FICHA MÉDICA AÑO 2014
Colegio Paula A. de Sarmiento
Datos Personales:
Apellido y Nombre: ..........................................................................................................
Curso y división ................................................................. ...............................................
Fecha de Nacimiento: ......................................... ..............................................................
Edad: ............................... DNI.: ....................................................................................
Domicilio:
Dirección: ......................... ................................................................................ .....................................................
Localidad: .................................................................................. ....................... ..........CP: ....................................
Teléfonos: .............................................................. Teléfonos alternativos: ………………………………………………
Datos Familiares:
Nombre del Padre: ........ ................................................ Nombre de la Madre: ...........................................
E-Mail………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cobertura Médica:
La escuela cuenta con cobertura médica de CARDIO (toda atención ajena a CARDIO queda a cargo de
los Sres. Padres.)
En caso de necesidad de traslado, enumere los lugares de preferencia: (ubicados dentro del distrito)
a)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obra Social / Seguro de salud / Medicina Prepaga: ..................................................................................
Socio Nº: ........................... .......................................... ..........................................................................................
Teléfono:........................... .......................................... Dirección: ......................................................................
Enfermedades que Padece o Padeció (marcar con una X)
Sarampión
Varicela
Paperas
Rubéola
Escarlatina
Bronquitis
Asma
Sinusitis
Tos convulsa
Otitis
Escoliosis
Hernias
Reumatismo
Celíaco
Diabetes
Meningitis
Epilepsia
Hepatitis
Cardiopatía
Problemas Neurológicos
Otras………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes de Interés
Operaciones……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
Traumatismos / Fracturas……………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Es alérgico?......... ¿A qué?.......................................................
¿Cómo lo evita?........................................................................
¿Tiene problemas de coagulación?.................. ¿Toma alguna medicación?............................................
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?.......................................................................
Otras ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Grupo Sanguíneo: Factor: ................... RH: ..................................
Vacunas ¿todas?:............................. ¿Cuáles faltan?.................................................................................................
Medidas antropométricas: Peso:………………………………….………Talla: …………………………………………………………
En caso de no poder cumplimentar con TODAS las actividades escolares propuestas (sin excepción) por
problemas de salud, deberá acercarse al colegio para tramitar la excepción de la materia
Firma del Padre /Madre /Tutor
Aclaración………………………………….
CERTIFICADO DE APTO FISICO: (Los tres niveles)
Certifico haber examinado a……………………………………………………………………………………………
Quien se encuentra en condiciones físicas para realizar resistencia aeróbica, actividades gimnásticas y deportivas
acordes a su edad. Para ser presentado ante las autoridades del Colegio Paula A. de Sarmiento
Buenos Aires,…….de………………… de 20……
……………………………………………………………….
Firma del Médico
. Sello Médico
Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la
realidad. Así mismo me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar algunos de ellos. Sin APTO FÍSICO
no podrá realizar actividad física por lo tanto no podrá ser evaluado.
CERTIFICADO DE BUCO-DENTAL: (Los tres niveles)
Dejo constancia que ………………………………………………………………………………………………… de ……………….. años de edad,
domiciliado en ……………………………………………………………………………………………………..de…………………………………………………..
Presenta estado bucal:
BUENO
REGULAR
MALO
OBSERVACIONES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Firma del Médico
. Sello Médico
CERTIFICADO DE AGUDEZA VISUAL: (Solo nivel Secundario)
Dejo constancia que ………………………………………………………………………………………………… de ……………….. años de edad,
domiciliado en ……………………………………………………………………………………………………..de…………………………………………………..
Presenta estado visual:
BUENO
………………………………………………………………
SIN CORRECCIÓN
OD: …………………………………………………./10
OI:……………………………………………………/10
CON CORRECCIÓN
OD: …………………………………………………./10
OI:……………………………………………………/10
OBSERVACIONES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Firma del Médico
. Sello Médico
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