FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA

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FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA
La información que Usted suministre a continuación tendrá carácter de reservada y
confidencial; sólo será usada por la Reserva Natural Palmari para los fines de la excursión de colegio
/ campamento de vacaciones; por favor tómese su tiempo para responder todo el cuestionario; en
caso de NO estar seguro de una respuesta, déjele abierta, es decir, no señale ni SI ni NO
I.INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIANTE / CAMPER
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Dirección:
Ciudad:
Pais:
Teléfono Casa:
Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Grupo Sanguíneo:
RH:
Altura:
Peso:
Colegio:
Curso:
II. INFORMACION GENERAL DE LOS PADRES
Padre:
Madre:
Nombre:
Nombre:
Teléfono Celular:
Teléfono Celular:
Teléfono Oficina:
Teléfono Oficina:
Dirección correo electrónico
Dirección correo electrónico
C. C.
C. C.
III. INFORMACIÓN MÉDICA
Medico Familiar:
Teléfono:
Persona a quien se debe informar cualquier accidente, en caso de NO encontrar a ninguno de los padres.
Nombre:
Parentesco:
Teléfono Casa:
Teléfono Oficina:
Teléfono Celular:
IV. HISTORIA MÉDICA
1.Nombre cualquier enfermedad o condición física especial por la que esté recibiendo tratamiento en este
momento y liste los medicamentos que está consumiendo:
2. Ha sufrido de alguna de las siguientes condiciones físicas?
Hernia:
Afecta su condición física:
Fractura:
Afecta su condición física:
Dislocación:
Afecta su condición física:
Torcedura:
Afecta su condición física:
En caso de ser afirmativa alguna respuesta provea la información adicional que pudiese ser importante:
3. Ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a) Mareos, pérdida de la conciencia, dolores de cabeza recurrentes.
SI
NO
b) Síntomas en ojos, oídos, nariz, garganta, amígdalas o sinusitis
SI
NO
c) Problemas de vista, oído o habla.
SI
NO
d)Tos crónica, bronquitis o asma, contacto cercano con enfermos de tuberculosis
SI
NO
e) Escalofríos, dolor de cabeza y cuerpo, fiebre recurrentes
SI
NO
f) Dolor en el pecho, respiración corta, palpitaciones, hinchazón de tobillos,
SI
NO
g) Reacciones alérgicas a picaduras de abejas, avispas, hormigas, arañas u otros
SI
NO
h) Síntomas relacionados con el aparato gastrointestinal (diarrea, dolor abdominal
SI
NO
i) Dolores menstruales recurrentes
SI
NO
j) Incontinencia, azúcar o sangre en la orina, cálculo en el riñón, alta frecuencia en el
SI
NO
k) Nudos musculares, de rodilla, de espalda, bursitis, artritis, ciática
SI
NO
l) Crecimiento de un tumor benigno o maligno
SI
NO
m) Historia de diabetes, des-balance de la tiroides, hípoglicemia
SI
NO
n) Episodios de depresión, ansiedad, histeria, agresividad, nervios
SI
NO
o) Restricciones especiales de dieta (p. e.: diabética, vegetariana, judia-cosher, etc.)
SI
NO
murmuración del corazón, mal de corazón, presión sanguínea alta o baja
recurrente, tragar sangre, úlcera en el estómago o el duodeno)
orinado, mojar la cama, u otras dificultades urinarias
V. ALERGIAS
Medicamentos
SI
NO
Cuál:
Penicilina
SI
NO
Cuál:
Anestesia
SI
NO
Cuál:
Animales
SI
NO
Cuál:
Alimentos
SI
NO
Cuál:
Sueros
SI
NO
Cuál:
anti-ofídicos
Otra
Cuál:
Explique la naturaleza de la reacción:
VI. VACUNAS
Hepatitis A
SI
NO
Hepatitis B
SI
NO
Fiebre Amarilla
SI
NO
SI
NO
Tétano
Otra
OBLIGATORIO con certificado Internacional
Cuál?
En el Brasil la atención médica es gratuita - también para extranjeros - por lo cual la Reserva Natural Palmari NO
incluye una cobertura de seguro médico de viaje; previo ingreso a y posterior salida del territorio brasilero
aplicará el seguro médico o la EPS de cada estudiante o camper, por lo cual se recomienda que cada huésped
porte la respectiva credencial; sin embargo, es responsabilidad de cada huésped estar cubierto/a por su propia
póliza, seguro médico o de hospitalización
Está cubierto(a) por un seguro contra accidentes
SI
NO
Está cubierto por una póliza médica o de hospitalización privada o EPS
SI
NO
Escriba el nombre de la compañía que expide la póliza:
En caso de emergencia autorizo para que mi hijo(a) sea remitido(a) a las institución prestadora de servicios salud
más cercana: SI _____ NO _____
Si su respuesta es NO por favor sugiera la institución de su preferencia ___________________________________
Declaramos que:
a) He consignado toda la información real y cierta sobre el estado de salud física y mental de mi hijo(a), sin
omitir ningún dato relacionado con estos aspectos.
b) Conozco todas las actividades que se van a desarrollar dentro del campo de verano y acepto la
participación de mi hijo(a) en ellas.
c) Exoneramos a la Reserva Natural Palmari y el Colegio San Jorge de Inglaterra de toda responsabilidad
en caso de accidentes y enfermedades diagnosticadas durante o después del viaje.
Firma(s):
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