STAGNARO DILEMA DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

STAGNARO DILEMA DE LA INFORMACIÓN MÉDICA. ANALISIS DE UN CASO:
Autora: Dra. Stagnaro Plaghos, Alba María.*
Resumen: Objetivo: Revisar la jerarquización de los principios bioéticos
cuando hay conflictos de interés entre uno u otro principio. Nuestra
hipótesis es que algunas veces el médico debe mentir u omitir para no dañar
a una persona.
Métodos: Es presentado el caso de una paciente de 87 años con una patología
posiblemente tumoral a la que no se le informa la verdad.
Resultado. Se privilegió bajo los aspectos éticos el principio de no
maleficencia y beneficencia sobre el de autonomía.
Summary: Objective: To review the hierarchy of bioethical principles when
there are conflicts of interest between one or another principle. Our
hypothesis is that some times the doctor should lie or to omit for damage
not a person. Methods: he is presented the case of a patient of 87 years
with a pathology possibly tumoral to which himself him he is not reported
the truth.
Results: It was privileged under the ethical aspects the principle of not
malice and beneficence on that of autonomy.
Introducción: Historia Clínica: Asistió a mi consultorio,
traída por una colega, una paciente de 87 años con lucidez y sin deterioro
del sensorio, comprendía totalmente todo lo que le hubiera planteado, nunca
había sido operada, ni tenía mayores problemas, vivía sola y tenía tres
hijos, dos mujeres y un varón, refería haber tenido una pérdida por
genitales externos, la colega me dijo que hacia ocho meses le había hecho
una ecografía ginecológica porque había presentado una pérdida semejante y
tenía una tumoración intrauterina con signos de necrosis de 4 cm,
actualmente repitió la ecografía y continuaba la tumoración con el mismo
tamaño. Se le había realizado una histeroscopia ( visualización del
endometrio) y había sido negativo para carcinoma, uno podía sospechar que
estaba en el miometrio y que por eso no se visualizaba por histeroscopía.
Discusión: El planteo era: ¿tiene un mioma con signos de
necrosis?, o segunda opción: ¿es un sarcoma uterino.(cáncer uterino)?. Para
saberlo se debía operar.
El hijo varón consultando a otro colega que le dijo que se
operara, quería que la operara, las hijas mujeres, querían saber mi opinión
ya que eran pacientes mías y confiaban en lo que yo decidiera pero si fuera
posible, mejor no operarla, los tres deseaban que no se le informara para
no preocuparla. Estando ante este dilema podía:
1- Informarle que la iba a operar de algo benigno que se podía convertir en
algo malo y que ella decida si quería operarse.
2- Informarle diciéndole que puede ser algo malo, y que decida si se opera o
no.
3- No operarla por correr riesgos (tiempo de anestesia, riesgos de
trombosis, hemorragia, etc.) sin decirle que tenia esa tumoración, para no
preocuparla porque vivía sola.
4- Como era riesgoso, no operarla y decirle, que tenia una tumoración que
podía ser benigna o maligna. Y así, le quedaría la preocupación de que
podía tener algo malo.
Voy a contar lo que hice: ( quiero aclarar que soy cirujana ginecológica).
Reuní a mis colegas: oncólogo, clínico, cardiólogo y presenté el caso. La
conclusión era que si la tumoración en ocho meses no había modificado de
tamaño, aunque hubiera sido mala, no se comportaba tan agresiva como un
sarcoma, y dado la edad de la paciente con una anestesia de por lo menos una
hora, las posibles complicaciones de una cirugía de ese tipo y a esa edad,
el trauma postoperatorio, etc. podían ser mayores que la ventaja de
operarla. Se decidió no operarla y explicar a los familiares que estaría en
control ante cambios de la tumoración. Todo esto sin explicarle a la
paciente su patología ya que sus hijos no querían que le informara porque
ella vivía sola y podría deprimirse.
El planteo ético es:
1. ¿Debía haber dejado elegir a la paciente, si quería operarse o no?
Planteándole el problema, diciéndole que podía tener un cáncer y que ella
decidiera, si quería correr riesgos, debido a su edad.
2. ¿Fui demasiado paternalista al no plantearle a ella que decidiera sobre
su cuerpo?.
3. ¿Es ético no plantear la enfermedad, por considerarla muy anciana, aunque
con su lucidez era posible que lo entendiera?
4. ¿Es ético que los familiares decidan por ella, sin consultarla, aunque
estaba lúcida.?
5. ¿Es más fácil escudarnos en la autonomía y dejar la decisión al paciente?
6. ¿Debe siempre explicarse la patología que tiene una persona?.
Estos son todos los planteos que me hice frente a este caso y
quisiera que alguien me justificara ese paternalismo que lucho por no tener
y que sigo pensando que muchas veces hace más feliz a los que me rodean.
¿ Debe el médico mentir a un paciente para aliviar su miedo y ansiedad?
Pareciera muy simple pero en realidad es difícil. El dilema de decir la
verdad o mentir domina toda comunicación humana, el dilema surge en las
familias, en la política, en los negocios, en el trabajo, y por cierto en la
relación médico- paciente. En cada contexto está configurada de una manera
diferente.
Los pacientes a los que se le miente pueden sufrir consecuencias negativas.
No solo la autonomía del paciente queda afectada, sino que los pacientes a
quienes no se les dice la verdad pierden la confianza, importante y
necesaria para una relación médico paciente. Un nivel de deshonestidad puede
ser justificable para evitar un daño más serio. ¿Pero cuanto? Si hay razones
para no decir la verdad ¿cuáles son? ¿Cuándo se puede justificar el no decir
toda la verdad? ¿ Bajo qué circunstancias? ¿ Qué excepciones existen a la
regla de no decir la verdad? ¿Qué clase de razonamiento apoya las
respuestas a estas preguntas?.
El determinar cuándo es apropiado el dar menos de una revelación completa es
una cosa, pero el tratar de justificar una mentira obvia es otra cosa
completamente diferente. Como nosotros requerimos la franqueza total por
parte de nuestros pacientes, ponemos en peligro toda nuestra autoridad si
ellos nos sorprenden alejándonos de la verdad".
Mentir en un contexto clínico está normalmente mal, por muchas razones. Algo
menos que una revelación completa en el mismo contexto puede ser moralmente
justificable. Si un paciente está deprimido y dispuesto a suicidarse debe
entonces haber precaución en la revelación completa.
El médico puede hacer daño al revelar la verdad cruda y fríamente como al
ocultar la verdad fría y cruelmente.La obligación del médico es ser veraz y
honesto.Los autonomistas defienden a raja tablas que debe informarse de toda
la verdad y que el paciente decida.
El divulgar la verdad en un contexto clínico es una obligación ética, pero
el determinar qué es lo que constituye la verdad es un juicio clínico. La
autonomía es el principio central para la bioética pero no puede ser el
único principio que se respete en la relación medico- paciente. El decir la
verdad debe estar relacionado con los principios de beneficencia, no
maleficencia, justicia, etc.
A veces hay pacientes que non quieren saber la verdad, esto no viola la
autonomía, pero violaría la beneficencia, la maleficencia y justicia si por
ej. No le revelamos que tiene H.I.V. podría ser no beneficioso para otros,
acá entonces no puede ser respetada la decisión del paciente de no querer
saber porque viola el derecho de beneficencia, no maleficencia y justicia.
El mentir nunca puede ser un acto bueno. Kant ( siglo XVIII) argumentó por
la verdad y el estricto rechazo de toda mentira. La verdad es un deber. Una
mentira es siempre mala para Kant porque daña el discurso humano y la
dignidad de toda persona. El otro tiene el derecho de saber la verdad. Para
Kant el decir la verdad es una condición sine qua non para la integridad
humana individual. Antes mentir benevolentemente a los pacientes no era un
mal en serio. En la historia de la Medicina, el valor de no hacer daño era
tan fuerte que mentir para evitar daño se consideraba aceptable, una forma
torcida de virtud médica. La obligación moral principal del médico era
ayudar y no causar daño al paciente. Hoy en día ha cambiado, si bien la
beneficencia, la no maleficiencia continúan como directivas éticas médicas
básicas, pero la verdad ahora es también una obligación médica importante.
Finalmente, las mentiras en la relación médico- paciente causan daño a los
pacientes, a la profesión médica y a toda la sociedad, que depende de un
sistema de salud en el cual los pacientes puedan confiar en la autoridad de
un médico. Antiguas culturas tenían suposiciones morales de que se podía
mentir, tratar a otros como un niño. "Paternalismo" era una virtud. En la
cultura griega el buen médico trataba al paciente como un hijo/a, él hacia
lo mejor para "el niño sin pedir consentimiento" en nuestra cultura es una
mala palabra, una desvalorización, algo que debe evitarse. Se ha convertido
en un problema central en la ética biomédica si el respeto a la autonomía de
los pacientes deba tener prioridad o no sobre la beneficencia profesional.
Para los defensores de los derechos derivados de la autonomía de los
pacientes, las obligaciones del médico hacia el paciente de revelar la
información, de búsqueda del consentimiento, de confidencialidad y de
respeto a la intimidad, se establecen primariamente por el principio de
respeto a la autonomía. En contraste otros autores dicen que la beneficencia
es obligatoria profesional. La obligación primaria del médico es actuar en
beneficio del paciente, no promover tomas de decisiones autónomas. Sin
embargo los derechos derivados de la autonomía se han hecho tan influyentes
que hoy día es difícil encontrar afirmaciones claras de los modelos
tradicionales de beneficencia médica. Así la beneficencia es la meta
primaria y la razón fundamental de la medicina y la atención sanitaria
mientras que el respeto a la autonomía, la no maleficencia y la justicia
fijan límites morales a las acciones profesionales tras la búsqueda de esa
meta. Los actos paternalistas típicamente implican, por un lado, fuerza o
coerción y por otro engaño, mentira, manipulación de la información o no
revelación de la misma. Así paternalismo es intervenir en las preferencias,
deseos o acciones de otra persona, de manera intencionada, con el propósito
ya sea de evitar un daño o de beneficiar a esa persona. Debemos en lo
posible no hacer daño: Puedes causar daño diciendo la verdad, pero puedes
causar daño mintiendo, Mill, a pesar de su estricta oposición al
paternalismo, considera que en algunas ocasiones están justificadas las
intervenciones beneficentes transitorias. Así las decisiones autónomas como
las no autónomas son a veces restringidas justificadas sobre la base de la
beneficencia. Los antipaternalistas creen que ser paternalista no puede ser
justificado porque viola derechos individuales y restringe el libre
albedrío. El paternalismo solo seria justificado si se cumple:
1) Un paciente está expuesto al riesgo de un daño significativo y
prevenible.
2) La acción paternalista probablemente prevendrá ese daño.
3) Los beneficios de la acción paternalista sobrepasan los riesgos para él.
4) Se adoptará la alternativa que asegure los beneficios y reduzca los
riesgos.
La honestidad es importante para los pacientes y lo mismo sucede con la
confianza. Los pacientes tienen la necesidad de confiar en el médico
porque están enfermos, vulnerables y preocupados por cuestiones apremiantes,
Necesitan la honestidad porque ella es esencial en cualquier relación
humana.
La pérdida de la honestidad en la práctica de la medicina significa el fin
de la medicina como profesión y el fin de una ética médica basada en la
relación médico- paciente.
El decir la verdad en toda relación médico- paciente debe hacerse con
delicadeza y considerando la personalidad y la historia clínica del
paciente, en caso de duda es mejor decir siempre la verdad.
La ética médica moderna y evidente en el Código de los derechos del paciente
(1972) es característico la autonomía del paciente y la veracidad del
médico. Tradicionalmente el médico no divulgaba la verdad porque podía
causar daño al paciente, ahora son verazmente informados y luego invitados a
participar en el proceso de toma de decisiones. Si se miente se desacredita
toda profesión. Toda decisión en un acto médico debe ser siempre realizada
desde lo más profesional, humano, moral y ético posible. Cumpliendo siempre
con la máxima justificación ética.
* Médico Especialista consultor en Obstetricia y Ginecología. Jefe de
Clínica en la Cátedra de Obstetricia y Perinatología de la Facultad de
Medicina de la U.N.L.P. Jefe de Servicio de Tocoginecología del H. Z.G.A.
Horacio Cestino de Ensenada. Presidenta de la Comisión de Bioética del
Colegio de Médicos Distrito I.
BIBLIOGRAFIA:
"Bioética y Derechos humanos" de Pedro Federico Hooft.
"Principios de ética Biomédica" Tom. l. Beauchamp, James f. Childress.
"La honestidad en la Medicina: deben los médicos decirles la verdad a los
pacientes? j Drane.
"Los derechos de los pacientes en el complejo sistema asistencial",
Albanesse, Susana y Luppi. en revista la ley bs. as. 1994.
"Historia de la ética médica",Bayer, Ronald. La Plata, quirón 1988.
"La relación médico-paciente. el consentimiento informado" Highton, Elena i
y Wiierzba, Sandra m. ed. ad-hoc, bs. as. 1991.
Alba María Stagnaro Plaghos
Médico.
Especialista Consultor en Obstetricia y Ginecología.
Tel/fax 0221-4250529.
e-mail: [email protected]
No tengo reparos en que circule por la web en la página: www.aabioetica.org