrínseca frente a las bacterias gram negativas, son antibióticos
bactericidas frente a las Enterobacterias. Las de primera y segunda generación
son de utilidad para el tratamiento de infecciones comunitarias no complicadas
producidas por Echerichia Coli, especies de Klebsiella y Proteus Mirabilis. Las
cefalosporinas de tercera o cuarta generación son muy activas frente a la
mayoría de enterobacterias, incluidas las especies hospitalarias oportunistas
que pueden ser resistentes a otros antimicrobianos, por lo que constituyen el
tratamiento de elección de infecciones nosocomiales o de procesos de
adquisición en la comunidad con graves complicaciones. Su penetración en el
líquido cefalorraquídeo es adecuada para ser utilizadas en la terapéutica de las
meningitis. Las cefamicinas (cefoxitina, cefotetan) son estructuralmente más
estables que otras cefalosporinas a la hidrólisis por BLEE y muchas
enterobacterias permanecen susceptibles in vitro. 30, 31, 32
Actualmente, los carbapenemicos son las drogas preferidas para el tratamiento
de este tipo de infecciones, al igual que los
los monobactámicos son muy
activos frente a las enterobacterias y se utilizan en general para el tratamiento
de infecciones hospitalarias graves. Su uso está avalado por su resistencia a la
hidrólisis por las BLEE, su excelente actividad in vitro y la eficacia clínica. Sin
embargo, el aumento en su utilización, se asoció con la emergencia de
especies resistentes a los carbapenémicos, además de su elevado coste y la
17
Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.
posibilidad de desarrollar superinfecciones por organismos resistentes
condiciona que en la mayoría de los hospitales sean considerados dentro de la
categoría de antibióticos de uso restringido.
13, 16, 17
Además, los plásmidos que codifican esta resistencia portan genes de
resistencia a otros antibióticos, como cotrimoxazol, aminoglucósidos y
tetraciclinas y el fenómeno de la resistencia cruzada es muy frecuente.
Las fluoroquinolonas han sido consideradas como alternativas atractivas,
debido a que al no ser agentes ß-lactámicos no son afectadas por las BLEE,
pero desafortunadamente, se documentó un incremento en la resistencia de los
microorganismos productores de BLEE a estos antibacterianos mediante
plásmidos o mutaciones. Algo similar parece ocurrir con los aminoglucósidos,
con aparición de resistencia por medio de plásmidos. 29
Entre las medidas de prevención de los brotes han resultado eficaces: la
reducción y el uso adecuado de antibióticos en el marco hospitalario, así como
la reducción en su administración «profiláctica»,
la restricción del uso de
cefalosporinas de tercera generación, la aplicación de medidas de barrera
(aislamiento cutáneo) ante la detección de una colonización o infección, y la
educación continua del personal sanitario en materia preventiva. Conviene
insistir hasta la saciedad en la trascendencia del adecuado lavado de las
manos así como el uso de determinados desinfectantes. La descontaminación
intestinal es una medida cuestionada, ya que puede seleccionar otros
microorganismos multirresistentes. 12, 33, 34, 35,
36
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